申玥涵，姚敏，周昔紅，劉賽，湯佳俊，夏春芳

（1.湖南師范大學(xué)附屬光琇醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410081；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 臨床護(hù)理學(xué)教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410011；3.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

病恥感是指?jìng)€(gè)體因患某種疾病而引起的一種負(fù)性心理理念，主要是因公眾對(duì)疾病的刻板印象而導(dǎo)致患者產(chǎn)生的內(nèi)心羞恥感受，可使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力，帶來(lái)就醫(yī)延遲、治療依從性低等問(wèn)題，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量等[1]。有研究顯示宮頸癌患者普遍存在病恥感[2]。心理彈性為個(gè)體恢復(fù)、應(yīng)對(duì)或適應(yīng)逆境、創(chuàng)傷、災(zāi)難、健康問(wèn)題等各種應(yīng)激源時(shí)的能力[3]。HOFER等[4]研究顯示，提高患者的心理彈性可以增強(qiáng)個(gè)體對(duì)病恥感的抵抗力，降低患者病恥感水平。社會(huì)支持是心理彈性復(fù)原過(guò)程中重要的保護(hù)因素[5]，可以幫助患者利用各種社會(huì)資源，抵制病恥感等負(fù)性情緒[6]。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)宮頸癌患者心理彈性、社會(huì)支持和病恥感間的關(guān)系研究有限，尤其是三者間的作用機(jī)制尚不明確。因此，本研究以心理彈性為中介變量，運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型技術(shù)，深入探討宮頸癌患者三者間的關(guān)系，為醫(yī)護(hù)人員制定宮頸癌患者病恥感干預(yù)方法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月—2022年3月中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院、長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院4所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院的258例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)診斷為宮頸癌；②年齡≥18歲；③具有一定的溝通交流能力，能獨(dú)立或在調(diào)查人員的協(xié)助下完成問(wèn)卷；④自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤的患者；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥；③合并乙型肝炎、梅毒、艾滋病等疾病。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 由研究團(tuán)隊(duì)查閱文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)，包括年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、家庭月總收入、疾病分期、主要居住地、有無(wú)宮頸切除手術(shù)史等。

1.2.2 社會(huì)影響量表（social impact scale,SIS） 該量表由PAN等[7]進(jìn)行漢化，量表包括經(jīng)濟(jì)歧視（3個(gè)條目：1、2、4）、社會(huì)隔離（7個(gè)條目：7、16、17、18、20、23、24），內(nèi)在羞恥感（5個(gè)條目：11～14、19）、社會(huì)排斥（其他9個(gè)條目）4個(gè)維度，共24個(gè)條目；采用Likert 4點(diǎn)評(píng)分法，“極不同意”表示1分，“極為同意”表示4分。量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.85～0.90，各維度相關(guān)系數(shù)為 0.28～0.66，量表效度較好[7]。各維度得分之和越高表示患者感知社會(huì)對(duì)自己的影響越大、病恥感越強(qiáng)。

1.2.3 社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale,SSRS） 該量表由肖水源[8]編制，包括主觀支持（4個(gè)條目：1、3、4、5），客觀支持（3個(gè)條目：2、6、7）和對(duì)支持的利用度（其他3個(gè)條目）3個(gè)維度，共10個(gè)條目；各維度得分之和越高表示患者社會(huì)支持越好。

1.2.4 心理彈性量表（connor-davidson resilience scale,CD-RISC） 該量表由YU等[9]翻譯并修訂為中文版，包括堅(jiān)韌（條目11～23）、樂(lè)觀（條目2、3、4、6）、自強(qiáng)（其他8個(gè)條目）3個(gè)維度，共25個(gè)條目；采用Likert 5點(diǎn)評(píng)分法，0分表示“從不”，4分表示“幾乎”。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.91，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.66～0.88。各維度得分之和越高表示患者心理彈性能力越強(qiáng)。

1.3 資料收集方法

調(diào)查人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后在4所醫(yī)院的婦科和腫瘤科，對(duì)住院的宮頸癌患者發(fā)放紙質(zhì)問(wèn)卷。在患者自愿同意調(diào)查的前提下，告知保密措施，采用匿名方式填寫問(wèn)卷。本次共發(fā)放問(wèn)卷280份，剔除中途退出的7份，去除問(wèn)卷所有條目缺失值≥20%的15份，回收有效問(wèn)卷258份，有效回收率92.14%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0和Amos 28.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，相關(guān)分析用Pearson法；心理彈性在宮頸癌患者社會(huì)支持和病恥感間的中介作用采用多元線性回歸分析，并采用Bootstrap法對(duì)心理彈性在社會(huì)支持和病恥感間的中介作用進(jìn)行驗(yàn)證。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌患者的一般情況

