任林海,鐘炎偉,于金華,呂應(yīng)文

重慶市第十三人民醫(yī)院骨科,重慶 400053

股骨頸骨折為常見髖部骨折類型,因股骨頸解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及生物力學(xué)復(fù)雜性,股骨頸骨折發(fā)生后股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高,對(duì)患者造成極大心理及生理負(fù)擔(dān)[1-2]。對(duì)于<65歲、無嚴(yán)重慢性疾病的股骨頸骨折患者,首選內(nèi)固定手術(shù)治療已成為業(yè)內(nèi)共識(shí),而解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定是實(shí)現(xiàn)骨折Ⅰ期愈合的同時(shí)避免發(fā)生股骨頭壞死的關(guān)鍵[3]。近年來,股骨頸動(dòng)力交叉釘系統(tǒng)(femoral neck system,FNS)作為一種新型的股骨頸骨折的內(nèi)固定系統(tǒng),由于整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性被逐漸運(yùn)用到動(dòng)態(tài)固定股骨頸治療,并在股骨頸骨折固定方式中具有優(yōu)良前景[4-5]。而富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)技術(shù)作為組織修復(fù)的一項(xiàng)前沿技術(shù),通過高速離心獲取血小板濃縮物,該血液制劑具有釋放大量生長因子的獨(dú)特作用,對(duì)骨骼、軟組織愈合等方面具有積極的促進(jìn)作用[6-7]。研究顯示,對(duì)髖部疾病患者應(yīng)用PRP可有效促進(jìn)骨骼愈合,并有效降低股骨頭壞死發(fā)生率[8]。但目前臨床尚未見PRP聯(lián)合FNS治療股骨頸骨折的相關(guān)報(bào)道?；诖?本研究回顧性分析2018年6月—2021年6月重慶市第十三人民醫(yī)院骨科收治的70例股骨頸骨折患者資料,整合FNS與PRP兩項(xiàng)技術(shù)治療股骨頸骨折,為臨床提供重要量化參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～60歲;(2)單側(cè)閉合性新鮮股骨頸骨折;(3)受傷時(shí)間<48h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴慢性基礎(chǔ)疾病、代謝性疾病或者惡性腫瘤;(2)同側(cè)股骨粗隆間骨折;(3)陳舊性或病理性骨折;(4)骨質(zhì)疏松;(5)髖關(guān)節(jié)炎且具有疼痛和功能障礙癥狀;(6)存在酗酒史、激素治療史;(7)高敏體質(zhì)者。

70例患者中男性36例,女性34例;年齡20～59歲,平均41.6歲;摔傷9例,高處墜落傷40例,道路交通傷21例。根據(jù)不同固定方式分為空心釘固定組(22例)、FNS組(30例)及FNS+PRP(18例)組。三組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018-060),患者均簽署知情同意書。

表1 三組臨床資料比較

2 治療方法

空心釘固定組:行空心釘內(nèi)固定治療,于傷后48h內(nèi)完成手術(shù),常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,選用硬膜外麻醉或者全麻方式,平臥位于牽引床上,借助C型臂X線機(jī)復(fù)位骨折處,后做一小切口于大轉(zhuǎn)子下,于股骨頸正中擰入3枚導(dǎo)針,沿著導(dǎo)針對(duì)空心螺釘進(jìn)行加壓與固定,固定穩(wěn)妥之后退出導(dǎo)針。

