馬 漫,馬曉磊,魏艷鴿,成巧梅,趙黎明

(河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點實驗室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

煙霧病(MMD)病因尚未明確,多表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈末端、大腦前、中動脈起始部血管狹窄或閉塞,經(jīng)顱內(nèi)造影可觀察到“煙霧狀”異常血管造影表現(xiàn)。MMD首發(fā)癥狀較多,包括缺血型癥狀如短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死,出血型癥狀如腦實質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等[1]。腦血管重建術(shù)被證實為MMD的有效診治方式,常見顱內(nèi)外血管重建術(shù)包括直接、間接血管重建術(shù)及聯(lián)合手術(shù),通過建立顱內(nèi)外血管側(cè)支循環(huán),提高顱內(nèi)缺血部位的血液灌注,以改善大腦功能。但有研究表明,受不良情緒、低水平社會支持等因素影響,多數(shù)患者術(shù)后存在不同程度的生理與心理創(chuàng)傷,進(jìn)一步引發(fā)應(yīng)激反應(yīng),影響患者術(shù)后康復(fù)效果[2]。因此,應(yīng)根據(jù)機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下所呈現(xiàn)的行為制訂針對性干預(yù)措施,采取有效護(hù)理干預(yù)消除影響患者預(yù)后的不利因素,以取得良好手術(shù)治療效果。應(yīng)激系統(tǒng)理論認(rèn)為,心理應(yīng)激相關(guān)因素涉及應(yīng)激源、應(yīng)激反應(yīng)、應(yīng)對方式、社會支持等,在應(yīng)激源的刺激下,不同患者可對其作出不同認(rèn)知評價,再根據(jù)評價結(jié)果采取不同的應(yīng)對方式。應(yīng)激系統(tǒng)理論用于解釋以上因素如何作用并影響身心健康,該理論廣泛應(yīng)用于制訂多種干預(yù)策略,如在腫瘤切除術(shù)圍術(shù)期、腦梗死恢復(fù)期、車禍創(chuàng)傷后應(yīng)激等領(lǐng)域取得良好應(yīng)用效果[3-5]。本研究將應(yīng)激系統(tǒng)理論指導(dǎo)下護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于MMD行腦血管重建術(shù)患者,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 參照組 給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理,包括入院后健康教育、術(shù)前心理疏導(dǎo),術(shù)中血壓監(jiān)測、術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)至少24 h;患者穩(wěn)定后,仍需密切觀察其血壓、心率等生命體征;給予術(shù)后飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、定期隨訪等。

1.2.2 觀察組 在圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施應(yīng)激系統(tǒng)理論指導(dǎo)下護(hù)理干預(yù)。由1名神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)師、1名心理科醫(yī)生、2名主管護(hù)師、3名護(hù)士組建護(hù)理小組。小組成員使用計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫,以應(yīng)激系統(tǒng)理論、煙霧病、腦血管重建術(shù)圍術(shù)期、術(shù)后并發(fā)癥等為中文檢索詞,以“Moyamoya diease”“Stress system theory”“Cerebrovascular reconstruction”為英文檢索詞,查詢相關(guān)文獻(xiàn)和指南,采用霍普金斯證據(jù)等級及質(zhì)量評價篩選高質(zhì)量文獻(xiàn),分析相關(guān)資料,了解護(hù)理現(xiàn)狀,初步形成應(yīng)激系統(tǒng)理論指導(dǎo)下的MMD行腦血管重建術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理方案。采用德爾菲專家咨詢,納入神經(jīng)康復(fù)科、手術(shù)室、心理科領(lǐng)域相關(guān)醫(yī)療與護(hù)理專家共5名,整理總結(jié)專家咨詢結(jié)果,確定應(yīng)激系統(tǒng)理論指導(dǎo)下的護(hù)理方案。

