創(chuàng)傷是全球所面臨的嚴(yán)峻問題,全球每年死于創(chuàng)傷的患者超過 500 萬人,是40歲以下成年人的第一位死亡原因[1]。創(chuàng)傷失血性休克是院前常見的疾病,病死率極高,30%～40% 的患者因失血過多死亡[2-3]。早期液體復(fù)蘇對(duì)防止嚴(yán)重創(chuàng)傷患者器官功能障礙加重或衰竭至關(guān)重要。

院前主要根據(jù)患者心率、血壓、血氧飽和度、尿量恢復(fù)正常、神志改善等作為復(fù)蘇目標(biāo)。但隨著對(duì)休克的病理生理特點(diǎn)研究不斷深入,發(fā)現(xiàn)休克是氧輸送和(或)氧利用障礙的危及生命的急性循環(huán)衰竭。所以,根據(jù)傳統(tǒng)復(fù)蘇指標(biāo)作為復(fù)蘇終點(diǎn),并不能真實(shí)反映組織灌注狀態(tài)及氧代謝情況,從而影響院前醫(yī)師對(duì)創(chuàng)傷性休克患者組織灌注和缺氧是否改善的判斷,提供錯(cuò)誤的反饋性指導(dǎo),最終影響患者的治療效果[4-5]。因此,需要尋找能夠在院前工作中,幫助醫(yī)師識(shí)別組織灌注不足和評(píng)估復(fù)蘇的充分性指標(biāo)。

血?dú)馊樗崴奖粡V泛用作為臨床無氧代謝的指標(biāo),血?dú)馊樗釢舛壬呓?jīng)常被視為組織灌注不足的證據(jù)[6-7]。但是,國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在膿毒性休克患者中只有65%患者存在高乳酸血癥,只有76%的患者表現(xiàn)出乳酸/丙酮酸比值增加[8-11]。這說明,高乳酸血水平并不能夠準(zhǔn)確反映因細(xì)胞無氧代謝所引起的組織低灌注表現(xiàn),因此需要聯(lián)合其他反映復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)。近年來,有學(xué)者指出,中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差(central venous-arterial carbondioxide difference,Pcv-aCO2)與動(dòng)脈-中心靜脈血氧含量差(arterial-central venous oxygen content difference,Ca-cvO2)的比值是鑒別組織灌注不足患者的補(bǔ)充工具[12]。同時(shí)該研究表明,Pcv-aCO2/Ca-cvO2與乳酸、乳酸清除率具有相關(guān)性,同時(shí)該比值的增高能夠反映休克早期組織細(xì)胞無氧代謝水平。Monnet等[13]發(fā)現(xiàn)Pcv-aCO2/Ca-cvO2>1.8能夠預(yù)測(cè)全身組織無氧代謝的情況,該臨界值與Mallat等[14]在膿毒性休克患者預(yù)測(cè)細(xì)胞無氧代謝水平所觀察到的臨界值幾乎相等。

Pcv-aCO2/Ca-cvO2:中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差與動(dòng)脈-中心靜脈血氧含量差的比值

本研究回顧性分析湖南省常德市第一人民醫(yī)院120急救中心2021年9月—2022年9月期間院前接診的創(chuàng)傷性休克患者,旨在探討PcvaCO2/Ca-cvO2聯(lián)合血?dú)馊樗崴绞欠衲芨玫卦u(píng)估創(chuàng)傷性休克患者早期復(fù)蘇后組織灌注的充分性,判斷早期復(fù)蘇的效果,以幫助院前醫(yī)師盡早制定合理的治療策略,改善患者的預(yù)后。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):患者應(yīng)顯示至少1個(gè)創(chuàng)傷性休克導(dǎo)致組織灌注不足的臨床體征。(1)收縮壓<90mmHg,平均動(dòng)脈壓<65mmHg或需要血管升壓劑;(2)皮膚蒼白;(3)脈細(xì)而速;(4)大汗淋漓;(5)神志障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心肺疾病:急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心律失常、肺栓塞、急性肺水腫、哮喘狀態(tài)、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病;(2)晚期肝硬化;(3)終末期腎臟疾病;(4)拒絕參與本試驗(yàn);(5)有中心靜脈導(dǎo)管禁忌證或在研究期間退出治療。

本組共171例創(chuàng)傷性休克患者,其中有嚴(yán)重心肺疾病9例,晚期肝硬化7例,終末期腎病5例,中心靜脈導(dǎo)管禁忌證5例,最終共有145例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過常德市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022-223-01)。

