于天雷,劉 穎,張 蘭

1.四川省骨科醫(yī)院麻醉科,成都 610061; 2.四川省婦幼保健院麻醉科,成都 610041

髕骨骨折在全身骨折中約占1%,主要因外力作用、瞬間暴力因素所致,髕骨表面僅有較少的軟組織覆蓋,突出明顯,容易因暴力擊打誘發(fā)骨折,對患者局部功能活動的影響較大[1]。部分患者可通過非手術治療取得良好效果,但仍有部分患者髕股關節(jié)的協調性受損,或者骨折間隙超過2～3mm,對膝關節(jié)活動產生不良影響,需進行手術干預[2]。然而,手術可影響神經遞質功能,促進致痛物質的釋放,引起術后疼痛,對患者的睡眠、術后活動均不利[3]。股神經阻滯是現階段應用廣泛的一種鎮(zhèn)痛方法,對緩解骨折術后疼痛有重要意義,羅哌卡因具備鎮(zhèn)痛作用,0.2%羅哌卡因是麻醉阻滯時常用濃度,但單獨利用該藥進行阻滯,效果尚不理想[4]。研究表明右美托咪定的鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜療效較好,它是高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑,能使組織神經的沖動傳導得以阻滯,緩解術后疼痛[5]。本文前瞻性研究2020年8月—2022年8月四川省骨科醫(yī)院收治的70例髕骨骨折患者,采用右美托咪定復合0.2%羅哌卡因對髕骨骨折患者進行股神經阻滯,分析該方案的鎮(zhèn)痛效果及對神經遞質的影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡18～59歲;(2)經CT、MRI等影像學檢查,證實為髕骨骨折;(3)行髕骨骨折切開復位內固定術;(4)接受股神經阻滯;(5)神志清楚。排除標準:(1)患造血系統、免疫系統、神經系統疾病;(2)患腫瘤疾病;(3)過敏體質;(4)有股神經阻滯、髕骨骨折切開復位內固定術禁忌;(5)近1個月內有酗酒史;(6)患精神疾病,需服用精神類藥物;(7)肝、心、腎、腦等臟器不全;(8)長期使用阿片類藥物。剔除標準:(1)因各種因素需要中途退出研究;(2)圍術期觀察過程中病例資料未完善。

本組共70例,均行股神經阻滯。按隨機數字表法分成羅哌卡因組與復合組,各35例。兩組基線資料比較見表1,組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。樣本量確定:采用優(yōu)效性檢驗方法計算樣本量,參考《臨床試驗中樣本量確定的統計學考慮》[6]結合前期基礎工作,確定每組至少需要30例樣本,本次原本納入86例患者,在納入、排除以及剔除標準限制下,有70例患者符合研究要求,故最終入組70例?；颊呔鶎ρ芯恐橥?研究方案已獲筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(2020JG26190)。

表1 兩組患者基線資料比較

2 方法

2.1麻醉方法 兩組患者術前常規(guī)禁飲禁食,入室后開放靜脈通路,常規(guī)進行血氧飽和度、心電監(jiān)測等。麻醉前輸注復方乳酸鈉林格氏液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20055488,規(guī)格:500mL)200～500mL,常規(guī)實施全身麻醉:麻醉由同一組醫(yī)師完成。在快速靜脈誘導后,行氣管插管,直至符合手術要求。

2.2術后鎮(zhèn)痛 在超聲(深圳華聲醫(yī)療技術有限公司,型號:Navis)引導下實施股神經阻滯,對腹股溝皮膚消毒,行股神經穿刺置管,探頭在腹股溝韌帶與腹股溝褶間掃描,探頭外側與皮膚成夾角(30°～45°),連續(xù)神經阻滯針(貝朗梅爾松根股份有限公司,德國)沿該夾角進針,達股神經上方,回抽無血則給藥。羅哌卡因組采用0.2%羅哌卡因(瑞陽制藥股份有限公司,國藥準字H20183152,規(guī)格:10mL:100 mg)阻滯,起始劑量20mL,背景劑量2mL/h,自控藥量2mL/次,鎖定時間為15min。復合組為右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H20183219,規(guī)格:2mL∶200μg)復合0.2%羅哌卡因阻滯,即0.2%羅哌卡因+1μg/kg右美托咪定混合液,給藥劑量、方法同羅哌卡因組。撤針芯,于頭側置管作皮下隧道,埋管長度5cm,安鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛48h。

