牛衛(wèi)青，黃犇，王麗娜，寧厚梅，包韋艷，姚宏偉，田軼凡，曹新妹

（1. 上海市閔行區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 201112； 2. 上海市第八人民醫(yī)院，上海 200235；3. 上海健康醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 201318； 4. 上海市精神衛(wèi)生中心，上海 200030）

精神分裂癥（schizophrenia）是一種高致殘率的慢性遷延性精神疾病，表現(xiàn)為精神活動不協(xié)調(diào)、與現(xiàn)實(shí)脫離、社會功能損害（如少言懶動、自卑孤獨(dú)、情感抑制及人際交往能力下降）[1-2]等?？咕癫∷幬锸悄壳爸委熅穹至寻Y的主要方法，能有效控制患者急性期的臨床癥狀。但長期用藥會導(dǎo)致患者出現(xiàn)震顫、抖動、肌肉僵硬及運(yùn)動不協(xié)調(diào)等錐體外系不良反應(yīng)[3-4]，且錐體外系不良反應(yīng)、疾病本身、醫(yī)院環(huán)境等一系列因素會降低患者安全感及自我接納感水平，最終影響患者身心康復(fù)[5]。舞動治療是一種引入舞蹈和運(yùn)動的心理療法，經(jīng)由治療師與患者共創(chuàng)“潛在空間”，以動作隱喻聯(lián)結(jié)運(yùn)動、感知、聯(lián)想及言語行為間的復(fù)雜互動，促進(jìn)情感、認(rèn)知、生理、社會因素的融合[6]。研究表明，舞動治療對精神分裂癥住院患者人際間交流、軀體動作靈活性及情緒愉悅感有促進(jìn)作用[7]。但現(xiàn)有針對慢性精神分裂患者舞動治療的研究存在干預(yù)時間較短、評價維度較單一等問題。因此，本研究旨在探討舞動治療對住院精神分裂癥患者生理維度（錐體外系不良反應(yīng)）和心理維度（人際間安全感及自我接納狀態(tài)）的改善效果，為提高精神分裂癥住院患者身心健康水平提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采取方便抽樣法，選取2019年3月至2020年3月在上海市閔行區(qū)精神衛(wèi)生中心精神分裂癥住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類（第十版）》（International Classification of Diseases tenth edition，ICD-10）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②病程1年以上；③年齡18～65歲，文化程度小學(xué)以上；④陽性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）得分＜60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重自殺企圖或嚴(yán)重沖動行為者；②存在嚴(yán)重智力障礙及嚴(yán)重軀體疾病者；③進(jìn)行過無抽搐電休克（modified electroconvulsive therapy，MECT）治療者。本研究獲得上海市閔行區(qū)精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（MJ2019001）?；颊咦栽讣尤耄炇鹬橥鈺?。根據(jù)樣本量計(jì)算公式[21]n1=n2=，按10%樣本脫落率，得到每組樣本量為34例。本研究最終納入研究對象80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（40例）和對照組（40例）。本研究共干預(yù)24周，干預(yù)12～24周兩組各有1例患者出院，即兩組80例患者12周干預(yù)參與率為100%，78例患者24周干預(yù)參與率為100%。干預(yù)前兩組患者的年齡、性別、教育程度、病程、精神病癥狀嚴(yán)重程度及PANSS得分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組均根據(jù)臨床實(shí)際接受藥物治療（患者所用抗精神病藥物為阿立哌唑、奧氮平、帕利哌酮等，在研究期間用藥均未作調(diào)整）、物理治療（如外激光、腦循環(huán)治療等）和健康宣教（如了解自身疾病、如何提高生活技能等）。觀察組在此基礎(chǔ)上增加舞動治療。由1名經(jīng)美國舞蹈治療協(xié)會注冊的舞動治療師和1名具有中級心理治療師資質(zhì)且接受過舞動治療培訓(xùn)的護(hù)士共同設(shè)計(jì)，分4個階段[7]。每階段課次不等，每次課包括熱身活動、主題活動、收獲與分享及保密宣誓環(huán)節(jié)（即保證不在活動以外討論本次活動內(nèi)容等構(gòu)成，避免影響對照組患者）?；顒釉诳祻?fù)治療室內(nèi)進(jìn)行。每次活動結(jié)束后舞動治療師書寫活動內(nèi)容與觀察評估報(bào)告，總結(jié)患者在活動中出現(xiàn)的特殊情況并和研究團(tuán)隊(duì)成員共同分析、討論，在下次活動中給予調(diào)整或強(qiáng)化干預(yù)方案，并接受本研究負(fù)責(zé)人和護(hù)士長督導(dǎo)以保證課題順利實(shí)施。干預(yù)時間90 min/次、1次/周，共24周。