1.2.2.1 應(yīng)激源強(qiáng)度感知 護(hù)理人員對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估,經(jīng)患者同意后進(jìn)行一對一提問,如“能否適應(yīng)入院后生活方式的改變”“對手術(shù)是否存在心理負(fù)擔(dān)與恐懼、焦慮等不良情緒”“對疾病所致生活或勞動能力的喪失是否感到不安”等,每次溝通時間10 min,分別于入院1 d、術(shù)前1 d、術(shù)后、出院前1 d提問,責(zé)任護(hù)士詳細(xì)記錄并存檔,分析應(yīng)激源產(chǎn)生原因;應(yīng)激源干預(yù)可從完善病房設(shè)施、改變外界環(huán)境入手,再到具體壓力源化解,加強(qiáng)對患者的心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)與社會家庭支持。

1.2.2.2 術(shù)前護(hù)理 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)干預(yù)與認(rèn)知干預(yù)。a.應(yīng)激反應(yīng)干預(yù):責(zé)任護(hù)士每天進(jìn)行10～20 min心理干預(yù),為患者講解應(yīng)激源的產(chǎn)生原因,描述MMD疾病及手術(shù)可能導(dǎo)致的應(yīng)激源,減輕對手術(shù)的恐懼情緒,糾正錯誤認(rèn)知,引導(dǎo)其以良好心理狀態(tài)應(yīng)對疾病和手術(shù)。b.認(rèn)知干預(yù):采取一對一溝通方式了解患者的認(rèn)知水平,鼓勵患者提出問題并給予解答,術(shù)前健康教育以視頻與PPT為主,鼓勵患者相互交流,分享既往術(shù)后康復(fù)良好的案例,增強(qiáng)患者康復(fù)信心。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)放松訓(xùn)練、社會與家庭支持。①放松訓(xùn)練:由于患者接受腦血管重建術(shù)后活動能力受限,護(hù)理人員需及時關(guān)注患者的不良情緒并給予心理疏導(dǎo),進(jìn)行康復(fù)鍛煉時強(qiáng)調(diào)鍛煉效果并非一蹴而就,還需長期堅持。術(shù)后第2～4天根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行放松訓(xùn)練,囑患者取坐位,按照吸氣3～5 s、屏氣2 s,呼氣3～5 s、屏氣2 s進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練,每次控制呼吸循環(huán)時間15 s。肌肉放松訓(xùn)練是指導(dǎo)患者感受身體各部位感覺,從面部肌肉至足部肌肉逐步進(jìn)行鍛煉,吸氣時腹部慢慢鼓起、肌肉緊張,呼氣時肌肉放松。冥想與音樂療法是為患者營造安靜、舒適、溫馨的病房環(huán)境,根據(jù)患者愛好播放旋律輕快柔和的音樂;首次訓(xùn)練時護(hù)理人員詳細(xì)講解,使患者想象呼吸狀態(tài),結(jié)合音樂進(jìn)行閉眼呼吸或使大腦處于放空狀態(tài),每次20 min,每周2次。②社會與家庭支持:向患者及家屬闡述家庭支持的重要性,指導(dǎo)其觀察患者的心理狀態(tài),掌握與患者的溝通技巧,囑家屬及時給予安慰與鼓勵,加強(qiáng)社會與家庭支持。持續(xù)干預(yù)至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組干預(yù)前后CD-RISC評分 分別于干預(yù)前(入院時)及干預(yù)后(出院時)采用CD-RISC評估患者的抗應(yīng)激能力。CD-RISC由Conner等[6]編制,中文簡化版由Yu等[7]修訂,包括堅韌(13個條目,0～52分)、力量(8個條目,0～32分)、樂觀(4個條目,0～16分)3個維度,共25個條目,每個條目0～4分,得分越高表示抗應(yīng)激能力越強(qiáng)。該量表Cronbach′s α為0.95,內(nèi)容效度指數(shù)為0.91,信度為0.89。

1.3.2 比較兩組干預(yù)前后創(chuàng)傷后成長評定量表(PTGI)評分 PTGI由Tedeschi等[8]編制,中文版由汪際等[9]修訂,包括人生感悟(6個條目,0～30分)、個人力量(3個條目,0～15分)、新的可能性(4個條目,0～20分)、與他人關(guān)系(3個條目,0～15分)、自我轉(zhuǎn)變(4個條目,0～20分)5個維度,共20個條目,每個條目0～5分,分?jǐn)?shù)越高表示患者創(chuàng)傷后成長越多。量表內(nèi)部Cronbach′s α為0.874,各維度Cronbach′s α為0.611～0.796。

