褚明永，劉如喜，付理想，丁莉，童飛

[1.安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院，安徽 宿州 234000；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），安徽 合肥 230036]

重癥肺炎是由細(xì)菌、病毒等病原菌引發(fā)的炎癥反應(yīng)，在呼吸內(nèi)科及重癥學(xué)科中極為常見，具有起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)，是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit,ICU）患者病死的主要病因，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。因此，在進(jìn)入ICU早期選擇合適的臨床指標(biāo)及時(shí)預(yù)測(cè)預(yù)后情況具有重要意義。乳酸（lactic acid,Lac）是組織低灌注、缺氧時(shí)機(jī)體所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，而24 h Lac清除率能反映重癥肺炎患者治療后的病情恢復(fù)情況[3]。外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil lymphocyte ratio,NLR）是近年來臨床常用炎癥評(píng)價(jià)指標(biāo)，被廣泛用于評(píng)價(jià)多種呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)后[4-5]。降鈣素原（Procalcitonin,PCT）屬于無激素活性的降鈣素前體物質(zhì)，其程度與細(xì)菌感染所致的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[6-7]。但臨床鮮有研究探討上述三者聯(lián)合對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值?；诖?，本文擬分析24 h Lac清除率聯(lián)合NLR、PCT對(duì)重癥肺炎患者28 d內(nèi)病死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年12月—2021年12月安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院78例重癥肺炎患者為研究對(duì)象。其中，男性38例，女性40例；年齡45～82歲，平均（63.85±8.27）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[8]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診；患者依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺栓塞、活動(dòng)性肺結(jié)核等其他肺部疾??；有先天性代謝疾病、免疫缺陷疾病、先天性心血管病、呼吸道先天畸形；有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并惡性腫瘤或其他終末期疾??；精神或意識(shí)障礙；妊娠期或哺乳期女性；入院24 h內(nèi)死亡。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 24 h Lac清除率 患者住進(jìn)ICU后即刻采集動(dòng)脈血，采用GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x測(cè)定Lac水平，24 h后再次測(cè)定Lac水平，24 h Lac清除率=（治療前Lac-治療24 h后Lac）/治療前Lac×100%。

1.3.2 NLR、PCT 患者進(jìn)入ICU后即刻采集靜脈血2 mL，其中1 mL采用珠?？朴蛏锕こ逃邢薰咎峁┤詣?dòng)血細(xì)胞分析儀（KV-800）及其配套試劑檢測(cè)NLR；3 000 r/min離心5 min，離心半徑12 cm，取上清液采用膠體金免疫層析法測(cè)定PCT水平，試劑盒購自安徽深藍(lán)醫(yī)療科技股份有限公司。

1.3.3 一般資料 包括性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、腦血管病、冠心病）、氧合指數(shù)、體溫、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（pneumonia severity index,PSI）、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ）、機(jī)械通氣治療、抗菌藥物使用時(shí)間。其中APACHEⅡ總分71分，分值越高表示病情越重[9]；PSI評(píng)分總分0～285分，分?jǐn)?shù)越高表示肺損傷越嚴(yán)重，其中< 50分為Ⅰ級(jí)，50～69分為Ⅱ級(jí)，70～89分為Ⅲ級(jí)，90～130分為Ⅳ級(jí)，> 130分為Ⅴ級(jí)[10]。

1.3.4 預(yù)后 以進(jìn)入ICU 28 d為研究終點(diǎn)，根據(jù)重癥肺炎患者28 d內(nèi)臨床結(jié)局分組，其中28 d內(nèi)病死者為病死組，存活者為存活組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；影響因素的分析采用多因素一般Logistic回歸模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

78例重癥肺炎患者28 d內(nèi)存活51例，病死27例，病死率為34.62%；兩組的性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、氧合指數(shù)、體溫、MAP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、抗菌藥物使用時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；病死組與存活組PSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣治療占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），病死組PSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣治療占比均高于存活組。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組24h Lac清除率、NLR、PCT比較

病死組與存活組24 h Lac清除率、NLR、PCT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），病死組24 h Lac清除率低于存活組，NLR、PCT高于存活組。見表2。

表2 兩組24 h Lac清除率、NLR、PCT比較 （±s）

表2 兩組24 h Lac清除率、NLR、PCT比較 （±s）

組別病死組存活組t 值P 值n 27 51 24 h Lac清除率/%18.24±3.15 28.85±4.91 10.159 0.000 NLR 5.84±1.04 4.37±0.91 6.458 0.000 PCT/（μg/L）12.65±2.12 9.13±1.17 9.472 0.000

2.3 28 d內(nèi)病死的影響因素分析

以28 d內(nèi)病死情況為因變量（否= 0，是= 1），以機(jī)械通氣治療（否= 0，是= 1）、PSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、24 h Lac清除率、NLR、PCT（均為實(shí)測(cè)值）為自變量，納入多因素一般Logistic回歸模型（α入=0.05），結(jié)果：PSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、24 h Lac清除率、NLR、PCT均為28 d內(nèi)病死的影響因素（P<0.05）。見表3。