1.2.1.1 第1階段：團(tuán)體構(gòu)建（第1～4次課） 使患者了解團(tuán)體活動形式、要求及規(guī)則，打破情緒本位（治療師引導(dǎo)患者用動作創(chuàng)意表達(dá)，疏泄不良情緒，把注意的焦點(diǎn)通過動作的表達(dá)放到有建設(shè)性意義的活動中，注意專注在精神癥狀的情緒能量減少，對癥狀的感覺會降低）并與治療師及組員建立關(guān)系。活動內(nèi)容：①舞動心理教育（告知患者舞動不是跳舞，而是用軀體動作即刻創(chuàng)意表達(dá)情緒、行為、愿望等，無標(biāo)準(zhǔn)、模式化動作；消除患者顧慮，不用擔(dān)心不會跳舞或跳舞難看等；活動中不評判、不指責(zé)等）；②語言化團(tuán)體設(shè)置、安全與規(guī)則（根據(jù)精神分裂癥患者病情特點(diǎn)，治療師不僅用動作示范患者在活動中注意個人軀體動作的平衡和安全性，還要在活動中反復(fù)進(jìn)行口頭宣教，告知患者在互動中不用力過猛、不推搡等）；③熱身活動、呼吸訓(xùn)練、感知軀體；④主題活動為互動圍圈、創(chuàng)編姓名舞、創(chuàng)意打招呼動作、節(jié)奏性動作、結(jié)束之舞；⑤無記名寫感受，抓鬮分享。

1.2.1.2 第2階段：體驗(yàn)創(chuàng)造（第5～10次課） 感知身體自我狀態(tài)，釋放壓抑情緒、整合身心力量，激發(fā)創(chuàng)造力，發(fā)展信任與現(xiàn)實(shí)聯(lián)結(jié)能力?；顒觾?nèi)容：①熱身活動（問候之舞）；②主題活動為動作鏡像、感知、識別、強(qiáng)化身體力量、情緒、重心、邊界、空間、大小、方位、彈性等；發(fā)聲意像、節(jié)奏動作意像等；結(jié)束之舞；③分享環(huán)節(jié)。

1.2.1.3 第3階段：互動發(fā)展（第11～20次課） 體驗(yàn)本真動作（一種富于表現(xiàn)的即興動作的實(shí)踐）；開發(fā)動覺意識、體驗(yàn)合作、創(chuàng)造的快樂，改善退縮行為；通過傳導(dǎo)體探索沖突與解決問題的能力?；顒觾?nèi)容：①熱身活動（如身體雕塑，即指導(dǎo)患者雙手掌搓熱從頭頂開始觸摸身體皮膚，想象為身體渡色并命名、分享感受等）；②主題活動為群體共創(chuàng)動作隱喻（治療師根據(jù)患者表達(dá)的情緒、行為、愿望、沖突等動作表現(xiàn)，選一共性主題引導(dǎo)患者用動作表達(dá)、創(chuàng)造、整合這一主題情景），如兒時游戲、動物樂園、狩獵、種植、豐收、慶賀節(jié)日、情景?。ńd、出院、疫情）等；繩與關(guān)系（用一條圓形彈力帶，每例患者均在腰間纏繞一圈，通過擴(kuò)大與收縮圍圈體驗(yàn)身體緊張與松弛感以及團(tuán)體力量與關(guān)系）；③分享環(huán)節(jié)。

