陳偉春，江將，閔耒，艾青，陳德彪，黃志恒

（香港大學(xué)深圳醫(yī)院 甲狀腺外科，廣東 深圳 518053）

喉上神經(jīng)外分支（external branch of the superior laryngeal nerve,EBSLN）支配著環(huán)甲肌，在發(fā)聲中起到收縮和緊張聲帶的作用，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)音域和音高。EBSLN損傷導(dǎo)致環(huán)甲肌功能障礙，患者可能出現(xiàn)音域范圍縮小，音高降低，發(fā)聲能力減弱且容易疲勞等表現(xiàn)，這對(duì)需要專業(yè)發(fā)音的人群影響尤為重大，尤其是歌手、教師等[1-2]。在甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve,RLN）總是被優(yōu)先識(shí)別出來，但術(shù)中對(duì)EBSLN的識(shí)別十分困難，容易被忽視[3]。據(jù)報(bào)道[4-6]，目前甲狀腺手術(shù)后EBSLN的臨時(shí)損傷率高達(dá)58%，永久損傷率高達(dá)3.8%。此外，EBSLN損傷的診斷主要依賴術(shù)后發(fā)音評(píng)估，而術(shù)后常規(guī)喉鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)。隨著患者對(duì)發(fā)音質(zhì)量要求的提高，EBSLN的識(shí)別與保護(hù)越發(fā)受到重視。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（intraoperative neuromonitoring,IONM）技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)被認(rèn)為可以更高效、安全地識(shí)別并保護(hù)EBSLN。國際神經(jīng)監(jiān)測(cè)學(xué)組建議將IONM技術(shù)常規(guī)應(yīng)用于所有可能損傷EBSLN的甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)中[7]，促使EBSLN的術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)趨于標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。IONM技術(shù)作為術(shù)中肉眼識(shí)別EBSLN的標(biāo)準(zhǔn)輔助手段已得到臨床廣泛認(rèn)可。

1 EBSLN的解剖與分型

喉上神經(jīng)（superior laryngeal nerve,SLN）是迷走神經(jīng)出顱后的第1個(gè)分支之一，通常發(fā)自C2水平靠近頸靜脈孔的結(jié)狀神經(jīng)節(jié)。SLN在頸動(dòng)脈后方下行，在舌骨上角水平分為2個(gè)分支：一個(gè)較小的外分支（EBSLN）和一個(gè)較大的內(nèi)分支[8]。在其走行過程中，EBSLN向背側(cè)下降至頸動(dòng)脈，穿過頸動(dòng)脈的后方，延伸至喉部，靠近并與甲狀腺上動(dòng)脈伴行[9]。EBSLN通常位于甲狀腺上動(dòng)脈的背側(cè)和咽下縮肌的表面，其向下走行并向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，支配環(huán)狀軟骨下部前外側(cè)的環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)[10]。EBSLN較為纖細(xì)，其直徑約0.8 mm，總長度為8.0～8.9 cm[11]。EBSLN的臨床分型復(fù)雜且多樣，目前臨床中使用較普遍的分型是根據(jù)EBSLN穿過甲狀腺上動(dòng)脈的位置相對(duì)于甲狀腺上極距離的解剖變異提出的Cernea分型[12]。Ⅰ型，EBSLN在距離甲狀腺上極至少1 cm處穿過甲狀腺上動(dòng)脈。Ⅱa型，EBSLN在距離甲狀腺上極小于1 cm處穿過甲狀腺上動(dòng)脈。Ⅱb型，EBSLN在甲狀腺上極上緣下方穿過甲狀腺上動(dòng)脈。其中Ⅱa型及Ⅱb型常與甲狀腺上極的血管或腺體表面緊密粘黏，在甲狀腺手術(shù)中受損傷的風(fēng)險(xiǎn)最高，約占所有類型EBSLN的24%[13]。KIERNER等[14]提出的EBSLN分型在Cernea分型的基礎(chǔ)上發(fā)展了Ⅳ型EBSLN，即EBSLN走行范圍從甲狀腺上動(dòng)脈背側(cè)一直到達(dá)環(huán)甲肌，在尸體解剖研究中，此類型的EBSLN約占14%。這種EBSLN走行在甲狀腺上動(dòng)脈背側(cè)下降的程度更大，因此不容易被發(fā)現(xiàn)。EBSLN的另一個(gè)常見的分型模式是由FRIEDMAN等[7]針對(duì)EBSLN與咽下縮肌之間的關(guān)聯(lián)提出的分型。Ⅰ型為EBSLN沿著咽下縮肌的走向下行，直至到環(huán)甲??；Ⅱ型為EBSLN穿入咽下縮肌下端，走行一段距離后再行至環(huán)甲??；Ⅲ型為EBSLN于咽下縮肌深面穿行，向下行至環(huán)甲肌。FRIEDMAN等提出的分型被認(rèn)為是對(duì)Cernea分型的補(bǔ)充，有利于術(shù)中識(shí)別EBSLN。