表3 28 d內(nèi)病死影響因素的多因素一般Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 24 h Lac清除率聯(lián)合NLR、PCT對(duì)28 d內(nèi)病死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，24 h Lac清除率、NLR、PCT預(yù)測(cè)28 d內(nèi)病死的最佳截?cái)嘀禐?6.10%、5.95、11.27 μg/L，敏感性為81.48%、59.26%和66.67%，特異性為72.55%、82.35%和90.20%，曲線下面積（area under the curve,AUC）為0.809、0.736和0.802，聯(lián)合預(yù)測(cè)的敏感性為92.59%、特異性為86.27%、AUC為0.946。見表4和圖1。

圖1 24 h Lac清除率聯(lián)合NLR、PCT預(yù)測(cè)28 d內(nèi)病死的ROC曲線

表4 24 h Lac清除率聯(lián)合NLR、PCT對(duì)28 d內(nèi)病死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

重癥肺炎的發(fā)生與病原菌感染及機(jī)體免疫有關(guān)，常伴有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而導(dǎo)致多臟器功能衰竭，雖然臨床治療水平提高，但其發(fā)生率與病死率仍居高不下[11-12]。因此尋找簡(jiǎn)便易行的臨床標(biāo)志物對(duì)重癥肺炎患者的預(yù)后評(píng)估有關(guān)鍵作用，是呼吸病學(xué)研究熱點(diǎn)內(nèi)容。

Lac若超過機(jī)體可承受范圍，會(huì)導(dǎo)致乳酸堆積，從而引發(fā)高乳酸血癥[13]。Lac水平升高提示患者無氧代謝增加，病情加重，但單一時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈Lac水平無法反映重癥肺炎患者連續(xù)的組織供氧狀態(tài)，因此臨床學(xué)者多通過測(cè)定24 h Lac清除率反映重癥患者的預(yù)后情況[14]。楊帆等[15]研究表明，重癥肺炎機(jī)械通氣患者Lac水平與預(yù)后密切相關(guān)，尤其是Lac變化能有效預(yù)測(cè)預(yù)后。本文中病死組24 h Lac清除率低于存活組，病死患者經(jīng)過治療后Lac仍處于較高水平，其清除率明顯不如生存患者，表示24 h Lac清除率與28 d內(nèi)病死關(guān)系密切。

NLR能在一定程度上反映機(jī)體炎癥反應(yīng)，探討其對(duì)重癥肺炎患者的預(yù)后影響是目前研究熱點(diǎn)內(nèi)容[16]。有研究指出[17]，NLR是重癥肺炎支原體肺炎發(fā)生的獨(dú)立影響因素，對(duì)重癥肺炎具有一定診斷價(jià)值。本研究中病死組NLR水平高于存活組。分析其原因?yàn)椋褐匕Y肺炎患者發(fā)生嚴(yán)重感染導(dǎo)致中性粒細(xì)胞過度激活，引起多器官功能失調(diào)，而機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，無法有效調(diào)控特異性免疫反應(yīng)，淋巴細(xì)胞顯著凋亡，數(shù)量降低，因此NLR會(huì)明顯升高[18]。因此，外周血NLR水平的監(jiān)測(cè)有助于肺部感染患者預(yù)后的評(píng)估與判斷。

PCT在正常生理狀態(tài)下濃度<0.1 μg/L，由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，但在細(xì)菌毒素及炎性因子的刺激下，尤其是格蘭陰性桿菌，肝、腎、肺等多個(gè)器官組織均可產(chǎn)生PCT，其血液濃度會(huì)大幅度升高，是臨床廣泛應(yīng)用的炎癥指標(biāo)[19]。本研究中病死組PCT水平高于存活組，表明重癥肺炎患者的PCT水平與預(yù)后有關(guān)。牛芳等[20]也指出，定期監(jiān)測(cè)PCT水平能有效反映重癥肺炎患者病情程度的變化，并為預(yù)后提供指導(dǎo)。另外，本研究多因素一般Logistic回歸分析結(jié)果顯示，24 h Lac清除率、NLR、PCT均為28 d內(nèi)病死的影響因素，且經(jīng)ROC分析顯示，24 h Lac清除率、NLR、PCT預(yù)測(cè)28 d內(nèi)病死的最佳截?cái)嘀禐?6.10%、5.95、11.27 μg/L，AUC為0.809、0.736、0.802，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.946，表明通過監(jiān)測(cè)24 h Lac清除率、NLR、PCT水平，有助于重癥肺炎患者的預(yù)后評(píng)估，且聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

綜上所述，ICU重癥肺炎28 d內(nèi)病死患者的24 h Lac清除率、NLR、PCT異常變化，對(duì)預(yù)后評(píng)估具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究仍存在一定局限性，如樣本量較小、單中心選取病例且為回顧性分析，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，后續(xù)應(yīng)進(jìn)行前瞻性大樣本研究，并多中心選取病例，提高研究的科學(xué)合理性。