李 玲 劉彥平 周宣秀 賈雪芹 鄭加翠

1 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬日照市人民醫(yī)院,山東省日照市 276800 ; 2 青島市婦女兒童醫(yī)院

產(chǎn)科作為一門臨床實踐要求較高的學(xué)科,不僅要有扎實的理論基礎(chǔ)也要有熟練的操作技能。對醫(yī)學(xué)生而言,臨床實習(xí)是將兩者緊密結(jié)合的重要途徑,是聯(lián)系學(xué)校教育與醫(yī)院教育重要的一環(huán),產(chǎn)科臨床實習(xí)是其中重要的臨床實習(xí)環(huán)節(jié)[1]。在實習(xí)期間的學(xué)習(xí)過程中實習(xí)醫(yī)生將面臨選擇自身就業(yè)方向以及是否能夠在此階段成為一名合格實習(xí)醫(yī)生的問題[2]。因此,為了提高產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)水平,我們的教學(xué)方式需要不斷進行探索。

1 導(dǎo)師主導(dǎo)的“滴灌式”教學(xué)模式在產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的可行性和必要性

醫(yī)學(xué)生在產(chǎn)科的實習(xí)時間一般是2周左右,產(chǎn)科實習(xí)包括產(chǎn)科門診、病房、產(chǎn)房等環(huán)節(jié),如何在短時間內(nèi)熟悉并掌握相關(guān)的知識及技能操作是教學(xué)醫(yī)院及實習(xí)學(xué)生共同面臨的問題。但醫(yī)學(xué)之路沒有捷徑,知識需要不斷積累,技能需要不斷磨煉才能成長為一名合格的實習(xí)醫(yī)生,在此過程中要探索兼顧時間與效果的教學(xué)方式。

本科生導(dǎo)師制(Undergraduate Tutorial System,UTS)起源于英國牛津、劍橋大學(xué),它的核心是由專業(yè)水平與品德兼優(yōu)的老師擔(dān)任本科生的指導(dǎo)教師,對學(xué)生進行個別指導(dǎo)的一種教學(xué)制度[3]。 “導(dǎo)師制”陸續(xù)被我國高等院校應(yīng)用于本科生培養(yǎng)過程[4], 武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院較早地在本科生中推行,以提高本科生的臨床和科研能力,全面提升醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)[5]。“導(dǎo)師制”以學(xué)生為中心,因材施教,可很大程度上發(fā)揮學(xué)生的自主性和導(dǎo)師帶教的靈活性,與臨床實習(xí)教學(xué)的核心理念不謀而合,因而我們借鑒其他高等院校的本科生“導(dǎo)師制”的教學(xué)方法并結(jié)合自身產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)中的實際情況,充分評估并制定實施方案,將“導(dǎo)師制”引入產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)中。

“滴灌”一詞來自農(nóng)業(yè),主要目的是充分利用有限的資源獲得最大化的效益。滴灌技術(shù)精確地滿足所種植農(nóng)作物對各類營養(yǎng)物質(zhì)的需求,并合理地控制時間節(jié)點,達到節(jié)約資源、高效灌溉、增產(chǎn)增收的目的[6]。 “滴灌理論”應(yīng)用在經(jīng)濟、教育等領(lǐng)域并取得了良好的效果,“滴灌式”教育理論最早由河北大學(xué)提出并運用在學(xué)生的思想政治教育工作中。該理論利用“滴灌”特點,強調(diào)高效利用教育教學(xué)資源,做到點對點、面對面的立體化教育,注重教育的實效性[7]。在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中,醫(yī)學(xué)院的教學(xué)就像是給醫(yī)學(xué)生們?nèi)鱿铝酸t(yī)學(xué)的種子并撫育種子發(fā)芽,臨床實習(xí)是從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵙?xí)醫(yī)生的階段,從“學(xué)生”到“醫(yī)生”,一字之差,內(nèi)心的責(zé)任感和使命感在逐漸形成,也會慢慢體會到醫(yī)學(xué)這個職業(yè)所帶來的職業(yè)感重擔(dān),因此臨床實習(xí)像是從一株醫(yī)學(xué)幼苗漸漸長大的過程,實習(xí)帶教老師就像是園丁,幼苗需要園丁們的辛勤澆灌,才能茁壯成長。“滴灌式教學(xué)”并不是“填鴨式教學(xué)”,而是導(dǎo)師隨時隨地教,學(xué)生隨時隨地學(xué),更能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,充分發(fā)揮學(xué)生的主動性,各導(dǎo)師根據(jù)每位學(xué)生的不同情況配制合適的教學(xué)“營養(yǎng)液”,并應(yīng)用適當?shù)姆椒ㄅc學(xué)生展開互動,以利于學(xué)生對“營養(yǎng)液”的充分吸收,實現(xiàn)“有限時間、合理營養(yǎng)、充分吸收、滿意結(jié)果”的效果。