本研究中，宮頸癌患者年齡為24～78歲，平均（51.14±8.920）歲；已婚231例（89.5%）；農(nóng)民或工人138例（53.5%），無(wú)業(yè)或家庭主婦56例（21.7%），其他職業(yè)64例（24.8%）；初中及以下文化程度189例（73.3%），高中或中專51例（19.8%），大學(xué)及以上18例（7.0%）；家庭月總收入< 3 000元136例（52.7%），3 000～5 000元78例（30.2%），< 5 000～10 000元36例（14.0%），> 10 000元8例（3.1%）；居住在農(nóng)村175例（67.8%），居住城市83例（32.2%）；行宮頸癌手術(shù)治療和未進(jìn)行手術(shù)治療患者各129例（50.0%）；宮頸癌診斷分期Ⅰ期66例（25.6%），Ⅱ期128例（49.6%），Ⅲ期及以上64例（24.8%）。

2.2 宮頸癌患者社會(huì)影響量表、社會(huì)支持評(píng)定量表、心理彈性量表得分情況和相關(guān)性分析

本研究中，宮頸癌患者SSRS得分為（35.76±7.499）分，SIS得分為（57.75±8.890）分、CD-RISC得分為（54.65±15.852）分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，宮頸癌患者SSRS得分與SIS得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.347，P=0.000），CD-RISC得分與SIS得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.274，P=0.000），SSRS得分與CD-RISC得分呈正相關(guān)（r=0.236，P=0.000）。

2.3 宮頸癌患者心理彈性的中介效應(yīng)分析

嚴(yán)格控制人口學(xué)因素對(duì)回歸方程的影響，以社會(huì)支持為自變量，病恥感為因變量建立回歸方程1；以社會(huì)支持為自變量，心理彈性為因變量建立回歸方程2；以社會(huì)支持、心理彈性為自變量，病恥感為因變量建立回歸方程3。最后結(jié)果顯示：方程1中社會(huì)支持能負(fù)向預(yù)測(cè)病恥感（P<0.05）；方程2中社會(huì)支持能正向預(yù)測(cè)心理彈性（P<0.05）；方程3中社會(huì)支持、心理彈性能同時(shí)負(fù)向預(yù)測(cè)病恥感（P<0.05）。由此可知，心理彈性在宮頸癌患者社會(huì)支持和病恥感間的中介效應(yīng)存在，且為部分中介作用。見(jiàn)表1。

表1 宮頸癌患者社會(huì)支持、心理彈性與病恥感的線性回歸分析

2.4 心理彈性的中介效應(yīng)驗(yàn)證

建立宮頸癌患者社會(huì)支持、心理彈性和病恥感的結(jié)構(gòu)方程模型，并采用AMOS 28.0對(duì)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，模型中各路徑分析結(jié)果見(jiàn)圖1。本研究模型擬合較好（指數(shù)：χ2/df= 1.409，RMSEA=0.040，NFI=0.959，RFI=0.942，IFI=0.988，CFI=0.988，GFI=0.967，TLI=0.982）。

圖1 宮頸癌患者心理彈性的中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型和各路徑標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)

采用Bootstrap法對(duì)心理彈性在宮頸癌患者社會(huì)支持和病恥感間的中介作用進(jìn)行檢驗(yàn)，重復(fù)取樣5 000次，社會(huì)支持到病恥感的間接效應(yīng)置信區(qū)間不包含0，說(shuō)明宮頸癌患者社會(huì)支持到病恥感的間接效應(yīng)存在；直接效應(yīng)置信區(qū)間不包含0，說(shuō)明直接效應(yīng)存在，再次驗(yàn)證，心理彈性在社會(huì)支持與病恥感間起部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的12.22%（-0.055/-0.450）。見(jiàn)表2。

表2 258例宮頸癌患者心理彈性在社會(huì)支持和病恥感間的中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1 宮頸癌患者病恥感、社會(huì)支持、心理彈性的現(xiàn)狀分析