2 救治方案

根據(jù)《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識(shí)》[15],對(duì)創(chuàng)傷性休克患者采取院前基本治療措施包括:控制出血、保持呼吸道通暢、液體復(fù)蘇、止痛等對(duì)癥支持治療。對(duì)存在可能有活動(dòng)性出血的患者,使用限制性容量復(fù)蘇的策略進(jìn)行液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇的種類選擇根據(jù)美國外科醫(yī)師學(xué)院高級(jí)創(chuàng)傷生命支持組(ATLS)所推薦的使用平衡液(復(fù)方氯化鈉注射液)。液體復(fù)蘇的劑量根據(jù)患者復(fù)蘇目標(biāo),即以使大動(dòng)脈搏動(dòng)維持在可明顯感知狀態(tài),一般以維持收縮壓80mmHg或者可觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)為目標(biāo)來進(jìn)行液體滴定。

3 研究方案

科室成立創(chuàng)傷救治小組,組內(nèi)醫(yī)師對(duì)動(dòng)脈置管和中心靜脈置管術(shù)已經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)并考核,熟練掌握。在120救護(hù)車上完成動(dòng)脈置管和中心靜脈置管術(shù),同時(shí)采取床旁即時(shí)檢驗(yàn)進(jìn)行血?dú)馊樗崴降谋O(jiān)測(cè)。T0定義為液體治療開始的時(shí)間,T1定義為復(fù)蘇后1h。筆者在T0和復(fù)蘇后T1同時(shí)抽取了動(dòng)脈乳酸及動(dòng)脈和中心靜脈血?dú)獾难獦印Ｊ占铝袇?shù):動(dòng)脈氧分壓(arterial oxygen partial pressure,PaO2)、動(dòng)脈氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)、中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation,ScvO2)、Pcv-aCO2、Ca-cvO2、Pcv-aCO2/Ca-cvO2比值和血?dú)馊樗嶂?。筆者根據(jù)以下公式[13]計(jì)算下列變量:

CaO2=1.34×SaO2×Hb+0.003×PaO2;

CcvO2=1.34×ScvO2×Hb+0.003×PcvO2;

Ca-cvO2=CaO2-CcvO2;

Pcv-aCO2=PcvCO2-PaCO2;

Pcv-aCO2/Ca-cvO2=(Pcv-PaCO2)/(CaO2-CcvO2)

4 分組

Monnet等[13]發(fā)現(xiàn)Pcv-aCO2/Ca-cvO2>1.8mmHg/mL可預(yù)測(cè)細(xì)胞無氧代謝。同時(shí)研究表明[16],血?dú)馊樗?2mmol/L與較高的住院病死率相關(guān),本文使用這些閾值作為分組標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者T1時(shí)Pcv-aCO2/Ca-cvO2和血?dú)馊樗峤Y(jié)果,共分為4組。

A組:Pcv-aCO2/Ca-cvO2>1.8、乳酸水平>2mmol/L;B組,Pcv-aCO2/Ca-cvO2>1.8、乳酸水平≤2mmol/L;C組:Pcv-aCO2/Ca-cvO2≤1.8、乳酸水平>2mmol/L;D組:Pcv-aCO2/Ca-cvO2≤1.8、乳酸水平≤2mmol/L。

5 記錄數(shù)據(jù)

記錄患者T0和T1時(shí)心率、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)、ScvO2及患者住院時(shí)間、第28天病死率;以入院后24h內(nèi)、第3天急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)II和序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment,SOFA)評(píng)分評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 基本信息

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的145例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,具體情況見表1。

表1 各組間患者基本信息

2 復(fù)蘇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝指標(biāo)的影響

所有患者T0和T1的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)見表2。結(jié)果顯示,在基線時(shí)(T0),各組心率、CVP、MAP及ScvO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)蘇1h后,100例患者(69.0%)CVP為6～12mmHg;116例患者(80.0%)MAP>65mmHg,117例患者(80.7%)ScvO2≥70%。與基線相比,T1的心率、CVP、MAP及ScvO2較T0差異有統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 復(fù)蘇前和復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)比較

3 臨床結(jié)局

D組患者入院第3天APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分最低,住院時(shí)間最短,在第28天的病死率最低,A組患者入院第3天APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分最高,平均住院時(shí)間最長,在第28天的病死率最高。B組和C組患者入院第3天APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、第28天的病死率和住院時(shí)間結(jié)果類似。見表3。對(duì)4組患者第28天病死率的Cox回歸分析顯示(圖1),T1時(shí)的Pcv-aCO2/Ca-cvO2比值[相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR):3.685;95%置信區(qū)間(CI): 2.543～6.081,P<0.001]和血?dú)馊樗崴?RR: 3.012;95%CI:2.432～5.913,P<0.01)是第28天病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表3 各組間患者臨床結(jié)局比較

