何國(guó)英,張海霞,接智慧,邱妮娜

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 山東泰安271000)

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,占女性全部惡性腫瘤的12%左右,在全球女性腫瘤患者中排第4位[1]。近年來(lái),隨著人們健康意識(shí)的提高及生殖系統(tǒng)疾病篩查普及,宮頸癌早期診斷率、早期手術(shù)率明顯提升,臨床病死率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[2]。目前腔鏡輔助手術(shù)是治療宮頸癌的主要方式[2]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,宮頸癌微創(chuàng)根治術(shù)的安全性、有效性取得進(jìn)步[3]。但宮頸癌根治術(shù)在切除子宮的同時(shí)需進(jìn)行盆腔淋巴清掃,涉及盆腔組織、血管及神經(jīng)較為廣泛,致使患者術(shù)后可能出現(xiàn)膀胱功能障礙等各種并發(fā)癥,其中尿潴留是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一,表現(xiàn)為拔除導(dǎo)尿管后不能自行排尿、排尿不暢及膀胱殘余尿量增多等[4]。并發(fā)尿潴留影響患者術(shù)后康復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)也會(huì)影響患者日?；顒?dòng)和自尊心,需要加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理干預(yù)[5]。近年來(lái),循證護(hù)理模式因其優(yōu)越性在臨床中逐漸增多[6-8]。本研究應(yīng)用循證護(hù)理模式對(duì)微創(chuàng)宮頸癌根治術(shù)后尿潴留患者進(jìn)行干預(yù),觀察其對(duì)改善患者膀胱功能的作用,旨在為臨床護(hù)理提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1月1日～2023年5月1日實(shí)施腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合宮頸癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《宮頸癌及癌前病變病理診斷規(guī)范》[9]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②接受腹腔鏡根治術(shù),術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診宮頸癌;③年齡≥18歲,術(shù)前無(wú)尿潴留;④意識(shí)狀態(tài)良好,溝通交流能力正常,能夠配合護(hù)理治療,依從性好;⑤自愿參與本項(xiàng)研究,已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他種類的生殖系統(tǒng)腫瘤者;②存在盆腔手術(shù)史者;③有腦部、脊髓神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;④術(shù)前伴有泌尿系統(tǒng)癥狀者;⑤合并重要臟器功能障礙或精神異常者。將納入研究的110例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各55例。觀察組年齡33～71(48.5±5.8)歲;受教育程度:本科以下16例,本科34例,本科以上5例;病理學(xué)類型:腺癌18例,鱗癌37例;癌癥分期:Ⅰa期6例,Ⅰb期24例,Ⅱa期22例,Ⅱb期3例。對(duì)照組年齡33～70(48.7±5.9)歲;受教育程度:本科以下18例,本科33例,本科以上4例;病理學(xué)類型:腺癌19例,鱗癌36例;癌癥分期:Ⅰa期7例,Ⅰb期23例,Ⅱa期21例,Ⅱb期4例。兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施宮頸癌微創(chuàng)根治術(shù)常規(guī)護(hù)理。包括完善住院環(huán)境、飲食調(diào)劑、活動(dòng)指導(dǎo)等。術(shù)前護(hù)理主要包括檢查和化驗(yàn)指導(dǎo)。術(shù)后護(hù)理主要加強(qiáng)導(dǎo)尿管理,保持導(dǎo)尿管引流通暢;清潔會(huì)陰2次/d;鼓勵(lì)患者多飲水;術(shù)后3～5 d進(jìn)行導(dǎo)尿管夾閉練習(xí),訓(xùn)練膀胱容量,盡早拔除導(dǎo)尿管。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理。

1.2.2.1 建立循證小組 首先建立以護(hù)理為主導(dǎo)的循證護(hù)理小組,由婦科護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士組成,護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制訂、實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃,包括宮頸癌圍術(shù)期護(hù)理、盆底肌訓(xùn)練方法、尿潴留預(yù)防措施、膀胱功能鍛煉方法、間歇放尿、健康教育內(nèi)容等,典型護(hù)理病例分析、舒適病房設(shè)置、尿潴留管理指南及專家共識(shí),解讀其發(fā)病機(jī)制及護(hù)理技巧。通過(guò)學(xué)習(xí)、互動(dòng)式討論提升尿潴留循證護(hù)理實(shí)踐能力。

1.2.2.2 循證實(shí)踐 相關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)道顯示,尿潴留是微創(chuàng)宮頸癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和生存質(zhì)量。