1.2.1.4 第4階段：重筑分離（第21～24次課） 創(chuàng)意動作表達(dá)，內(nèi)化積極意象，促進(jìn)康復(fù)?；顒觾?nèi)容：①熱身活動（問候之舞）；②主題活動為愛與祝福的創(chuàng)意動作表達(dá)、開拓花園（引導(dǎo)患者想象，用動作創(chuàng)造性表達(dá)圈地、整土、撒肥、種植各種花卉，以及采花、贈送、祝福等環(huán)節(jié)）、金木水火土游戲（治療師引用中國傳統(tǒng)文化，引導(dǎo)患者圍圈用動作表達(dá)五行，及用動作游戲互動形式引發(fā)五行間聯(lián)系的情景）、動作體驗(yàn)分離與聚合、結(jié)束之舞；③分享感受，道別。

1.2.2 評價指標(biāo) 由4名精神科主治醫(yī)師在院內(nèi)調(diào)查患者的一般人口學(xué)資料，并在干預(yù)前、干預(yù)12周、干預(yù)24周采用面對面問答形式進(jìn)行量表評定，調(diào)查問卷均雙人錄入核對，量表評定者不參與舞動治療。

1.2.2.1 錐體外系不良反應(yīng) 采用由Simpson等[9]編制的錐體外系不良反應(yīng)量表（Rating Scale for Extrapyramidal Side Effects，RSESE）評定精神病藥物治療時出現(xiàn)的椎體外系不良反應(yīng)，即典型抗精神病藥物最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率約為50%～70%，患者表現(xiàn)為不受控制地?cái)D眉弄眼、震顫、軀體搖擺等，同時伴有焦慮、煩躁、易激惹等不良情緒[10]。RSESE共有10個條目，每個條目均采用Likert 5級評分法，從“無或正常”至“極重度”依次評0～4分。量表總分0～40分，得分越低，說明錐體外系不良反應(yīng)越輕，反之則越高。本研究該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.925。

1.2.2.2 人際安全感和確定控制感 采用由叢中等[11]編制的安全感問卷（Security Questionnaire，SQ）評定個體在人際交往過程中的安全體驗(yàn)及對生活的預(yù)測和確定感、控制感。SQ分為人際安全感和確定控制感2個分量表，共16個條目。每個條目均采用Likert 5級評分法，從“非常符合”至“非常不符合”依次評1～5分。量表總分16～80分，分?jǐn)?shù)越高，說明人際安全感和確定控制感越好。本研究該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.906。

1.2.2.3 自我接納感 采用由叢中等[12]編制的自我接納問卷（Self-acceptance Questionnaire，SAQ）評定受試者近3個月的自我接納程度。SAQ包括自我接納和自我評價2個維度，共16個條目。每個條目均采用Likert 4級評分法，從“非常相反”至“非常相同”依次評1～4分。量表總分16～64分，分?jǐn)?shù)越高，說明被接納程度越高。本研究該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.900。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0和SAS 9.4軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。隨訪數(shù)據(jù)采用線性混合效應(yīng)模型進(jìn)行分析，納入性別、年齡，診斷類型、病程等協(xié)變量進(jìn)行調(diào)整以排除混雜因素的影響，考慮復(fù)合對稱協(xié)方差，評價時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及組間×?xí)r間交互效應(yīng)，以分析兩組患者各評價指標(biāo)在不同時間點(diǎn)的改善效果。以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者錐體外系不良反應(yīng)得分比較 干預(yù)前，兩組患者RESES得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者RESES得分差異變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間與時間存在交互作用（P＜0.05）；但兩組患者RESES得分隨時間變化不明顯（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者椎體外系不良反應(yīng)、人際安全感與確定控制感、自我接納與自我評價得分比較（分，）