2 術(shù)中喉上神經(jīng)外支監(jiān)測(cè)技術(shù)的原理及使用

IONM技術(shù)利用電生理原理，在術(shù)中通過電刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，形成神經(jīng)沖動(dòng)并傳導(dǎo)至喉部肌肉突觸，使肌肉膜上離子通道產(chǎn)生動(dòng)作電位引發(fā)喉部肌肉收縮，支配肌肉產(chǎn)生肌電信號(hào)，再由神經(jīng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管表面記錄電極收集和主機(jī)對(duì)其進(jìn)行放大和處理，從而形成肌電圖（Electromyography,EMG）波形及提示音，進(jìn)而判斷神經(jīng)功能完整性[15]。EBSLN術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)中的麻醉標(biāo)準(zhǔn)、裝置設(shè)置、氣管插管放置，及其對(duì)正確插管定位的驗(yàn)證測(cè)試，均與喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的方式一致[16]。與喉返神經(jīng)相比，術(shù)中監(jiān)測(cè)EBSLN的獨(dú)特表現(xiàn)在于：當(dāng)術(shù)中神經(jīng)探針刺激EBSLN時(shí)，環(huán)甲肌震顫在每位患者中均可被觀察到，而通過氣管插管電極監(jiān)測(cè)到肌電圖波形變化的患者不足80%[7]?！都谞钕偌凹谞钆韵傩g(shù)中喉上神經(jīng)外支保護(hù)與監(jiān)測(cè)專家共識(shí)（2017）》[17]推薦使用“四步法”行術(shù)中EBSLN的神經(jīng)監(jiān)測(cè)，即區(qū)域解剖、定位顯露、神經(jīng)識(shí)別及功能判斷。1 mA的刺激電流常被用于確認(rèn)已被肉眼識(shí)別的EBSLN，2 mA的刺激電流則可以探測(cè)被組織覆蓋的EBSLN并確認(rèn)其走行[7]。