3 觀察指標

(1)疼痛評估:分別在術后2、6、12、24、48h,于患者靜息、活動(咳嗽)狀態(tài)下行視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。VAS[7]:分值0～10分,0分、1～3分、4～7分、>7分,分別表示無痛與輕、中、重度疼痛,分值與疼痛程度為正比。(2)神經遞質指標評估:分別在患者(晨起空腹狀態(tài))術前及術后24h、48h,采肘靜脈血2mL,以3 500r/min轉速,離心處理15min,分離血清,存放在-70℃條件下。經酶聯免疫吸附法試劑(廣州奧瑞達生物科技有限公司)測定血清β-內啡肽(β-endorphin,β-EP)、P物質(substance P,SP)、孤啡肽(orphanin FQ,OFQ)水平。(3)血清療效指標評價:分別在患者術前、術后48h,采肘靜脈血2mL,分離血清方法同上,血清樣本存放在-70℃條件下。經酶聯免疫吸附法試劑(上海藍基生物科技有限公司)測定血清神經肽Y(neuropeptide-Y,NPY)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

4 統計學分析

結 果

1 兩組靜息狀態(tài)下VAS比較

兩組靜息狀態(tài)下VAS比較存在時點、組間、交互效應(P<0.05)。術后2h兩組靜息VAS比較無差異(P>0.05)。復合組術后6、12、24h的靜息VAS高于術后2h,且術后48h的靜息VAS低于術后6、12、24h(P<0.05)。羅哌卡因組術后6、12、24、48h的靜息VAS高于術后2h,且術后48h的靜息VAS低于術后6、12、24h(P<0.05)。復合組術后6、12、24、48h的靜息VAS低于羅哌卡因組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者靜息狀態(tài)下VAS比較(分,

2 兩組活動狀態(tài)下VAS比較

兩組活動狀態(tài)下VAS比較存在時點、組間、交互效應(P<0.05)。兩組術后2h的活動VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)。復合組術后6、12、24h的活動VAS高于術后2h,術后48h的活動VAS低于術后6、12、24h(P<0.05)。羅哌卡因組術后6、12、24、48h的活動VAS高于術后2h,術后48h的活動VAS低于術后6、12、24h(P<0.05)。復合組術后6、12、24、48h的活動VAS低于羅哌卡因組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者活動狀態(tài)下VAS比較(分,

3 兩組神經遞質指標比較

兩組血清β-EP、SP、OFQ水平比較存在時點、組間、交互效應(P<0.05)。兩組術前各指標水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后24、48h血清β-EP、SP、OFQ水平高于術前,其中復合組低于羅哌卡因組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者神經遞質指標比較

4 兩組血清NPY、PGE2、TNF-α水平比較

兩組術前血清NPY、PGE2、TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后48h各指標水平高于術前,但復合組低于羅哌卡因組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清NPY、PGE2、TNF-α水平比較

討 論

髕骨骨折切開復位內固定術是治療這類骨折的常用術式,但術后疼痛對患者機體功能影響較大,可引起應激反應,因此,術后鎮(zhèn)痛方案的選擇至關重要。研究表明股神經阻滯在下肢骨折手術鎮(zhèn)痛中應用廣泛,具有操作簡單、阻滯范圍廣的特點,羅哌卡因是神經阻滯的常用藥物,低濃度給藥便能產生阻滯效果,對促進術后關節(jié)功能恢復有利[8]。然而,也有學者發(fā)現單純給予羅哌卡因進行阻滯,可能出現鎮(zhèn)痛不全的情況[9]。右美托咪定則具備良好鎮(zhèn)痛作用,在坐骨神經、胸椎旁神經、臂叢等阻滯中均取得了較好鎮(zhèn)痛效果,能減輕患者的術后疼痛,改善睡眠質量[10]。臨床可考慮將羅哌卡因復合右美托咪定使用,對髕骨骨折患者進行股神經阻滯,以便進一步了解該方案在其中的應用價值。