表2 兩組患者椎體外系不良反應(yīng)、人際安全感與確定控制感、自我接納與自我評價得分比較（分，）

注：①P＜0.05

項(xiàng)目椎體外系不良反應(yīng)觀察組對照組人際安全感觀察組對照組確定控制感觀察組對照組自我接納觀察組對照組自我評價觀察組對照組干預(yù)前（n=40）干預(yù)12周（n=40）干預(yù)24周（n=39）F組間F時間F組間×?xí)r間-5.749①-3.095-4.619①17.18±4.30 18.23±6.17 15.60±2.75 18.73±6.02 14.10±2.37 19.77±5.91 5.775①4.721①7.728①27.57±7.24 29.00±8.20 30.78±5.80 26.43±7.51 32.23±4.79 25.95±7.66 6.532①5.143①8.308①27.60±7.57 29.68±7.96 30.48±6.39 27.20±7.74 32.64±5.07 26.44±7.46 7.943①3.294①3.681①21.80±5.01 22.02±5.15 22.98±4.52 21.55±5.46 25.03±3.43 21.59±4.29 4.419①3.332①4.414①22.15±4.45 22.27±4.19 23.33±2.95 21.65±2.86 25.46±2.61 21.18±2.83

2.2 兩組患者人際安全感與確定控制感得分比較干預(yù)前，兩組患者人際安全感與確定控制感得分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者人際安全感與確定控制感得分均隨時間變化顯著（P＜0.05）；且兩組患者人際安全感與確定控制感得分差異變化均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間與時間均存在交互作用（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者自我接納和自我評價得分比較 干預(yù)前，兩組患者自我接納和自我評價得分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者自我接納和自我評價得分均隨時間變化顯著（P＜0.05）；且兩組患者自我接納和自我評價得分差異變化均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間與時間均存在交互作用（P＜0.05）。見表2。

3 討論

3.1 舞動治療能幫助精神分裂癥患者減輕錐體外系不良反應(yīng) 表2顯示，干預(yù)后，兩組患者RESES得分隨時間變化不明顯（P＞0.05），但觀察組患者RESES得分隨時間呈下降趨勢，且兩組患者RESES得分差異變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間與時間存在交互作用（P＜0.05）。說明舞動治療能幫助精神分裂癥患者減輕錐體外系不良反應(yīng)，但需要一定時間才能有顯著效果。且在一定時間內(nèi)，舞動治療實(shí)施時間越長可能對改善錐體外系不良反應(yīng)越具有積極的作用，與近年針對帕金森病、癡呆和抑郁癥患者等的舞蹈治療研究結(jié)果一致[13-15]。隨著干預(yù)時間的增加，舞動治療中互動發(fā)展、重筑分離活動可能對精神分裂癥患者椎體外系不良反應(yīng)有較好的改善效果。本研究干預(yù)方案主要以患者身體為導(dǎo)向，賦予患者自主權(quán)，通過自發(fā)創(chuàng)意性及相互鏡映等軀體動作表達(dá)，如創(chuàng)意發(fā)聲、節(jié)律運(yùn)動，激發(fā)患者與自然的聯(lián)結(jié)；不斷疊加遞進(jìn)的身體力量、重心等動作感知，幫助患者彌補(bǔ)了因住院與外界隔離，活動空間減少而對感覺運(yùn)動系統(tǒng)的關(guān)注不足[16-17]。在創(chuàng)造性動作中，患者時常不自覺地拉手圍成圈，擺動雙臂，雙腳重復(fù)前進(jìn)后退，如潮起潮落，而軀體“擺動”也能夠解決內(nèi)隱的創(chuàng)傷記憶，疏泄情緒的緊張、不安等[18]。舞動治療能夠自下而上激活相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)的感覺運(yùn)動聯(lián)結(jié)，提升精神分裂患者多種感覺運(yùn)動通道的信息加工[19]，進(jìn)而幫助其改善感覺運(yùn)動、減輕錐體外系不良反應(yīng)。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員可采用舞動治療治療來幫助精神分裂癥患者減輕錐體外系不良反應(yīng)、縮短疾病恢復(fù)周期，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