2 導(dǎo)師主導(dǎo)的“滴灌式”教學(xué)模式的構(gòu)建

2.1 導(dǎo)師的遴選 導(dǎo)師的人選由婦產(chǎn)科教研室審核把關(guān),由科室老師提出申請,婦產(chǎn)科教研室各位主任共同商定,原則上要求高年資主治醫(yī)師以上職稱,選取有教學(xué)意愿、有帶教意識、有扎實的臨床基本知識和基本技能、有一定的科研思維等的老師,每位導(dǎo)師帶教1～2名實習(xí)醫(yī)生。

2.2 科室教學(xué)秘書搭好師生的橋梁 產(chǎn)科每個病區(qū)設(shè)立臨床教學(xué)秘書1名,臨床教學(xué)秘書是高等醫(yī)學(xué)教育中必不可少的崗位[8]。教學(xué)秘書由有教學(xué)意愿、協(xié)調(diào)能力并能夠保證一定時間的高年資住院醫(yī)師或低年資主治醫(yī)師擔(dān)任,產(chǎn)科基本理論扎實,有一定的臨床技能操作經(jīng)驗,年齡相對年輕,與實習(xí)同學(xué)有很好的親和力。教學(xué)秘書對科室?guī)Ы汤蠋煹谋?、教學(xué)、臨床、科研等能力有充分的了解,與入科的實習(xí)醫(yī)生有良好的溝通。及時了解各種教學(xué)新規(guī)定及新進展,并將新的教學(xué)要求及時傳達給每位帶教老師。組織帶教老師們線上或線下集體討論帶教體會,并不斷推廣好的教學(xué)方式方法。利用好互聯(lián)網(wǎng),可用QQ、微信、釘釘?shù)瘸Ｓ玫能浖a(chǎn)科實習(xí)帶教導(dǎo)師群及產(chǎn)科實習(xí)醫(yī)生群,建議實習(xí)醫(yī)生每日結(jié)束臨床工作后談?wù)劗斎阵w會,交流臨床學(xué)習(xí)中的經(jīng)驗和想要繼續(xù)完善的部分。臨床教學(xué)秘書及時獲取產(chǎn)科實習(xí)醫(yī)生的反饋并加以總結(jié),將實習(xí)醫(yī)生們同類的反饋信息及時發(fā)到帶教導(dǎo)師群中,個別化的反饋信息及時反饋給相應(yīng)的帶教導(dǎo)師,帶教導(dǎo)師們可以及時調(diào)整帶教內(nèi)容做到“有的放矢”。

2.3 實習(xí)醫(yī)生入科前培訓(xùn)及問卷調(diào)查 由產(chǎn)科臨床教學(xué)秘書召集并實施實習(xí)醫(yī)生入科前培訓(xùn),一般在入科前1～2d組織,內(nèi)容包括產(chǎn)科各種制度:病歷書寫制度、院內(nèi)感染制度、工作制度等,并鑒于產(chǎn)科孕產(chǎn)婦特殊人群的溝通技巧等。產(chǎn)科臨床教學(xué)秘書設(shè)計調(diào)查問卷,內(nèi)容包括實習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)意愿、個人性格、臨床或科研的意愿、本科畢業(yè)后工作或是繼續(xù)深造意愿、以后的工作方向等。調(diào)查結(jié)束后匯總信息并記錄分析各位實習(xí)醫(yī)生的具體情況,根據(jù)每位實習(xí)醫(yī)生情況搭配相應(yīng)的導(dǎo)師并及時將導(dǎo)師及實習(xí)醫(yī)生的情況相互告知,以便于實習(xí)醫(yī)生與導(dǎo)師的良好溝通及因人施教。

