陳 迪,方翠蕓,王詩雯

(溧陽市人民醫(yī)院 江蘇溧陽213300)

結(jié)直腸癌是大腸上皮細胞組織發(fā)生病理性、惡性改變的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。據(jù)統(tǒng)計,2015年結(jié)直腸癌約占全部惡性腫瘤的9.87%,病死率約為8.01%,且隨著膳食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變,疾病發(fā)生率逐年增加[2]。臨床常采用局部癌腫病灶完全切除手術(shù)治療方式,控制癌細胞的轉(zhuǎn)移與擴散,改善患者臨床癥狀,但由于患者對疾病缺乏認知,手術(shù)前后禁食,導(dǎo)致患者機體狀況較差,術(shù)后易出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)狀態(tài)失衡[3]。因此,聯(lián)合實施高效率、針對性康復(fù)護理干預(yù)迫在眉睫。在醫(yī)療衛(wèi)生不斷創(chuàng)新改革的影響下,傳統(tǒng)單一、刻板流程化護理模式已無法滿足患者術(shù)后康復(fù)中感染、梗阻等風(fēng)險管控的需求[4]。營養(yǎng)狀態(tài)分級評估個體化康復(fù)護理源于2016年頒布的護士營養(yǎng)實踐標(biāo)準(zhǔn),提出對于存在營養(yǎng)支持需求的患者,提供合理有效的膳食營養(yǎng)護理?；诖死碚撛O(shè)計主觀評估量表,劃分不同營養(yǎng)等級,制訂靶向精準(zhǔn)的護理干預(yù)對策,在改善食管癌術(shù)后患者營養(yǎng)指數(shù)、減少并發(fā)癥中發(fā)揮積極作用。本研究對結(jié)直腸癌術(shù)后患者實施營養(yǎng)狀態(tài)分級評估個體化康復(fù)護理,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年3月1日～2022年3月31日收治的86例結(jié)直腸癌術(shù)后患者作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《可切除的進展期結(jié)直腸癌圍手術(shù)期治療專家共識(2019)》[5]中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)電子內(nèi)鏡、大便隱血試驗、CT平掃、腹部超聲等檢查,符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②手術(shù)適應(yīng)證者;③年齡>18歲者;④首次入院治療者;⑤臨床資料完整,簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、腦、肺等多器官功能不全者;②合并凝血功能障礙性疾病者;③合并風(fēng)濕類疾病,近3個月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素類藥物服用史者;④合并食管道內(nèi)部活動性出血、腸穿孔者;⑤合并重度營養(yǎng)不良者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為參照組和干預(yù)組各43例。干預(yù)組男24例、女19例,年齡(63.45±3.33)歲;受教育年限(10.41±1.31)年;病程(6.42±1.39)個月;TNM分期:Ⅰ期27例,Ⅱ期16例;腫瘤最大直徑(6.41±1.33)cm。參照組男25例、18例,年齡(63.42±3.37)歲;受教育年限(10.39±1.36)年;病程(6.43±1.41)個月;TNM分期:Ⅰ期26例,Ⅱ期17例;腫瘤最大直徑(6.38±1.41)cm。兩組性別、年齡、受教育年限、病程、TNM分期、腫瘤最大直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 組建營養(yǎng)康復(fù)護理小組:包括胃腸外科總住院醫(yī)師1名、護士長1名、科室責(zé)任護士3名、營養(yǎng)師1名等。護士長擔(dān)任組織者,開展康復(fù)護理干預(yù)前對組員進行結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展、手術(shù)操作流程、膳食營養(yǎng)支持注意事項等相關(guān)知識集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)。培訓(xùn)期間,護士長全程監(jiān)督,總住院醫(yī)師進行指導(dǎo),給予專業(yè)化的意見或建議,護理培訓(xùn)周期5～7 d,培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)由統(tǒng)一考核,成績達標(biāo)者,參與開展臨床護理工作。護理人員根據(jù)護理干預(yù)不同將患者分別安置于不同病室,明確告知患者及家屬,切勿將護理相關(guān)內(nèi)容進行相互交流和探討。