從圖2結(jié)果發(fā)現(xiàn),通過ROC曲線分析Pcv-aCO2/Ca-cvO2比值、血?dú)馊樗崴胶蚉cv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合血?dú)馊樗崴饺哳A(yù)測(cè)患者28d病死率,發(fā)現(xiàn)Pcv-aCO2/Ca-cvO2比值聯(lián)合血?dú)馊樗崴降腞OC曲線下面積(0.939,95%CI: 0.873～0.969)顯著高于Pcv-aCO2/Ca-cvO2RPC曲線下面積(0.872,95%CI: 0.785～0.904)和血?dú)馊樗崴絉OC曲線下面積(0.811,95%CI:0.741～0.829)(P均<0.05)。然而,Pcv-aCO2/CacvO2比值和血?dú)馊樗崴降腞OC曲線下面積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.710,P=0.4779)。

ROC:受試者工作特征;Pcv-aCO2/Ca-cvO2:中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差與動(dòng)脈-中心靜脈血氧含量差的比值

討 論

本研究觀察到,Pcv-aCO2/Ca-cvO2比值>1.8、血?dú)馊樗崴?2mmol/L與最差的臨床預(yù)后相關(guān),而Pcv-aCO2/Ca-cvO2≤1.8、血?dú)馊樗崴健?mmol/L與最佳預(yù)后相關(guān)。Pcv-aCO2/CacvO2≤1.8和血?dú)馊樗崴?2mmol/L與Pcv-aCO2/Ca-cvO2>1.8和血?dú)馊樗崴健?mmol/L兩者臨床預(yù)后結(jié)局類似。

院前根據(jù)心率、血壓、血氧飽和度、尿量恢復(fù)正常、神志改善等傳統(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)作為復(fù)蘇終點(diǎn)存在明顯的局限性,不能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地反映組織低灌注表現(xiàn),影響醫(yī)師對(duì)創(chuàng)傷性休克患者病情評(píng)估與治療。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[17-20],無法識(shí)別和未經(jīng)治療的組織器官低灌注表現(xiàn)將使休克進(jìn)入失代償期,導(dǎo)致更為嚴(yán)重的代謝紊亂及血流動(dòng)力學(xué)異常。這種紊亂和異常又導(dǎo)致組織器官功能及結(jié)構(gòu)的損害進(jìn)一步加劇。由此形成休克的惡性循環(huán),使休克走向不可逆。所以,本文重點(diǎn)關(guān)注對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者,組織低灌注的識(shí)別和通過液體復(fù)蘇后效果評(píng)估。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),血?dú)馊樗崴?T1)是28d病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。血?dú)馊樗崴降腞OC曲線下面積為0.811(95%CI:0.741～0.829)。血?dú)馊樗崴降纳弑徽J(rèn)為是組織細(xì)胞無氧代謝的結(jié)果,但在創(chuàng)傷性休克的患者中,高乳酸血癥除了組織缺氧和低灌注外,可能還存在其他因素影響乳酸水平[21-22]。若因其他非缺氧因素導(dǎo)致高乳酸水平,會(huì)給醫(yī)師錯(cuò)誤的反饋性指導(dǎo),導(dǎo)致組織水腫和液體負(fù)荷增加,導(dǎo)致臨床預(yù)后差[23-24]。