本次針對髕骨骨折股神經阻滯患者制定了兩種術后鎮(zhèn)痛方案,結果提示,與羅哌卡因組相比,復合組術后6h、12h、24h、48h的靜息、活動狀態(tài)VAS明顯降低,表明右美托咪定復合2%羅哌卡因能進一步減輕術后疼痛。右美托咪定能刺激腦干藍斑α2受體,誘發(fā)睡眠狀態(tài),達到鎮(zhèn)靜目的,這種睡眠狀態(tài)能夠被喚醒,不易產生呼吸抑制,安全性高[11]。該藥的作用機制:(1)能對外周神經產生直接作用,從而對局部組織傷害性信息的傳導途徑進行抑制;(2)可刺激中樞藍斑核α2AR,將去甲腎上腺素能抑制系統激活,使脊髓背角的抑制性突觸傳遞增強,對疼痛信號進行抑制[12]。劉松華等[13]針對髕骨骨折內固定取出術患者進行研究,發(fā)現右美托咪定能取得良好神經阻滯效果。羅哌卡因作用機制則為對神經細胞鈉離子通道進行抑制,阻止鈉離子進至神經纖維細胞膜,使沿神經纖維的傳導遭受阻滯,具備鎮(zhèn)痛以及麻醉雙重功效,大劑量給藥能用于外科麻醉,小劑量給藥可達到阻滯鎮(zhèn)痛的目的[14]。將右美托咪定復合0.2%羅哌卡因使用,能使神經阻滯時間延長,增強鎮(zhèn)痛作用,繼而提升鎮(zhèn)痛效果。

β-EP、SP、OFQ是常見的神經遞質指標,其中β-EP是內源性阿片肽,能利用交感神經對痛覺信號進行傳遞,SP在神經遭受刺激的情況下,可將痛覺信號從神經末端傳導至中樞神經,OFQ在疼痛情況下可見水平增高,與疼痛時間為正比[15]。本次結果顯示,兩組術后24h、48h血清β-EP、SP、OFQ水平較術前增高,這主要與手術創(chuàng)傷刺激有關,而與羅哌卡因組相比,復合組術后血清β-EP、SP、OFQ水平降低,提示右美托咪定復合2%羅哌卡因對神經遞質的不良影響相對較小。分析原因在于,右美托咪定與2%羅哌卡因復合使用,兩種藥物能產生協同作用,使運動神經阻滯效果增強,抑制應激反應。NPY是一種致痛物質,當機體出現創(chuàng)傷或者產生炎癥時,可見其水平增高,導致疼痛感知放大[16]。PGE2與疼痛產生密切相關,它能使神經元細胞膜興奮性增強,導致主觀痛覺加重[17]。TNF-α已被大量研究證實在炎癥狀態(tài)下增高,手術創(chuàng)傷誘發(fā)的炎癥反應可促進TNF-α釋放[18]。本次結果發(fā)現,兩組在手術創(chuàng)傷影響下,術后血清NPY、PGE2、TNF-α水平增高,而復合組較羅哌卡因組降低,這主要與復合組加用右美托咪定有關。研究表明右美托咪定能刺激突觸前α2受體,對疼痛信號傳輸進行抑制,提升鎮(zhèn)痛效果,從而抑制相關疼痛介質與炎癥介質水平[19]。但本研究也有局限,如樣本量較少,之后考慮擴大樣本量探討該方案的可靠性。

綜上所述,髕骨骨折股神經阻滯患者使用右美托咪定復合0.2%羅哌卡因,能增強鎮(zhèn)痛作用,減輕對神經遞質指標的影響,并改善疼痛介質、炎癥介質水平。

作者貢獻聲明：于天雷:設計實驗、文章撰寫;劉穎:實施研究、采集數據、經費支持;張?zhí)m:分析數據、文章審閱及指導