2.4 帶教方式 產(chǎn)科臨床教學(xué)秘書根據(jù)實習(xí)醫(yī)生及帶教導(dǎo)師的情況搭配好師生組合,并及時通知師生雙方。職責(zé)明晰是導(dǎo)師得以有效管理實習(xí)醫(yī)生的前提[3],入科前帶教導(dǎo)師與實習(xí)醫(yī)生單獨談話,導(dǎo)師盡快了解實習(xí)醫(yī)生的產(chǎn)科基本理論知識、產(chǎn)科基本操作等的掌握情況,今后對產(chǎn)科工作的意愿及有無繼續(xù)深造等情況。結(jié)合產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)大綱要求大體勾畫出帶教思維導(dǎo)圖,為實習(xí)醫(yī)生配制個性化的“營養(yǎng)液”。通過交流盡量發(fā)現(xiàn)實習(xí)醫(yī)生通過前期醫(yī)學(xué)院的理論學(xué)習(xí)對產(chǎn)科的了解程度及學(xué)習(xí)的興趣點,興趣是學(xué)習(xí)的內(nèi)驅(qū)力和推動力,發(fā)掘并利用好實習(xí)醫(yī)生的興趣如同個體化的“營養(yǎng)液”從根部提供營養(yǎng),更有利于成長。

產(chǎn)科工作繁雜、病情變化快以及醫(yī)患糾紛多等因素,導(dǎo)師們難以拿出大量整體化時間帶教實習(xí)醫(yī)生,但可安排各自帶教實習(xí)醫(yī)生隨時跟從學(xué)習(xí)各種病情的處理、急危重癥的識別、無菌操作、門診接診、工作中與孕產(chǎn)婦及家屬的溝通技巧、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、思政理念等,潛移默化地教育實習(xí)醫(yī)生。如利用門診看診的空隙時間為他們講解門診接診的人文關(guān)懷、手衛(wèi)生、溝通技巧、具體病例的分析診斷及治療思路;利用在手術(shù)室接送孕婦間隙為實習(xí)醫(yī)生講解婦產(chǎn)科解剖、手術(shù)步驟、細節(jié)處理、術(shù)后觀察及處理等;利用在產(chǎn)房處理難產(chǎn)后觀察產(chǎn)婦的時間為實習(xí)醫(yī)生們講解產(chǎn)程觀察及處理、難產(chǎn)的識別、產(chǎn)道裂傷的縫合等;針對大部分實習(xí)醫(yī)生有考研需求,利用早交班前的短暫時間復(fù)習(xí)或?qū)W習(xí)產(chǎn)科相關(guān)的醫(yī)學(xué)英語,指導(dǎo)查閱文獻或請同學(xué)做簡短的文獻匯報,帶教導(dǎo)師給予點評;帶教導(dǎo)師看科室病歷時為實習(xí)醫(yī)生講解病歷書寫、疾病的診治、有糾紛傾向的病例溝通、相關(guān)法律法規(guī)及處理、不同病種的臨床指南、研究新進展及研究方向等;有科研項目的帶教導(dǎo)師也可指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生了解相關(guān)的研究內(nèi)容,參與資料的收集等,初步培養(yǎng)本科實習(xí)醫(yī)生們的科研思維。實習(xí)醫(yī)生提出自己的問題和見解,帶教導(dǎo)師及時給予解答,并指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生利用好各種學(xué)習(xí)資源,如相關(guān)書籍、學(xué)習(xí)網(wǎng)站、公眾號等,結(jié)合現(xiàn)行病例進行小規(guī)模的以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(CBL)、以問題導(dǎo)向為基礎(chǔ)的教學(xué)(PBL)等[9-10],通過結(jié)合多種教學(xué)方式讓學(xué)習(xí)內(nèi)容生動化、實踐化,通過碎片化、有針對性、持續(xù)的親身帶教,如同“營養(yǎng)液”的“滴灌式”供應(yīng),充分利用好碎片化時間和帶教導(dǎo)師的知識素養(yǎng),源源不斷地為實習(xí)醫(yī)生輸送產(chǎn)科相關(guān)的知識營養(yǎng),為以后成為一名合格的產(chǎn)科醫(yī)師打好基礎(chǔ)。

2.5 評價方法 產(chǎn)科實習(xí)考核包括日常考核、技能操作考核、基礎(chǔ)理論考核及產(chǎn)科實習(xí)輪轉(zhuǎn)完畢后的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 (OSCE)。