3 術(shù)中喉上神經(jīng)外支監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

為了維持甲狀腺切除術(shù)后患者的發(fā)聲功能，術(shù)中監(jiān)測(cè)并保護(hù)喉返神經(jīng)是必要的，但僅關(guān)注喉返神經(jīng)是不夠的，EBSLN的損傷同樣無法忽視。近年來，隨著神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備的不斷更新及技術(shù)的進(jìn)步，通過觀察EBSLN受刺激后產(chǎn)生的環(huán)甲肌震顫反應(yīng)及記錄肌電圖產(chǎn)生的波形變化的功能在日益增強(qiáng)，通過應(yīng)用IONM以提高EBSLN的術(shù)中識(shí)別率及降低EBSLN損傷率得到廣泛認(rèn)可，越來越多的研究報(bào)道了甲狀腺手術(shù)中EBSLN術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用[7]。BARCZY?SKI等[18]的EBSLN的術(shù)中視覺與神經(jīng)監(jiān)測(cè)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，共納入210例同意接受甲狀腺手術(shù)的女性患者，通過是否應(yīng)用IONM隨機(jī)分為數(shù)量相等的兩組。研究的主要終點(diǎn)是EBSLN的識(shí)別率，次要終點(diǎn)是患者術(shù)后發(fā)音的變化。其記錄的結(jié)果是通過單純?nèi)庋圩R(shí)別和肉眼識(shí)別聯(lián)合術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)EBSLN的識(shí)別率分別為34.3%和83.8%。該研究得出的結(jié)論是IONM顯著提高了甲狀腺切除術(shù)中EBSLN的識(shí)別率，并降低了甲狀腺切除術(shù)后早期發(fā)音改變的風(fēng)險(xiǎn)。DIONIGI等[19]為了比較甲狀腺切除術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)與單純應(yīng)用腔鏡放大鏡對(duì)EBSLN識(shí)別率的差別，共入組72例患者。研究結(jié)果表明，與沒有IONM的對(duì)照組相比，IONM組更容易發(fā)現(xiàn)EBSLN（83.6% VS 42%）。此外，DARR等[13]的研究將新型術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備（NIM TriVantage肌電管，美國美敦力公司）用于22例患者共29條EBSLN的術(shù)中監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示這種新型的術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備成功安全地用于所有患者的EBSLN識(shí)別，并成功評(píng)估了所有EBSLN功能性。此外，該研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)單極刺激器和新型雙極刺激器裝置產(chǎn)生的肌電圖數(shù)據(jù)是類似的。MASUOKA等[20]報(bào)道了應(yīng)用一種新型的術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備（NIM-Response 3.0系統(tǒng)，美國美敦力公司）進(jìn)行EBSLN識(shí)別的神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，并與簡單神經(jīng)刺激設(shè)備(Vari-Stim 3，美敦力)輔助的傳統(tǒng)外科技術(shù)進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。Vari-Stim 3探針只能刺激暴露和視覺識(shí)別的神經(jīng)，而NIM-Response 3.0探針能夠刺激被薄層結(jié)締組織覆蓋的神經(jīng)。該研究共納入了252例患者共405條高危EBSLN，EBSLN的視覺和電刺激識(shí)別率是主要終點(diǎn)，術(shù)后聲音表現(xiàn)的變化是次要終點(diǎn)。結(jié)果顯示與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，神經(jīng)監(jiān)測(cè)顯著提高了電刺激檢測(cè)率（比傳統(tǒng)技術(shù)高5倍，89.2% VS 17.8%），同時(shí)也可以提高可視化率（48.8% VS 17.8%）。該研究認(rèn)為相比于傳統(tǒng)技術(shù)與簡單神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備，使用NIM-Repex3.0顯著提高了甲狀腺切除術(shù)中EBSLN的電刺激識(shí)別率和視覺識(shí)別率，并減少了主觀聲音障礙患者的比例。GAVID等[21]的研究中納入了144例接受甲狀腺全切除術(shù)的患者，使用美敦力NIM-Response 3.0系統(tǒng)對(duì)環(huán)甲肌進(jìn)行電反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并記錄EBSLN受刺激后環(huán)甲肌震顫時(shí)肌電反應(yīng)的潛伏期和振幅。結(jié)果顯示在288次EBSLN解剖中，通過術(shù)中肌電檢測(cè)共記錄到了267次肌電反應(yīng)。該研究得出的結(jié)論是除了對(duì)EBSLN進(jìn)行必要的視覺識(shí)別外，在甲狀腺手術(shù)中對(duì)甲狀腺上極進(jìn)行牽拉和結(jié)扎前利用IONM排除EBSLN的存在是必要的。在HURTADO-LóPEZ等[22]在240例甲狀腺上極解剖中，對(duì)肉眼或IONM識(shí)別EBSLN進(jìn)行前瞻性對(duì)比研究。結(jié)果顯示術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)97.5%的EBSLN，而肉眼僅發(fā)現(xiàn)79.1%的EBSLN，并且通過應(yīng)用IONM，未發(fā)生1例EBSLN損傷。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)一些肉眼識(shí)別為EBSLN的結(jié)構(gòu)可能并不是IONM識(shí)別的真實(shí)EBSLN。2016年，BARCZY?SKI等[23]對(duì)甲狀腺切除術(shù)中EBSLN的識(shí)別與神經(jīng)監(jiān)測(cè)的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了國際調(diào)查研究，結(jié)果顯示在參與調(diào)查的醫(yī)師中常規(guī)在甲狀腺手術(shù)中進(jìn)行喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的醫(yī)師占71%，能夠熟練使用IONM對(duì)EBSLN進(jìn)行監(jiān)測(cè)的醫(yī)師達(dá)53.8%。年手術(shù)量較大的醫(yī)師對(duì)EBSLN的處理相對(duì)更加謹(jǐn)慎，除更經(jīng)常進(jìn)行EBSLN的術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)外，當(dāng)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)丟失時(shí)，他們更傾向于對(duì)患者進(jìn)行分期手術(shù)。此外，青年醫(yī)師更愿意在甲狀腺手術(shù)中使用IONM。該研究認(rèn)為IONM已被廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中神經(jīng)的保護(hù)，在這種趨勢(shì)下，IONM可能成為頭頸部外科手術(shù)中神經(jīng)保護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。EBSLN的功能障礙相較于喉返神經(jīng)的損傷表現(xiàn)并不明顯，且喉鏡檢查不易確診，因而評(píng)估甲狀腺切除術(shù)后EBSLN的損傷是非常困難的。雖然環(huán)甲肌肌電圖應(yīng)該是檢測(cè)EBSLN麻痹的客觀方法，但因其侵入性較大并不能常規(guī)進(jìn)行。因此，在甲狀腺手術(shù)中對(duì)EBSLN進(jìn)行識(shí)別和保護(hù)以避免其損傷是尤為重要的。綜合現(xiàn)有的研究報(bào)道，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)可有效識(shí)別并保護(hù)EBSLN，降低損傷率，防止患者術(shù)后出現(xiàn)不可逆的發(fā)音變化[24-25]。因此，使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在甲狀腺切除術(shù)中對(duì)EBSLN進(jìn)行識(shí)別和保護(hù)是安全且可靠的。

