席彩霞 張文靜

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院呼吸內科,甘肅省武威市 733000

慢阻肺為呼吸系統病變,可防可治,其主要特征為氣流受限和持續(xù)呼吸癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難)。相關研究指出,慢阻肺的發(fā)生發(fā)展與吸煙、粉塵和空氣污染等因素有關,其病理改變以氣道炎癥為主,急性加重期時可增加氣道炎癥[1]。一氧化氮為炎癥誘導因子,生物活性明顯,經一氧化氮合酶催化產生,也是機體信號分子之一,在血管、神經、炎性細胞和氣道上皮中廣泛分布。氣道處于炎癥狀態(tài)時,炎性細胞和氣道上皮細胞的一氧化氮合酶活性和表達水平可隨炎癥因子誘導而增加,導致一氧化氮大量釋放,增加氣道一氧化氮水平。綜合分析,呼出氣一氧化氮(FeNO)可作為氣道炎癥狀態(tài)的指標,具有操作簡便、安全無創(chuàng)、可重復進行等優(yōu)勢,敏感性和特異性較高,是檢測氣道炎癥反應的首選方式,其水平越高,提示氣道炎癥反應越嚴重[2]。宋建剛等學者對FeNO在兒童急性呼吸道感染者的診斷價值進行探討,結果顯示,急性肺炎感染組患者FeNO表達水平高于急性上呼吸道感染組,證實FeNO檢測可為兒童急性感染性疾病的準確診斷提供依據[3]?，F階段,FeNO檢測方式逐漸標準化,在慢阻肺患者氣道炎癥監(jiān)測中被廣泛應用,但在慢阻肺診治和嚴重程度判定中的價值尚未形成統一定論?；诖吮尘?本研究將FeNO檢測在慢阻肺中的應用與研究進展綜述如下。

1 FeNO產生與作用

FeNO經一氧化氮合酶催化合成,L-精氨酸為底物,一氧化氮合酶包括神經源型、內導型和內皮型三種異構體,其中主要內皮型和誘導型在肺組織內發(fā)揮作用,可在炎癥病變發(fā)生時刺激誘導型一氧化氮合酶表達,引起炎性反應,增加一氧化氮釋放量[4]。機體狀態(tài)正常時,可合成少量一氧化氮維持血管張力和血流動力學穩(wěn)定性,也可緩解支氣管異常收縮,改善肺部血流和免疫狀態(tài),但一氧化氮大量釋放可增加氧自由基釋放量,損傷肺組織細胞,引起炎癥反應和組織損傷[5]。20世紀90年代初期,有研究發(fā)現測定一氧化氮水平可檢測炎癥反應,其水平與氣道炎癥反應嚴重性間存在關聯;經過大量臨床研究,在氣道炎癥評估中被廣泛應用[6]。一氧化氮由肺組織血管內皮細胞產生后,進入平滑肌細胞,導致細胞松弛,降低細胞增殖作用。慢性缺氧、感染等因素可損傷慢阻肺患者肺血管內皮細胞,減少一氧化氮生成,促進平滑肌細胞增殖,促進肺血管收縮和組織重構,導致肺功能異常,引起肺源性心臟病。由此可見,一氧化氮既可用于評估氣道炎癥反應,也為慢阻肺的發(fā)生發(fā)展提供重要依據。