3.2 舞動治療能幫助精神分裂癥患者增加人際間聯(lián)結(jié)和自我確定感 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者人際安全感與確定控制感得分均隨時間變化顯著（P＜0.05），其中觀察組患者人際安全感與確定控制感得分隨時間變化不斷提高，說明舞動治療能幫助精神分裂癥患者增加人際間聯(lián)結(jié)和自我確定感。本研究舞動治療方案在固定的地點(diǎn)進(jìn)行，給患者穩(wěn)定空間，給予患者信任、安全感；每次活動開始，患者在熟悉的音樂節(jié)律中開始熱身運(yùn)動，表達(dá)同伴間的問候，輕松愉悅的氛圍促進(jìn)其融入群體，體驗(yàn)尊重與接納；發(fā)展信任與人際聯(lián)結(jié)能力可能因舞動治療師的動作共情和患者間的動作鏡映，彼此看到、傾聽、關(guān)注，豐富了患者的內(nèi)在感受；活動結(jié)束，患者用動作語言表達(dá)感恩與祝福及結(jié)束前積極分享情感，這些儀式化的身心互動不僅能幫助患者起到移情效果，更能幫助其釋放壓抑情緒、促進(jìn)身心力量的整合和社交歸屬感的建立[20]。

3.3 舞動治療能幫助精神分裂癥患者提高自我接納與自我評價 由表2可知，兩組患者自我接納和自我評價得分均隨時間變化顯著（P＜0.05），其中觀察組患者自我接納和自我評價得分隨時間變化不斷提高；且觀察組患者自我接納和自我評價得分變化高于對照組（P＜0.05）。表明較長時間的舞動治療，特別是12～24周階段活動可能對精神分裂癥患者自我接納與自我評價的改善效果更好。提示隨著干預(yù)時間的增加，精神分裂癥患者自我接納與自我評價可能會隨著正向的干預(yù)效果變得越發(fā)積極。如在主題活動環(huán)節(jié)，患者共創(chuàng)創(chuàng)意性、自發(fā)性動作隱喻，如打獵、篝火、烤肉等需求被象征性滿足，可以體驗(yàn)自身創(chuàng)造的快樂，更易接納自我；在重筑分離階段，患者創(chuàng)造彼此愛與祝福的動作表達(dá)，內(nèi)化積極意象，積極表達(dá)自身感受，有助于克服其自卑心理。這些創(chuàng)意動作可以超越語言的作用，使不愿與外界溝通的患者更易表達(dá)自我[21]，進(jìn)而接納自我，改善其對自身的評價，因此可以提高其自我接納與自我評價感。

4 小結(jié)

本研究舞動治療方案包括團(tuán)體構(gòu)建、體驗(yàn)創(chuàng)造、互動發(fā)展、重筑分離等階段活動，幫助精神分裂癥患者降低患者錐體外系不良反應(yīng)、增進(jìn)患者人際間安全感和控制確定感、改善對自我接納感和自我評價，進(jìn)而促進(jìn)身心康復(fù)。受時間、人力限制，本研究對于舞動治療不同形式在治療教案中的分配和比重沒有進(jìn)一步探索；且本研究針對的是住院慢性精神分裂癥患者，而病情穩(wěn)定后絕大多數(shù)患者康復(fù)仍需在家庭中進(jìn)行[22]。未來將進(jìn)一步探索設(shè)計(jì)更合理的舞動治療形式與方案，并探索其在社區(qū)康復(fù)期精神分裂癥患者的應(yīng)用效果。