FNS組:采用FNS系統(tǒng)(辛迪思有限公司;75～130mm,以5mm遞增)進(jìn)行固定,常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,并于傷后48h內(nèi)完成手術(shù)。選用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉,切皮前0.5h常規(guī)使用抗生素,患者仰臥位于牽引床上,墊高患側(cè)臀部并盡量靠近手術(shù)床邊緣。在C型臂X線機(jī)透視指導(dǎo)下通過柔和、持續(xù)牽引閉合復(fù)位骨折,根據(jù)骨折復(fù)位情況調(diào)整內(nèi)旋、外旋程度及內(nèi)收角度,使骨折端達(dá)成陽性支撐或解剖復(fù)位,根據(jù)Garden指數(shù)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況。于患側(cè)股骨頸軸線中心近端約2cm處向下作5cm縱形皮膚切口,分離直至股骨干上端外側(cè)。貼近股骨頸上緣置入1枚直徑0.25cm克氏針防旋以維持骨折復(fù)位,置入第2根導(dǎo)針作為中央導(dǎo)針,通過導(dǎo)向器調(diào)整入針點(diǎn)和角度,以正側(cè)位中央導(dǎo)針位于股骨頸中心為佳,導(dǎo)針尖距軟骨下骨0.5cm處為宜。測深后,應(yīng)用限深空心鉆沿中心導(dǎo)針開口,鉆取螺栓通道,組裝股骨頸動(dòng)力交叉釘系統(tǒng)的固定螺栓及鋼板,沿中央導(dǎo)針旋轉(zhuǎn)置入內(nèi)固定系統(tǒng)。透視確認(rèn)深度,確保接骨板置入骨表面,并與股骨干軸線對(duì)齊。移除中央導(dǎo)針,通過保護(hù)套筒為雙皮質(zhì)鎖定螺釘鉆孔,置入1或2枚長度合適的鎖定螺釘擰緊,以外側(cè)鋼板和股骨外側(cè)皮質(zhì)貼伏為宜,沿抗旋導(dǎo)向套筒置入與動(dòng)力棒長度匹配的抗旋螺釘,移除抗旋導(dǎo)針。沖洗切口,縫合傷口。

FNS+PRP組:以FNS組為基礎(chǔ)輔助PRP技術(shù)治療。FNS操作同F(xiàn)NS組,閉合復(fù)位后,小切口安裝FNS內(nèi)固定系統(tǒng),手術(shù)準(zhǔn)備階段,建立靜脈通路后,使用裝有抗凝劑的注射器(18G針頭)抽取患者30mL靜脈血,兩步離心法制備自體PRP。步驟:將30mL靜脈血與抗凝劑充分混勻后打開過濾通氣口,使用2 000r/min離心處理10min,分離去除底層紅細(xì)胞。補(bǔ)充生理鹽水平衡,進(jìn)行二次離心,以2 200r/min離心處理10min,利用PRP鎖閉桿分隔PRP層,去除貧血小板血漿,保留下層液體搖勻、備用,提取PRP。待手術(shù)結(jié)束后,借助C型臂X線機(jī)觀察患者骨折端情況,在確定無外展以及旋轉(zhuǎn)等移位后,利用穿刺針將10mL PRP注入髖關(guān)節(jié)骨折斷端處,期間至少3側(cè)以上得到注射,有利于PRP在斷端盡可能多處散布,同時(shí)應(yīng)避開神經(jīng)血管側(cè),以免造成損傷。

3 術(shù)后處理

3組術(shù)后處理相同,使用抗生素48h預(yù)防感染、抗炎、鎮(zhèn)痛及抗凝治療,定期檢查傷口并換藥。麻醉消退、雙下肢肌肉可主動(dòng)收縮后進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練,術(shù)后絕對(duì)臥床3個(gè)月。術(shù)后第1天行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片復(fù)查,術(shù)后第3天指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行下肢肌肉等長收縮、踝泵練習(xí)及髖、膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí);術(shù)后2周拆線出院;術(shù)后6個(gè)月根據(jù)X線片檢查骨折愈合情況,允許負(fù)重行走。