1.2.2.3 循證支持 通過(guò)查閱文獻(xiàn)及檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)確定循證問(wèn)題,結(jié)合護(hù)理實(shí)踐,尋求提高尿潴留護(hù)理質(zhì)量的最佳依據(jù)。針對(duì)循證問(wèn)題確定關(guān)鍵詞,如“子宮頸癌”“尿潴留”“循證護(hù)理”等。利用中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索,下載相關(guān)文獻(xiàn),由小組成員進(jìn)行尿潴留相關(guān)文獻(xiàn)篩選,評(píng)價(jià)檢索獲得循證證據(jù)。證據(jù)顯示,尿潴留發(fā)生原因包括:手術(shù)損傷、麻醉因素、留置導(dǎo)尿管、尿路感染、年齡及心理因素等,嚴(yán)重影響患者治療效果,延遲術(shù)后康復(fù)速度及預(yù)后。將文獻(xiàn)中提供的循證護(hù)理方法與科室具體情況、臨床及患者實(shí)際需求相結(jié)合,制訂針對(duì)性護(hù)理措施。

1.2.2.4 循證應(yīng)用 通過(guò)循證支持明確尿潴留發(fā)生原因,并有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理、盆底肌訓(xùn)練、腹肌力量鍛煉、導(dǎo)尿管護(hù)理、膀胱功能鍛煉、預(yù)防尿路感染等護(hù)理干預(yù)。①心理護(hù)理:宮頸癌患者及了解病情的家屬都會(huì)出現(xiàn)不同程度緊張、恐懼的心理情緒,家屬情緒緊張往往會(huì)加重患者緊張情緒,從而影響患者對(duì)治療護(hù)理的依從性。為此,循證小組成員先和家屬充分溝通,給予健康教育,指導(dǎo)家屬協(xié)助護(hù)理人員給予患者心理支持,并運(yùn)用圖片、視頻介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)及康復(fù)過(guò)程,通過(guò)成功手術(shù)案例講述治療的必要性和安全性,消除患者及家屬恐懼心理,積極配合圍術(shù)期護(hù)理方案。在循證護(hù)理過(guò)程中,注意溝通交流技巧,做到語(yǔ)言得體、態(tài)度友善,實(shí)現(xiàn)平等交流,盡量減少醫(yī)源性刺激。此外,還應(yīng)了解患者受教育程度、家庭狀況、性格特點(diǎn)等,做到有目的、針對(duì)性心理護(hù)理,盡量滿足患者及家屬心理訴求[11]。②盆底肌訓(xùn)練[12]:術(shù)前3 d及術(shù)后第3天開(kāi)始進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練,指導(dǎo)患者在下肢及臀部肌群放松狀態(tài)下自主提臀以收縮肛門括約肌,每次保持提臀、肛門收縮10 s,之后緩慢放松以舒張肛門括約肌,維持放松狀態(tài)5 s左右,之后循環(huán)重復(fù)上述動(dòng)作,每次10 min,4次/d(早、中、晚及入睡前各1次) ,每天訓(xùn)練次數(shù)、強(qiáng)度與時(shí)間可以根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)量;同時(shí),配合仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位進(jìn)行練習(xí)。③腹肌力量鍛煉:指導(dǎo)患者平臥,雙手置于胸前,吸氣時(shí)盡量收緊腹部,呼氣時(shí)逐漸放松腹部,每次10 min,4次/d,根據(jù)情況逐漸加量。④導(dǎo)尿管護(hù)理:妥善固定導(dǎo)尿管,防止扭曲、折疊及脫出,加強(qiáng)會(huì)陰處清潔管理,每天清潔消毒會(huì)陰部,每周更換1次尿袋。導(dǎo)尿管留置期間定期放尿,術(shù)后第3天開(kāi)始根據(jù)患者出現(xiàn)尿意程度決定放尿時(shí)間,每次排空膀胱后夾閉導(dǎo)尿管,完成導(dǎo)尿管定時(shí)開(kāi)放,盡量維持3～4 h放尿1次,如此反復(fù)訓(xùn)練膀胱容量直至拔管。⑤膀胱功能鍛煉:手術(shù)后鼓勵(lì)患者定時(shí)飲水,要求患者8:00～18:00每2 h飲水1次,每次飲水量250 ml左右,每日飲水量要求>2000 ml。同時(shí),采用膀胱區(qū)熱敷,也可以采用聽(tīng)流水聲、溫水沖洗外陰等方法,引導(dǎo)患者排尿。上述護(hù)理措施維持至術(shù)后2周。⑥預(yù)防尿路感染:縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間是控制尿路感染的最佳方案,留置時(shí)間越短泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率越低[13]。因此本研究盡量減少導(dǎo)尿管留置時(shí)間,同時(shí)適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防尿路感染。