根據(jù)Fick等式[25],組織耗氧量(VO2)和生成二氧化碳量(VCO2)等于心輸出量和動(dòng)脈-靜脈氧含量差異(Ca-vO2)與靜脈-動(dòng)脈二氧化碳含量差異(Cv-aCO2)的乘積。Cv-aCO2/Ca-vO2比值可以作為VCO2/VO2比值(即呼吸商)的替代物。在細(xì)胞氧代謝穩(wěn)定的情況下,VCO2不得超過VO2。因此,Cv-aCO2/Ca-vO2的比值應(yīng)為≤1.0。然而,在休克期間,VO2的整體下降將伴隨著組織產(chǎn)生的二氧化碳的減少。有實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蜏y(cè)得[26-27],當(dāng)Cv-aCO2/Ca-vO2比值為>1時(shí),可以推斷出組織無氧代謝的存在。在休克成功復(fù)蘇后,Cv-aCO2/Ca-vO2比值恢復(fù)到正常值,表明這一現(xiàn)象具有潛在的可逆性。國外有學(xué)者表明[28],持續(xù)性高乳酸血癥聯(lián)合Cv-aCO2/Ca-vO2比值可以更好地預(yù)測(cè)早期休克患者不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。與Cv-aCO2相比,靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差(Pv-aCO2)的計(jì)算更簡單、準(zhǔn)確性更高,適用于床旁,因此能夠在院前工作中應(yīng)用。最近,有研究指出[29-30],Pcv-aCO2/Ca-cvO2比值可以預(yù)測(cè)組織低灌注和(或)組織無氧代謝的持續(xù)存在,具有較高的靈敏度和特異性,并反映了休克復(fù)蘇后組織灌注的充分性[31]。在不同的臨床研究中,Pcv-aCO2/Ca-cvO2的閾值存在差異。Monnet等[13]證明,Pcv-aCO2/Ca-cvO2比值> 1.8預(yù)測(cè)了休克患者無氧代謝的存在,Mallat等[14]通過類似的試驗(yàn),證實(shí)了該閾值預(yù)測(cè)的可靠性。本文通過Cox回歸分析顯示,Pcv-aCO2/Ca-cvO2(T1)是28d病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR):3.685;95%置信區(qū)間(CI):2.543～6.081,P<0.001],ROC曲線下面積為(0.872,95%CI: 0.785～0.904)。

雖然Pcv-aCO2/Ca-cvO2比值和血?dú)馊樗崴降腞OC曲線下面積無顯著差異,但Pcv-aCO2/Ca-cvO2比值預(yù)測(cè)患者28d病死率的ROC曲線下面積呈上升趨勢(shì)。Pcv-aCO2/Ca-cvO2比值聯(lián)合血?dú)馊樗崴降腞OC曲線下面積(0.939,95%CI:0.873～0.969)最大。與預(yù)期的結(jié)果一樣,Pcv-aCO2/Ca-cvO2>1.8mmHg/mL和血?dú)馊樗崴?2mmol/L的患者預(yù)后最差,而Pcv-aCO2/Ca-cvO2≤1.8mmHg/mL和血?dú)馊樗崴健?mmol/L的患者預(yù)后最好。同時(shí),Pcv-aCO2/Ca-cvO2≤1.8mmHg/mL、血?dú)馊樗崴?2mmol/L的患者與Pcv-aCO2/Ca-cvO2>1.8mmHg/mL、血?dú)馊樗崴健?mmol/L的患者臨床結(jié)果相似。這更加凸顯了Pcv-aCO2/Ca-cvO2和血?dú)馊樗崴铰?lián)合預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性休克患者臨床預(yù)后的可靠性。因此,本文認(rèn)為,將Pcv-aCO2/Ca-cvO2結(jié)合血?dú)馊樗崴秸系絼?chuàng)傷性休克患者的復(fù)蘇中,將有助于識(shí)別有不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的患者,并評(píng)估創(chuàng)傷休克早期復(fù)蘇的充分性。

本研究存在一定局限性。首先,由于目前對(duì)院前創(chuàng)傷性休克患者復(fù)蘇目標(biāo)不明確,所以本文采取的回顧性分析研究對(duì)在院前可獲得的Pcv-aCO2/Ca-cvO2比值和血?dú)馊樗嶂颠M(jìn)行分組,以28天死亡率作為患者臨床結(jié)局的指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析,然而,缺少前瞻性研究的數(shù)據(jù)支持。另外,本研究的核心是尋找Pcv-aCO2/Ca-cvO2比值和血?dú)馊樗嶂底鳛樵呵皠?chuàng)傷性休克患者早期復(fù)蘇的目標(biāo)值,但是Pcv-aCO2/Ca-cvO2和血?dú)馊樗嶂稻欠磻?yīng)機(jī)體整體的灌注指標(biāo),不代表局部組織灌注情況,值得后續(xù)進(jìn)一步探索理想的灌注指標(biāo)。最后,本文為小樣本研究,數(shù)據(jù)待多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合血?dú)馊樗崴綄?duì)創(chuàng)傷性休克患者不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力更強(qiáng),并能作為創(chuàng)傷性休克早期復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)。

作者貢獻(xiàn)聲明：姜輝:論文設(shè)計(jì)及撰寫、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;郭楊、向潔:收集數(shù)據(jù);王陽光:統(tǒng)計(jì)學(xué)分析