金太陽,徐炎松,孫遠(yuǎn)松,尹純林,王召華,李 賀

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科,合肥 230000

多發(fā)傷指同一致傷因素下兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷,常合并多處損傷,其中有顱腦、胸腹盆腔[1-4],多數(shù)患者會出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)。新?lián)p傷嚴(yán)重度評分(new injury severity score,NISS)作為解剖結(jié)構(gòu)評分,可早期預(yù)測患者預(yù)后,相較于傳統(tǒng)的損傷嚴(yán)重度評分(injury severity score,ISS)可直觀反映機(jī)體的損傷程度,更符合臨床實際情況[5]。有研究表明,乳酸(lactic,Lac)作為常見預(yù)測患者死亡的因素,初始Lac與患者預(yù)后呈正相關(guān)[6]。研究發(fā)現(xiàn),非糖尿病患者創(chuàng)傷后常出現(xiàn)血糖升高[7],與創(chuàng)傷程度成正相關(guān),創(chuàng)傷后患者出現(xiàn)急性胰島素抵抗[8],與血糖升高成正比,傳統(tǒng)評價胰島素抵抗的方案耗時長,不易操作,甘油三酯葡萄糖指數(shù)(triglyceride glucose index ,TyG)為胰島素抵抗的新替代指標(biāo),比傳統(tǒng)的檢測方案更方便[9],在創(chuàng)傷研究中使用較少。本研究回顧性分析2019年11月—2021年11月筆者醫(yī)院急診外科收治的非糖尿病多發(fā)傷患者,擬探究NISS聯(lián)合Lac及TyG對其72h病死率預(yù)測的臨床價值。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)多發(fā)傷診斷符合世界急診外科學(xué)會指南(WSES)[10]和多發(fā)傷病歷與診斷:專家共識意見(2013版);(3)包含所需一般臨床資料、ISS系統(tǒng)所需的受傷部位的嚴(yán)重程度及入院24h的血清Lac、甘油三酯、葡萄糖檢測等;(4)ISS≥16分,均送入筆者醫(yī)院急診中心救治;(5)傷后12h內(nèi)就診。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)其他醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院;(2)精神異常、認(rèn)知功能異常;(3)存在糖尿病、高血脂、腎臟病等慢性疾病;(4)中途放棄治療;(5)糖化血紅蛋白≥6%。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(YX2022-052)。

2 研究方法

共納入147例患者,入院后均給予常規(guī)急診救治,穩(wěn)定生命體征,評估患者全身狀態(tài),并根據(jù)追蹤隨訪患者72h結(jié)果,分為存活組和死亡組。收集患者性別、年齡、致傷因素、受傷部位、心率、收縮壓、舒張壓等一般資料,入院24h Lac、甘油三脂、空腹血糖,并計算TyG值;將多發(fā)傷患者3個最高損傷評分值的平方相加計算NISS,患者入院后首次NISS在入院后24h完成。甘油三酯葡萄糖指數(shù)計算公式:LN [甘油三脂(mg/dL)×血漿葡萄糖 (mg/dL)/2][11]。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

147例患者,存活94例,死亡53例,病死率36.1%(53/147),死亡原因為患者受傷嚴(yán)重,合并腦出血、創(chuàng)傷性凝血病、失血性休克,轉(zhuǎn)運(yùn)時間長。存活組94例,男性67例,女27例;年齡47～64歲,平均55.5歲;道路交通傷54例,刀刺傷1例,摔傷2例,高處墜落傷36例,其他1例。死亡組53例,男性39例,女性14例;年齡38～60歲,平均54.0歲;道路交通傷34例,摔傷3例,刀刺傷1例,高處墜落傷13例,其他2例。兩組患者年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。舒張壓、收縮壓及休克指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 存活組與死亡組非糖尿病多發(fā)傷患者一般資料比較

存活組NISS中位數(shù)為31,TyG中位數(shù)為8.56,Lac中位數(shù)為1.92mmol/L;死亡組NISS中位數(shù)為40,TyG中位數(shù)為9.13,Lac中位數(shù)為2.30mmol/L,差值的中位數(shù)分別為NISS 9,TyG 0.57,Lac 0.38mmol/L。Wilcoxon符號秩檢驗顯示NISS(Z=-4.129,P<0.001)、TyG(Z=-4.418,P<0.001)、Lac(Z=-2.966,P=0.003)均可預(yù)測患者的病死率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、圖1。