本研究中，宮頸癌患者病恥感SIS得分為（57.75±8.890）分，低于葛莉娜等[10]對(duì)青年宮頸癌患者病恥感的調(diào)查（62.29±8.31）分。對(duì)宮頸癌的認(rèn)知不足，女性器官的喪失，治療的副作用等等均可能導(dǎo)致宮頸癌患者產(chǎn)生較高水平的病恥感[11]。另外，本研究中宮頸癌患者社會(huì)支持得分為（35.76±7.499）分，低于杜華等[12]對(duì)乳腺癌患者的社會(huì)支持得分（41.47±6.67）分。分析原因可能與以下因素有關(guān)：①本研究中宮頸癌患者年齡（51.14±8.920）歲，而杜華等[12]調(diào)查的乳腺癌患者為小于40歲的青年，相比年輕患者，年紀(jì)較大患者，患病后更少主動(dòng)尋求外界的幫助和支持，且很少主動(dòng)向別人傾訴，因而獲得社會(huì)支持較低。②宮頸癌患病與HPV持續(xù)感染有關(guān)，而HPV又通過(guò)性傳播，因而患者患病后，擔(dān)心他人會(huì)用異樣的眼光看待自己，而逃避社交活動(dòng)，阻礙患者獲得社會(huì)支持[2]。本研究結(jié)果中宮頸癌患者心理彈性總分為（54.65±15.852）分，低于肺癌患者心理彈性得分（61.35±19.87）分[13]，這可能與宮頸癌患者均為女性有關(guān)，中國(guó)傳統(tǒng)“男主外，女主內(nèi)”的儒家思想，女性患者社會(huì)經(jīng)歷較少，患病后不能堅(jiān)強(qiáng)面對(duì)疾病，抗壓能力較弱[14]，因而心理彈性較低。

3.2 宮頸癌患者社會(huì)支持、心理彈性、病恥感的關(guān)系

本研究中，宮頸癌患者SSRS得分與SIS得分呈負(fù)相關(guān)，與乳腺癌的研究結(jié)果一致[15]，表明社會(huì)支持越好的患者，其病恥感越弱。本研究團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持高的患者更能保持樂(lè)觀心態(tài)，積極應(yīng)對(duì)疾病，抑制病恥感的產(chǎn)生[16]；反之，社會(huì)支持較低的患者，患癌后更容易采取回避或屈服的態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病，更容易滋生愧疚、羞恥、自責(zé)等負(fù)性情緒[16]。此外，本研究SSRS得分與CD-RISC得分呈正相關(guān)，良好的社會(huì)支持有助于激發(fā)患者心理應(yīng)激，幫助患者產(chǎn)生精神力量，使患者具有較好的抗壓能力[17]。另外，本研究結(jié)果顯示CD-RISC得分與SIS得分呈負(fù)相關(guān)，這說(shuō)明心理彈性好的患者，更能夠抵抗病恥感的產(chǎn)生。心理彈性是個(gè)體適應(yīng)逆境的能力，可以保護(hù)應(yīng)激源對(duì)機(jī)體的負(fù)面影響，提高患者心理彈性能力，可以提高患者的應(yīng)對(duì)能力，并能減少負(fù)性情緒的產(chǎn)生[18]。因此提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助宮頸癌患者從社會(huì)支持系統(tǒng)中獲取精神力量，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，提高心理彈性，降低病恥感水平。

3.3 心理彈性在宮頸癌患者社會(huì)支持和病恥感間起部分中介作用

本研究回歸分析得出心理彈性是宮頸癌患者社會(huì)支持和病恥感間的中介變量，起著部分中介作用，并通過(guò)構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型采用Bootstrap法對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明心理彈性能提高宮頸癌患者的社會(huì)支持水平抑制病恥感的產(chǎn)生。心理彈性高的宮頸癌患者，遭受癌癥等創(chuàng)傷時(shí)，能展現(xiàn)樂(lè)觀、堅(jiān)韌、自強(qiáng)等正性情緒，并付諸行動(dòng)如主動(dòng)尋求外界支持，從而促進(jìn)身心健康，緩解負(fù)性情緒[17]。心理彈性低的宮頸癌患者，在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)，容易產(chǎn)生社會(huì)退縮、避免社交活動(dòng)等逃避行為，因而得到的社會(huì)支持較少，更容易滋生悲觀、絕望、羞恥等負(fù)性情緒[19]。因此，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)宮頸癌患者病恥感進(jìn)行干預(yù)時(shí)，加強(qiáng)患者自身的心理彈性能力提升顯得尤為重要，臨床中應(yīng)關(guān)注患者的心理狀況，幫助患者建立堅(jiān)韌、樂(lè)觀、自強(qiáng)的心態(tài)，減少病恥感等負(fù)性心理問(wèn)題的產(chǎn)生。

綜上所述，本研究?jī)H是對(duì)宮頸癌患者病恥感、社會(huì)支持及心理彈性三者間的關(guān)系進(jìn)行橫斷面調(diào)查和對(duì)心理彈性的作用機(jī)制進(jìn)行探討，而未采取干預(yù)措施。今后的研究中，可以通過(guò)對(duì)患者的心理彈性進(jìn)行干預(yù)，來(lái)改善患者的病恥感等負(fù)性情緒。