日常考核,也就是考核實習(xí)醫(yī)生們的日常表現(xiàn),包括出勤紀律、工作完成情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。日?？己藢嵭邪俜种拼蚍?要求90分作為合格分;技能操作考核,考查實習(xí)醫(yī)生在產(chǎn)科病歷書寫過程中的病史采集、產(chǎn)科基本技能的規(guī)范操作、無菌觀念、愛患理念等,并結(jié)合平時操作的熟練程度進行形成性評價;基礎(chǔ)理論考核,主要為選擇題及病例分析題形式,密切聯(lián)系產(chǎn)科臨床基本理論知識的應(yīng)用,同樣以百分制打分,以90分作為合格分。OSCE 通過SP、Sim-mum或Sim-baby模型、電腦等,用以模擬場景,考核考生的臨床思維能力和實際操作能力[11-12]。在全部的考核過程中注重產(chǎn)科實習(xí)醫(yī)生們的無菌觀念、人文素養(yǎng)、思政理念等,為以后成為一名合格的醫(yī)生打下良好的基礎(chǔ)。

3 導(dǎo)師主導(dǎo)的“滴灌式”產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)過程中可能遇到的問題及解決思路

該實習(xí)教學(xué)方法的參與者不僅僅包括實習(xí)醫(yī)生和帶教導(dǎo)師,還包括科室臨床教學(xué)秘書、孕產(chǎn)婦及其家屬、臨床技能培訓(xùn)中心、SP等的參與。

符合資質(zhì)的帶教導(dǎo)師都是科室的業(yè)務(wù)骨干,臨床工作繁忙,還要從事科研、論文寫作,同時兼顧實習(xí)醫(yī)生、規(guī)培學(xué)員等的教學(xué),需要付出大量的時間和精力?？剖遗R床教學(xué)秘書要做到熟悉每一位帶教導(dǎo)師的秉性、臨床科研及教學(xué)能力,同時又要盡快了解每一位實習(xí)醫(yī)生的實習(xí)教學(xué)需求以搭配好師生組合,這也需要極高的教學(xué)熱情和大量時間、精力的投入,因此帶教導(dǎo)師們和臨床教學(xué)秘書們必然會占用大量個人時間來思考、組織、完善相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容。對于他們的付出,無論是醫(yī)院還是科室層面,對帶教導(dǎo)師及臨床教學(xué)秘書要有相應(yīng)的政策傾斜,比如提高相應(yīng)的帶教績效,評優(yōu)樹優(yōu)并鼓勵更多的年輕醫(yī)師參與到教學(xué)工作,做好帶教老師的人力資源儲備,在職稱晉升方面等有所側(cè)重以提高大家的教學(xué)積極性等。從實習(xí)醫(yī)生們角度來說,大部分實習(xí)醫(yī)生有考研意愿,有些實習(xí)醫(yī)生想把主要精力放在考研相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)上而忽略臨床實習(xí),畢竟實習(xí)醫(yī)生們的考研競爭壓力也較大。因此,在實習(xí)醫(yī)生們?nèi)肟婆嘤?xùn)時要從思想上提高對實習(xí)過程的重視,他們在這個階段學(xué)習(xí)的內(nèi)容包括理論、基本技能操作、科研思維等無論是考研復(fù)試還是參加規(guī)培招生考試都會有很大的幫助,是以后的“加分項”,這個過程需要一步步,踏踏實實學(xué)好。孕產(chǎn)婦也是產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)重要的參與者,有些孕產(chǎn)婦可能因孕期的不適應(yīng)、焦慮等情緒從而對實習(xí)醫(yī)生特別是男實習(xí)醫(yī)生有排斥心理,這需要帶教導(dǎo)師提前做好溝通得到理解,如果不能被理解不可讓實習(xí)醫(yī)生參與,以免出現(xiàn)糾紛,帶教導(dǎo)師可以考慮換用其他教學(xué)方式,比如SP或是應(yīng)用模型彌補相關(guān)的培訓(xùn)。

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生真正接觸臨床的開端,該階段也是很多醫(yī)學(xué)生確定自己今后專業(yè)方向的時期。導(dǎo)師主導(dǎo)的“滴灌式”實習(xí)教學(xué)方式通過高年資產(chǎn)科醫(yī)師們潤物無聲的帶教也會感染更多的實習(xí)醫(yī)生加入產(chǎn)科醫(yī)師的隊伍,不失為產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)中一種很好的嘗試。