1.2.1 參照組 實施常規(guī)康復(fù)護理干預(yù)。①營養(yǎng)知識指導(dǎo):患者入院后,護理人員以積極熱情的態(tài)度,詳細講解結(jié)直腸癌疾病成因、發(fā)病機制、典型表現(xiàn)、治療干預(yù)措施、手術(shù)目的、步驟、危害性、營養(yǎng)支持的重要性等相關(guān)知識,可制成健康教育手冊,向患者及家屬發(fā)放。②術(shù)前營養(yǎng)支持護理:護理人員在營養(yǎng)師的協(xié)助下,于術(shù)前20:00指導(dǎo)患者飲10%葡萄糖溶液1000 ml,術(shù)前2 h飲37～40 ℃ 10%葡萄糖溶液500 ml。③術(shù)后營養(yǎng)支持護理:術(shù)后4 h飲用20 ml溫開水,2 h 1次;術(shù)后6～12 h飲5%葡萄糖溶液500 ml,加溫至37 ℃;術(shù)后24 h,口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,每次209.2 kJ(50 kcal),4次/d;術(shù)后48 h,由流質(zhì)飲食逐漸過渡至半流質(zhì)飲食,包括雞蛋羹、黑芝麻糊、藕粉、黏稠碎肉粥等糊狀膳食,單次喂養(yǎng)量100～200 ml,4～6 h進食1次。隨著患者胃腸功能逐漸恢復(fù),進食適量蛋白質(zhì)、脂肪、糖分等,由300 ml純牛奶、40 g豆腐、1.0 g鹽、110 g雞蛋、10 g植物油、70 g精細肉等內(nèi)容物加工制成的膳食勻漿液,總量800～1000 ml。每次喂養(yǎng)前加熱至37 ℃左右,單次喂養(yǎng)量250～350 ml,4～6餐/d。④出院營養(yǎng)指導(dǎo):護理人員告知患者主食多以燕麥、淮山藥、豆類、玉米、薏苡仁等谷類粗纖維為主,增加白薯、南瓜、西蘭花、木耳、胡蘿卜等維生素富含豐富的新鮮蔬菜與蔓越莓、蘋果、獼猴桃等新鮮水果的攝入,禁油炸、辛辣、生冷等刺激性食物。養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣,每日飲水量800～1000 ml。護理人員定時以短信、電話等形式對患者進行隨訪,詳細詢問患者疾病好轉(zhuǎn)情況,結(jié)合患者病情調(diào)整護理干預(yù)措施。護理觀察周期為14 d。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)康復(fù)護理干預(yù)基礎(chǔ)上實施營養(yǎng)狀態(tài)分級評估個體化康復(fù)護理。采用營養(yǎng)評估量表,聯(lián)合實施分級評估個體化康復(fù)護理干預(yù)措施,護理觀察周期為14 d。①加強營養(yǎng)評估分級化意識:實施常規(guī)護理培訓(xùn)的同時,增加護理人員對于分級營養(yǎng)評估的目的、操作流程、意義等相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn),并以結(jié)直腸癌、營養(yǎng)評估作為關(guān)鍵詞匯,于學(xué)術(shù)網(wǎng)站進行相關(guān)參考文獻的檢索,從中篩選與患者機體及科室實際情況相符的內(nèi)容,在胃腸科權(quán)威專家的協(xié)助指導(dǎo)下,制訂合理的針對性護理干預(yù)措施。②營養(yǎng)分級化評估標(biāo)準(zhǔn):責(zé)任護士采用主觀整體評估量表(PG-SGA)評估,包括體重變化、身體活動與機能、應(yīng)激狀態(tài)、攝食情況、疾病與年齡、癥狀、體格檢查等7個方面。營養(yǎng)狀態(tài)良好或疑似為0～8分;輕度或中度營養(yǎng)不良為≥9分,分值與營養(yǎng)狀態(tài)呈負相關(guān),量表Cronbach′s α為0.64。③個體化營養(yǎng)護理內(nèi)容:對于營養(yǎng)狀態(tài)良好或疑似患者,護理人員在給予常規(guī)術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)護理干預(yù)的同時,術(shù)后6～24 h指導(dǎo)患者進行深呼吸、擴胸等呼吸運動,協(xié)助其進行翻身、叩背,鼓勵患者術(shù)后24 h在家屬或護理人員攙扶下于床邊適當(dāng)走動。術(shù)后24～48 h指導(dǎo)患者進行抬臂、髖關(guān)節(jié)外展、膝關(guān)節(jié)屈曲、握拳等活動。術(shù)后48～72 h指導(dǎo)患者進行適當(dāng)力度腹部按摩、穿衣、洗漱等日?；顒?。對于輕度或中度營養(yǎng)不良患者,護理人員實施條件反射食欲激發(fā)干預(yù)。告知家屬根據(jù)患者食物偏好進行烹飪,將其放置于患者床前,刺激嗅覺感官,誘發(fā)其進食欲望?？梢圆シ棚嬍骋曨l短片,進食前30 min組織觀看,每次20～25 min,給予患者視覺感官刺激。同時,護理人員指導(dǎo)患者間斷性咀嚼口香糖,每次3～5 min,對患者味覺進行適當(dāng)刺激。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組首次肛門排氣時間、首次進食時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間。②比較兩組入院1 d及干預(yù)14 d后營養(yǎng)指數(shù)。營養(yǎng)指數(shù)包括BMI(正常范圍:18.5～23.9)、ALB(正常范圍:35～55 g/L)、TP(正常范圍:60～80 g/L)等。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,包括潴留、腸粘連、腸梗阻、切口感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次肛門排氣時間、首次進食時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間比較 見表1。