4 術(shù)中喉上神經(jīng)外支監(jiān)測(cè)技術(shù)在機(jī)器人和腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

機(jī)器人甲狀腺手術(shù)和腔鏡下甲狀腺手術(shù)已被用于避免甲狀腺切除術(shù)后前頸瘢痕形成，并在過去的幾年中得到了快速發(fā)展，已成為許多接受甲狀腺手術(shù)患者的首要選擇[26-27]。甲狀腺手術(shù)入路的發(fā)展使得術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)也需要適應(yīng)更新的手術(shù)入路環(huán)境。雖然傳統(tǒng)的經(jīng)頸部行甲狀腺手術(shù)仍然是常態(tài)，但包括機(jī)器人和腔鏡下甲狀腺手術(shù)在內(nèi)的技術(shù)需要一種新的神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)設(shè)計(jì)。KIM等[28]研究首次報(bào)道了EBSLN術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)在機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用。該研究納入了10例接受雙側(cè)腋胸入路（BABA）機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的患者，利用神經(jīng)監(jiān)測(cè)器（NIM Response 2.0系統(tǒng)，美國美敦力公司）進(jìn)行EBSLN術(shù)中監(jiān)測(cè)，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月通過語音障礙指數(shù)10、最大發(fā)聲時(shí)間、發(fā)聲效率指數(shù)和喉肌電圖進(jìn)行了語音評(píng)估。該研究結(jié)果顯示，EBSLN的術(shù)中識(shí)別率為73.7%，與術(shù)前相比，在BABA機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中使用EBSLN監(jiān)測(cè)的患者的聲音變化很小，這種變化在術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常。這提示BABA機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中行EBSLN神經(jīng)監(jiān)測(cè)是可行的，可能有助于保持語音質(zhì)量。隨著機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的世界范圍內(nèi)逐漸開展，術(shù)中對(duì)EBSLN進(jìn)行識(shí)別和保護(hù)的需求也不斷增加，IONM技術(shù)的進(jìn)步使機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中EBSLN的保護(hù)成為可能，在機(jī)器人甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中進(jìn)行EBSLN監(jiān)測(cè)逐漸成為常態(tài)[29]。

腔鏡甲狀腺手術(shù)操作空間狹小，能量器械應(yīng)用較多，不同入路觀察視角各異，器械臂間的干擾及觸覺零反饋，同時(shí)EBSLN走行多變、個(gè)體差異較大，這導(dǎo)致EBSLN的識(shí)別和顯露更加困難，且相對(duì)于開放手術(shù)，腔鏡下EBSLN的保護(hù)難度更大[30]。LV等[31]回顧性研究了280例接受通過乳房入路的全腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的患者，對(duì)比術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)與腔鏡放大鏡對(duì)RLN和EBSLN的識(shí)別差異。其中腔鏡放大鏡組RLN和EBSLN的識(shí)別率分別為96.8%和36.5%，而術(shù)中監(jiān)測(cè)組RLN和EBSLN的識(shí)別率分別為100%和75.6%。研究發(fā)現(xiàn)，相比于單純使用腔鏡放大鏡肉眼識(shí)別，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)顯著提高了腔鏡下甲狀腺切除術(shù)中EBSLN的識(shí)別率。IONM使得手術(shù)空間有限的腔鏡下甲狀腺切除術(shù)中，對(duì)EBSLN的識(shí)別和保護(hù)更為方便、安全且可靠[31]。內(nèi)鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線極為陡峭，IONM的應(yīng)用無疑增加了外科醫(yī)生開展內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的信心。

5 結(jié)語

在甲狀腺手術(shù)中解剖甲狀腺上極時(shí)仍有相當(dāng)多的EBSLN容易受到損傷，從而導(dǎo)致患者術(shù)后音域縮小，音高降低，發(fā)聲能力減弱且容易疲勞等癥狀。在甲狀腺手術(shù)中僅靠肉眼識(shí)別并保護(hù)EBSLN難度較高且不可靠。目前許多研究表明IONM的使用顯著提高了甲狀腺手術(shù)中EBSLN的識(shí)別率，有助于保護(hù)EBSLN并降低甲狀腺手術(shù)后患者發(fā)音改變的風(fēng)險(xiǎn)。隨著IONM技術(shù)及設(shè)備的不斷更新及操作步驟的逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，IONM在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用前景將會(huì)更加廣闊。