2 FeNO檢測在慢阻肺診斷中的應用

FeNO檢查安全、無創(chuàng),是檢查氣道炎癥反應的新型指標,可輔助診斷、量化氣道反應,敏感性和特異性均處于較高水平,可重復操作,患者接受度高。現階段,該指標在支氣管哮喘的輔助診斷中被廣泛應用,但在慢阻肺中的價值尚無過多探討。學者郝璐等探討FeNO對哮喘—慢阻肺重疊綜合征和慢阻肺的鑒別診斷價值,并與哮喘患者進行對比,結果顯示,與其他兩種疾病患者比較,慢阻肺患者FeNO水平更高;研究顯示,FeNO可用于診斷慢阻肺,也可與支氣管哮喘鑒別診斷[7]。目前臨床對FeNO檢測在慢阻肺緩解期、急性加重期的診斷和預后指導中的價值仍有爭議,在穩(wěn)定期患者診斷中的價值依舊存在爭議?，F階段已有多位學者的研究認為FeNO是慢阻肺應用普遍的輔助診斷指標,其機制在于慢阻肺患者處于急性加重期時,機體感染癥狀明顯,中性粒細胞、氣道上皮細胞等大量釋放,增加一氧化氮釋放量,感染得控,病情穩(wěn)定,減少其合成與釋放[8]。郭曉珍等研究結果顯示,慢阻肺急性加重期患者FeNO水平較健康體檢者更高,可見FeNO可用于判定肺功能正常者和慢阻肺急性加重期患者[9]。羅紅輝等研究結果顯示,慢阻肺急性加重期患者FeNO水平明顯高于對照組,可見慢阻肺患者進入急性加重期,大量釋放FeNO,檢測該指標可證實氣道炎癥反應的存在[10]。周薇等對比慢阻肺急性加重期、慢阻肺穩(wěn)定期和健康體檢者FeNO水平,結果顯示慢阻肺急性加重期患者FeNO水平最高,健康體檢者水平最低,可見急性加重期時慢阻肺患者FeNO水平更高,可用于評價氣道炎癥[11]。檢測FeNO水平可盡早發(fā)現慢阻肺,也有預測疾病急性發(fā)作的重要價值。謝昭鑫分析慢阻肺與FeNO和肺功能的相關性,結果顯示穩(wěn)定性患者和急性加重期患者FeNO水平與第1秒用力呼氣容積和第1秒用力呼氣容積/用力肺活量之間無相關性,可見無法用FeNO檢查替代肺功能檢查,應重視二者聯合應用價值[12]。

3 吸煙對慢阻肺FeNO水平的影響

吸煙是導致慢阻肺的重要原因,慢性阻塞性肺疾病全球倡議指出[13],吸煙與慢阻肺發(fā)生直接相關,可改變氣道黏膜細胞性質,損傷氣道黏膜,影響排痰,導致細菌定植于氣道內,引起氣道高反應性,導致慢阻肺。吸煙對慢阻肺患者FeNO水平的影響尚不明確。黎艷聰研究結果顯示,與慢阻肺穩(wěn)定性患者比較,不吸煙的慢阻肺急性加重期患者FeNO水平更高,可見吸煙對慢阻肺患者FeNO水平有影響[14]。張彩云等對慢阻肺穩(wěn)定期患者和哮喘患者進行研究,結果顯示慢阻肺穩(wěn)定期患者FeNO水平與血EOS無相關性;予以二元Logistic回歸分析發(fā)現吸煙史可增加COPD穩(wěn)定期患者FeNO升高風險[15]。呂劍等研究結果顯示:老年慢阻肺吸煙患者FeN0水平高于健康人群,但低于老年慢阻肺未吸煙的COPD患者(P<0.05),提示老年慢阻肺患者FeNO水平明顯上升,吸煙可降低其水平[16]。

4 FeNO與嗜酸性粒細胞的關系

嗜酸性粒細胞是白細胞的組成部分,源自骨髓造血干細胞,可殺傷細菌和寄生蟲,也是免疫反應和過敏反應的重要參與者,它能夠導致顆粒內容物釋放,導致組織損傷,誘發(fā)或加重炎癥進展。嗜酸性粒細胞為氣道炎癥反應產生的浸潤細胞,受TH1細胞平衡紊亂的影響可產生特異性趨化因子,進而產生嗜酸性粒細胞趨化效應,加重肺組織局部浸潤。田文景研究顯示,慢阻肺急性加重期患者FeNO與嗜酸性粒細胞水平較健康體檢者更高,外周血嗜酸性粒細胞與FeNO水平呈顯著正相關關系,可見FeNO與嗜酸性粒細胞間存在顯著相關性[17]。吳濤等研究結果顯示,慢阻肺穩(wěn)定期和慢阻肺急性加重期患者FeNO與嗜酸性粒細胞水平明顯高于正常體檢者,穩(wěn)定期COPD患者FeNO與血嗜酸性粒細胞呈正相關,可見慢阻肺患者處于穩(wěn)定期時,FeNO與血嗜酸性粒細胞間存在正相關關系[18]。