1.3.3 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 包括血管痙攣、短暫性言語不清、癲癇、感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CD-RISC評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后CD-RISC評分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后PTGI評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后PTGI評分比較(分,

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

手術(shù)是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源,常導(dǎo)致一系列生理與心理應(yīng)激反應(yīng)。對首次接受腦血管重建術(shù)的患者,對疾病及手術(shù)缺乏認(rèn)知,易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒,進(jìn)一步加重應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致患者免疫系統(tǒng)失調(diào),對患者預(yù)后造成不良影響。因此,如何給予有效護(hù)理指導(dǎo),降低應(yīng)激源對患者康復(fù)進(jìn)度的影響,對改善患者預(yù)后尤為重要。應(yīng)激理論認(rèn)為,應(yīng)激源、認(rèn)知水平、應(yīng)對方式等是影響應(yīng)激水平的重要因素。針對以上因素進(jìn)行有效干預(yù)可增強(qiáng)患者的心理彈性。創(chuàng)傷后成長是指個體在與創(chuàng)傷性事件進(jìn)行抗?fàn)庍^程中所體驗到的正性心理改變,又被稱為壓力相關(guān)成長或應(yīng)激相關(guān)性成長,往往與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)[10]。

既往研究顯示,腹式呼吸訓(xùn)練、冥想、音樂療法等可緩解患者對病房環(huán)境的陌生感,結(jié)合針對性心理干預(yù)可緩解患者緊張情緒,提高抗應(yīng)激能力[11-12]。首先,本研究從分析應(yīng)激源入手,了解不同應(yīng)激源對患者的影響,再到具體壓力源化解,消除患者對手術(shù)的緊張、恐懼情緒。其次,結(jié)合認(rèn)知水平干預(yù),糾正患者對既往疾病的錯誤觀念,積極進(jìn)行長期術(shù)后康復(fù),有效改善因認(rèn)知匱乏、外界干擾及自身壓力所致的應(yīng)激反應(yīng),提高患者的心理彈性[13]。另外,賦予患者更多的家庭支持,有助于調(diào)動因疾病或手術(shù)創(chuàng)傷者的潛能,引導(dǎo)其積極面對疾病,重新面對自我,保持樂觀的態(tài)度,促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長,建立正確的人生觀與價值觀,提高抗應(yīng)激能力與創(chuàng)傷后成長水平。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后CD-RISC、PTGI評分高于參照組(P<0.01),應(yīng)激系統(tǒng)理論指導(dǎo)下護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)MMD行腦血管重建術(shù)患者的心理彈性,提升創(chuàng)傷后成長水平。

由于MMD患者腦血管長期處于低灌注狀態(tài),經(jīng)腦血管重建術(shù)治療后,血流量在短期內(nèi)急劇增加,出現(xiàn)腦過度灌注,嚴(yán)重者會危及生命安全。腦血管重建術(shù)常見并發(fā)癥包括血管痙攣、短暫性言語不清、癲癇、感染、發(fā)熱等,血管痙攣多為精神緊張所致,短暫性言語不清多為腦血流動力學(xué)作用,感染、發(fā)熱多因術(shù)中局部牽拉所致。因此,腦血管重建術(shù)圍術(shù)期需密切觀察患者的神態(tài)、語言、肢體動作等,并針對以上并發(fā)癥進(jìn)行及時干預(yù)[14]。應(yīng)激系統(tǒng)理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)在術(shù)后護(hù)理中加強(qiáng)放松訓(xùn)練及社會與家庭支持,有效降低患者面對應(yīng)激事件時的生理和心理反應(yīng),有助于減輕術(shù)后疼痛,促進(jìn)身心恢復(fù),對改善預(yù)后有利。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組,但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述,應(yīng)激系統(tǒng)理論指導(dǎo)下護(hù)理干預(yù)在MMD行腦血管重建術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果較好,可提高患者心理彈性與創(chuàng)傷后成長水平,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),且對改善預(yù)后有利,值得臨床推廣。