NISS:新?lián)p傷嚴(yán)重度評分;TyG:甘油三酯葡萄糖指數(shù);Lac:乳酸

表2 NISS聯(lián)合Lac及TyG對非糖尿病多發(fā)傷患者72h病死率的組間比較

NISS、Lac、TyG及三者聯(lián)合對非糖尿病多發(fā)傷患者72h病死率評估價值的ROC曲線分析示曲線下面積(AUC)分別為0.705、0.684、0.720和0.834。NISS、TyG、Lac評估非糖尿病多發(fā)傷患者72h病死率的最佳閾值分別為37.0、8.92和4.50,且三者聯(lián)合檢測的AUC高于單一指標(biāo),對判斷非糖尿病多發(fā)傷患者72h病死率有更好的預(yù)測價值。見表3、圖2。

NISS:新?lián)p傷嚴(yán)重度評分;Lac:乳酸;TyG:甘油三酯葡萄糖指數(shù);ROC:受試者工作特征

表3 NISS、Lac及TyG和三者聯(lián)合的預(yù)測概率

討 論

本研究收集到非糖尿病多發(fā)傷患者的臨床資料,對NISS、Lac、TyG指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析后筆者發(fā)現(xiàn),存活組以及死亡組三種指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),對該三種指標(biāo)分析后發(fā)現(xiàn)它們對非糖尿病多發(fā)傷患者的病死率預(yù)測均展現(xiàn)了較好的性能,聯(lián)合以上三項指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測時,其預(yù)測性能更好(AUC=0.834)。這三種生物標(biāo)志物有望為多發(fā)傷發(fā)生發(fā)展機(jī)制的探究提供一個有價值的思路。

隨著醫(yī)療水平的提高,對于多發(fā)傷的救治能力也相應(yīng)提高,但多發(fā)傷仍具有高致死率與致殘率。ISS作為臨床上常用的評估創(chuàng)傷指標(biāo)有一定的局限性[12]。多數(shù)多發(fā)傷患者合并休克,ISS對于受傷部位及致傷因素評價不足,一項馬來西亞研究表明NISS較ISS創(chuàng)傷的病死率預(yù)測更高[13]。本研究結(jié)果表明死亡組NISS ROC曲線的AUC 0.705,敏感度60.4%,特異度76.6%,但仍未考慮多發(fā)傷患者的病理生理變化,對于患者整體狀態(tài)作出預(yù)測有所欠缺。

葡萄糖是人體內(nèi)主要的供能物質(zhì),既往無糖尿病多發(fā)傷患者出現(xiàn)急性血糖升高[14],常提示預(yù)后不良[15],機(jī)體在受到創(chuàng)傷后出現(xiàn)急性胰島素抵抗現(xiàn)象,FOXO轉(zhuǎn)錄因子的缺失可直接改變肝臟中的基因表達(dá)、糖原分解以及間接抑制脂肪組織中的脂肪分解來減輕應(yīng)激高血糖反應(yīng)[16]。本研究中患者傷后血糖升高,糖酵解可為快反應(yīng)細(xì)胞提供必要的組件,包括免疫細(xì)胞,多發(fā)傷患者病程后期常合并有感染,其發(fā)生發(fā)展可能與高血糖通過抑制糖酵解減少Warburg效應(yīng),活化的免疫細(xì)胞生成減少有關(guān)[17]。高血糖可使機(jī)體的免疫系統(tǒng)受到抑制[18],但有研究表明嚴(yán)格控制患者血糖水平會提高患者并發(fā)癥發(fā)生率和及病死率[19],同時危重癥患者營養(yǎng)支持也是恢復(fù)的關(guān)鍵。近期一項研究指出,小腸代謝可能是全身胰島素抵抗的核心[20],其發(fā)生發(fā)展機(jī)制及血糖的控制水平仍需進(jìn)一步研究。TyG作為替代胰島素抵抗的一種簡單可靠標(biāo)志物,傳統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)模型是評估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)[21]。急性創(chuàng)傷釋放兒茶酚胺刺激了脂肪細(xì)胞脂肪分解,同時引發(fā)急性胰島素抵抗和高血糖。本研究中單獨(dú)TyG的ROC曲線AUC 0.720,敏感度64.2%,特異度78.7%,有一定的預(yù)測價值。血糖升高與腎上腺素應(yīng)激引起的脂肪動員有關(guān),但非酯化脂肪酸水平并不隨脂解而增加,也不與急性應(yīng)激期間的胰島素抵抗相關(guān)[21],這表明相較于慢性胰島素抵抗,急性胰島素抵抗的機(jī)制更為復(fù)雜。