表1 兩組首次肛門排氣時間、首次進食時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間比較

2.2 兩組入院1 d及干預(yù)14 d后營養(yǎng)指數(shù)比較 見表2。

表2 兩組入院1 d及干預(yù)14 d后營養(yǎng)指數(shù)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

CRC作為消化道惡性腫瘤中病發(fā)率、致死率均較高的疾病之一,以腹痛、便血、大便性狀改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn),病情持續(xù)惡化,還會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、肝臟受損等并發(fā)癥,為延長患者生存期,早期積極有效的臨床治療干預(yù)手段至關(guān)重要[6-8]。隨著臨床醫(yī)學(xué)診療技術(shù)手段不斷創(chuàng)新升級,微創(chuàng)理念于醫(yī)學(xué)外科領(lǐng)域逐步應(yīng)用推廣,此項技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者切除術(shù)中,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡便等優(yōu)勢,逐步成為結(jié)直腸癌疾病治療金標(biāo)準(zhǔn)之一[9-10]。雖可有效改善患者臨床癥狀,但由于患者機體免疫及代謝功能逐步減退,加之手術(shù)引發(fā)機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),術(shù)后易出現(xiàn)胃部乏力、營養(yǎng)不良等不良事件,影響患者預(yù)后[11]。因此,實施系統(tǒng)、全面、高質(zhì)量康復(fù)護理尤為重要。

護理人員在常規(guī)營養(yǎng)護理干預(yù)基礎(chǔ)上結(jié)合患者自身實際情況,指導(dǎo)其適當(dāng)進行早期康復(fù)活動,增強胃腸道蠕動能力與效率,激發(fā)腸黏膜相關(guān)細胞激素的分泌,促使胃腸消化吸收功能恢復(fù)[12-13]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組首次肛門排氣時間、首次進食時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間短于參照組(P<0.05),干預(yù)14 d后營養(yǎng)指數(shù)優(yōu)于參照組(P<0.05)。分析原因:護理人員早期指導(dǎo)患者膳食營養(yǎng)攝入的同時,給予多感官激發(fā)刺激,提高口腔內(nèi)部迷走神經(jīng)敏感度與興奮性,充分調(diào)動患者對食物的需求欲望,加速胃腸蠕動,提高腸內(nèi)耐受閾值,維持機體營養(yǎng)平衡狀態(tài)[14-15]。本研究還發(fā)現(xiàn),干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組(P<0.05)。由此可見,護理人員在給予患者早期營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上,鼓勵患者進行康復(fù)活動與條件反射感官刺激護理,指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康規(guī)律的排便習(xí)慣,避免腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

綜上所述,對結(jié)直腸癌術(shù)后患者采取營養(yǎng)狀態(tài)分級評估個體化康復(fù)護理,有利于改善患者胃腸應(yīng)激水平,促使胃腸功能恢復(fù),維持機體營養(yǎng)處于正常狀態(tài),減少術(shù)后并發(fā)癥,對推動醫(yī)院、科室持續(xù)發(fā)展具有借鑒價值。