5 慢阻肺FeNO檢測在用藥指導中的應用

慢阻肺是由各種炎癥因子導致的慢性炎癥反應,長期處于慢性炎癥狀態(tài),可導致細胞凋亡、氣管重塑,促進原有疾病發(fā)展,加重肺功能損傷程度,因此對該疾病進行治療時,應以控制氣道炎癥反應為重點[19]。激素類藥物抗炎作用明顯,但同時又有加重感染和股骨頭壞死等副作用,因此應對慢阻肺患者病情予以評估,以指導患者用藥。第1秒用力呼氣容積<50%是臨床普遍認同的糖皮質激素使用指征,但基層醫(yī)院受醫(yī)療水平限制,或患者在肺功能檢查中配合度不高,可影響激素類藥物在慢阻肺中的應用。FeNO為氣道炎癥標志物,可指導慢阻肺患者使用糖皮質激素。王晶等證實檢測FeNO水平可對慢阻肺急性加重期患者氣道炎癥水平予以評估,進而指導患者全身使用糖皮質激素[20]。梁彩銀根據FeNO水平判定是否予以患者糖皮質激素,對比患者FeNO水平和肺功能指標,結果顯示:患者接受治療后,用力肺活量、第1秒用力呼氣容積、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量、靜息肺活量和呼氣峰值流速高于治療前,FeNO水平低于治療前,對比有差異(P<0.05),提示FeNO可檢測慢阻肺急性加重期炎癥反應,也可用于療效評價[21]。

6 FeNO與肺功能的關系

FeN0水平與慢阻肺患者肺功能的關系尚未明確,臨床普遍認為,慢阻肺患者肺功能與FeNO水平關系不明顯。潘海洋等研究結果顯示,與對照組和慢阻肺穩(wěn)定期患者進行比較,觀察組FeNO水平更高;相關性分析結果顯示:肺功能指標與FENO無顯著相關性,表明僅用FeNO無法準確評估慢阻肺患者肺功能病變嚴重程度,應與其他指標聯合應用[22]。張金桃等人的研究結果顯示,哮喘患者、慢阻肺患者、哮喘合并慢阻肺患者和健康不吸煙者FeNO水平與肺功能無相關性[23]。

7 FeNO檢測在慢阻肺應用中的局限性

目前仍有部分基層醫(yī)院尚未配備檢測FeNO的儀器設備,未能在臨床廣泛應用。影響其推廣的原因在于多種因素可影響指標檢測結果的準確性,如飲食、體型、檢測細節(jié)等,此外疾病嚴重程度增加,患者接受檢查的依從性下降,導致臨床醫(yī)生對疾病進行診斷時,缺乏檢測FeNO水平的意識,影響其臨床應用。此外,該指標僅可對慢阻肺起到輔助診斷價值,未形成統一量化標準。不僅如此,檢測FeNO水平,可預測慢阻肺急性發(fā)作,但病情發(fā)展至較為嚴重的階段時,氣道狹窄,氣流速度減慢,降低檢測結果的準確性,需結合患者臨床癥狀、肺功能和其他檢查綜合評估。

慢阻肺為氣道炎癥,受多種因素影響,臨床分為穩(wěn)定期和急性加重期,檢測FeNO水平可準確反映氣道炎癥,但具體應用時為儀器設備和量化標準等因素限制,需繼續(xù)探索,尋求檢測設備等方面的創(chuàng)新,以大樣本、多因素、多方式和縝密設計為原則,對FeNO的臨床應用前景進行探討。