本研究發(fā)現(xiàn)非糖尿病多發(fā)傷患者死亡組Lac值更高,單獨(dú)Lac的ROC曲線AUC 0.684,敏感度43.4%,特異度94.7%,微循環(huán)組織灌注不足引起代謝性酸中毒,其中缺氧引起糖酵解增多,存在干擾因素。本研究中患者四肢損傷較多,頭部損傷較少,Lac水平非線性增長。有研究指出,高內(nèi)源性動脈Lac是全身生理學(xué)不良的生物標(biāo)志物,可能干擾腦血流自動調(diào)節(jié)[23]。當(dāng)同時考慮葡萄糖和Lac時,在嚴(yán)重?fù)p傷的鈍性創(chuàng)傷患者中,只有Lac與多臟器功能衰竭保持顯著相關(guān)[24],常見于重度膿毒癥或膿毒性休克患者,并且與發(fā)病率和病死率顯著相關(guān)。一項動物實驗指出,碳酸氫鈉林格液體可提高失血性休克兔的生存率[25]。血Lac濃度升高(高Lac血癥)和Lac性酸中毒(高Lac血癥和血清pH<7.35)。然而,研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥期間的Lac生成與組織缺氧存在一定關(guān)系,增加氧氣輸送此過程并不完全可逆[26]。

本研究目的是探討NISS聯(lián)合Lac及TyG對非糖尿病多發(fā)傷患者72h病死率預(yù)測的臨床價值。這項研究中研究對象的年齡、性別和身體質(zhì)量指數(shù)、致傷因素?zé)o顯著差異,因此,這些因素的干擾基本排除。存活組與死亡組之間受傷部位、NISS、Lac、TyG水平有顯著差異,并且能從不同角度反映多發(fā)傷的程度,其中三者指標(biāo)聯(lián)合評估的敏感度和特異度分別為 86.8%和 72.3%,多發(fā)傷患者死亡組NISS、Lac、TyG水平更高,提示以上三項指標(biāo)可作為臨床預(yù)測多發(fā)傷死亡的指標(biāo),且ROC曲線提示此三項指標(biāo)聯(lián)合檢測對早期多發(fā)傷的病死率有較好的預(yù)測能力。

綜上所述,非糖尿病多發(fā)傷患者傷情發(fā)展迅速,需要早期識別并進(jìn)行救治。本研究顯示 NISS、Lac及TyG多發(fā)傷患者的病死率相關(guān),可早期預(yù)測非糖尿病多發(fā)傷患者的72h病死率并進(jìn)行及時救治。但本研究作為回顧性研究,研究病例數(shù)較少;受限于醫(yī)療資源及技術(shù),不同創(chuàng)傷中心對多發(fā)傷救治的能力也存在差異;同時監(jiān)測患者的時間較短,未動態(tài)監(jiān)測患者各項指標(biāo),需要更多的研究對結(jié)論進(jìn)行驗證。本文章為初步研究結(jié)果,目的是篩選出預(yù)測多發(fā)傷的標(biāo)志物,筆者會進(jìn)行更多的多中心研究驗證標(biāo)志物的準(zhǔn)確性。

作者貢獻(xiàn)聲明：金太陽:研究設(shè)計、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)、制作圖表、起草文章、文章修改;徐炎松、孫遠(yuǎn)松、尹純林、王召華:研究設(shè)計、實施研究、分析數(shù)據(jù);李賀:研究設(shè)計、實施研究、分析數(shù)據(jù)、文章撰寫、審閱及修改