1.2.2.5 循證評(píng)價(jià) 循證護(hù)理干預(yù)后,記錄患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間、B超監(jiān)測(cè)殘余尿量,觀察自主排尿情況和膀胱功能恢復(fù)程度,計(jì)算尿潴留發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo) ①導(dǎo)尿管留置時(shí)間:設(shè)定拔除導(dǎo)尿管、排尿后膀胱殘余尿量低于50 ml為標(biāo)準(zhǔn)。②膀胱殘余尿量(PVR)測(cè)定:術(shù)后拔除導(dǎo)尿管當(dāng)日大量飲水,3～5 h后自主排尿,盡量排空膀胱,彩超測(cè)量并記錄殘余尿量。③尿潴留發(fā)生率[14]:以首次拔除導(dǎo)尿管后無(wú)法自主排尿或者能自主排尿但PVR>100 ml為依據(jù),計(jì)算尿潴留發(fā)生率。尿潴留發(fā)生率(%)=(不能自主排尿例數(shù)+能自主排尿但是PVR>100 ml例數(shù))÷總例數(shù)×100%。④自主排尿率:計(jì)算術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后首次自主排尿比例。⑤膀胱功能[15]恢復(fù)情況:膀胱功能按照4級(jí)記錄。Ⅰ級(jí),膀胱功能良好,能夠正常排尿,膀胱殘余尿量<50 ml;Ⅱ級(jí),膀胱功能基本恢復(fù),排尿后殘余尿量50～100 ml;Ⅲ級(jí),膀胱功能恢復(fù)較差,排尿后殘余尿量>100 ml;Ⅳ級(jí),存在排尿障礙,需要留置導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)尿管留置時(shí)間、首次排尿后殘余尿量比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組導(dǎo)尿管留置時(shí)間、首次排尿后殘余尿量比較

2.2 兩組拔管后自主排尿率、尿潴留發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組拔管后自主排尿率、尿潴留發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組膀胱功能恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組膀胱功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

3 討論

子宮頸癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤,其中環(huán)境污染、激素水平下降等是誘發(fā)宮頸癌的重要因素,嚴(yán)重威脅女性健康。目前,腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合根治性手術(shù)是首選治療方案,手術(shù)范圍包括全子宮及雙側(cè)附件切除+清掃盆腔淋巴結(jié)。該手術(shù)方式雖然是微創(chuàng)術(shù)式,但由于手術(shù)切除范圍廣,盆腔神經(jīng)損傷發(fā)生率較大,容易引起膀胱逼尿肌、尿道括約肌功能紊亂,且術(shù)中使用麻醉藥物及膀胱牽拉也會(huì)導(dǎo)致膀胱平滑肌收縮無(wú)力、膀胱麻痹等,進(jìn)而導(dǎo)致尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí),術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、尿路感染、臥床時(shí)間較長(zhǎng)等因素均會(huì)降低患者膀胱逼尿肌收縮力,進(jìn)而影響膀胱功能恢復(fù)。一旦出現(xiàn)術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥,將嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量,因此,對(duì)微創(chuàng)治療宮頸癌患者術(shù)后尿潴留的預(yù)防是我們關(guān)注的焦點(diǎn)。宮頸癌術(shù)后并發(fā)尿潴留是由多種因素所致,但是常規(guī)護(hù)理模式較為單一,難以促進(jìn)膀胱功能快速恢復(fù)[16]。

隨著循證醫(yī)學(xué)使得醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯?社會(huì)-心理治療模式,循證護(hù)理模式也逐漸運(yùn)用到臨床護(hù)理中。循證護(hù)理屬于實(shí)證護(hù)理模式,具體方法是通過(guò)綜合分析當(dāng)前病例、尋求臨床證據(jù),然后根據(jù)護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及患者具體情況制訂新的護(hù)理流程,最后形成“遵循證據(jù)”實(shí)施護(hù)理的模式,旨在為患者提供個(gè)體化、針對(duì)性護(hù)理措施,使護(hù)理操作更加具有科學(xué)性,更加符合護(hù)理需要[17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),首次排尿后殘余尿量及尿潴留發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),膀胱功能Ⅰ級(jí)恢復(fù)率高于對(duì)照組(P<0.05);表明循證護(hù)理模式在促進(jìn)宮頸癌根治術(shù)后患者膀胱功能恢復(fù)中的臨床效果滿意。分析原因在于護(hù)理過(guò)程中,護(hù)理人員根據(jù)患者恢復(fù)需求應(yīng)用循證手段進(jìn)行護(hù)理干預(yù),為患者提供了更加優(yōu)質(zhì)、專業(yè)、科學(xué)、合理的針對(duì)性護(hù)理服務(wù),實(shí)現(xiàn)了縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間、減少尿潴留發(fā)生、促進(jìn)膀胱功能盡早恢復(fù)的效果,有效提高了宮頸癌術(shù)后護(hù)理質(zhì)量,為臨床護(hù)理提供了參考。