4 指標(biāo)觀察

記錄比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月應(yīng)用Fernandez-Esteve骨痂評(píng)分[9]評(píng)估三組患者骨折愈合情況,采用5級(jí)評(píng)分法(0～4分),分別對(duì)應(yīng)5級(jí):0分對(duì)應(yīng)I級(jí),骨折斷端未見放射學(xué)骨痂;1分對(duì)應(yīng)Ⅱ級(jí),骨折端可見云霧狀骨痂;2分對(duì)應(yīng)Ⅲ級(jí),骨折端正側(cè)位X線片有一側(cè)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)骨痂;3分對(duì)應(yīng)Ⅳ級(jí),骨折端正側(cè)位X線片兩側(cè)均發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)骨痂;4分對(duì)應(yīng)Ⅴ級(jí),發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性骨痂。Fernandez-Esteve骨痂分值與骨折愈合情況呈正比。應(yīng)用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[10]從疼痛、畸形、運(yùn)動(dòng)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)等4方面評(píng)估三組患者髖關(guān)節(jié)功能,總分100分,髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況呈正比。于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月各評(píng)估1次。采集三組患者空腹外周靜脈血5mL,靜置,3 000r/min離心處理10min,分離上清,采用ELISA法測定骨保護(hù)素、堿性磷酸酶、血清骨鈣素水平,酶標(biāo)儀450nm處測定吸光值。于術(shù)后1、3、6個(gè)月各評(píng)估1次。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

相比空心釘固定組及FNS組,FNS+PRP組完全負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間較短,術(shù)中出血量較多(P<0.05,表2);FNS+PRP組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月Fernandez-Esteve骨痂評(píng)分、Harris評(píng)分均高于空心釘固定組、FNS組,FNS組高于空心釘固定組(P<0.05,表3、4)。三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)骨代謝指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);FNS+PRP組術(shù)后1、3、6個(gè)月內(nèi)骨保護(hù)素、堿性磷酸酶、血清骨鈣素水平均高于空心釘固定組及FNS組高,而FNS組又高于空心釘固定組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表5)。FNS+PRP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于空心釘固定組、FNS組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表6)。典型病例見圖1。

表2 三組手術(shù)指標(biāo)比較

表3 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Fernandez-Esteve骨痂評(píng)分比較分)

表4 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分比較分)

表5 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)骨代謝指標(biāo)比較

表6 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[(n)%]

圖1 患者男性,40歲,道路交通傷。a.股骨頸骨折未固定前X線片;b.股骨頸動(dòng)力交叉釘系統(tǒng)固定后1個(gè)月X線片

討 論

股骨頸骨折發(fā)生率隨近年交通運(yùn)輸發(fā)展呈指數(shù)增長,并逐漸趨于年輕化[11-12]。研究顯示,股骨頸骨折周圍缺乏軟組織約束作為股骨頭血供被破壞的主要原因,同時(shí)也是骨不連及股骨頭壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高的重要原因,而這也是當(dāng)前臨床治療中亟待解決的重要問題[13-14]。

現(xiàn)階段,臨床手術(shù)治療股骨頸骨折主要分為髖關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定治療,而股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)需先進(jìn)行骨折解剖復(fù)位,通過內(nèi)固定裝置來維持骨折復(fù)位則是后續(xù)治療的關(guān)鍵[4,15]。此外,因股骨頸解剖區(qū)域特殊,內(nèi)置物在提供最佳支撐的同時(shí)還需提供防旋力及抗滑移[16-17]。臨床內(nèi)固定手術(shù)方式及固定物選擇較多,但優(yōu)缺各異,而FNS作為股骨頸骨折新型內(nèi)置物,由接骨板、動(dòng)力棒和抗旋螺釘組成,在為股骨頸骨折提供角度穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的同時(shí)還可限滑動(dòng)加壓[18-19]。

近年來,隨PRP技術(shù)被廣泛應(yīng)用于骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的臨床治療,對(duì)不同情況的骨缺損患者康復(fù)發(fā)揮顯著作用[20-22]。本文中,FNS+PRP組與空心釘固定組、FNS組Harris評(píng)分6個(gè)月時(shí)差距較大,這是由于PRP具有豐富的生長因子,有效促進(jìn)患者骨折處的預(yù)后,且血小板中含有的纖維蛋白,起到促進(jìn)機(jī)體骨折的康復(fù)以及加快組織生長的作用,有利于改善預(yù)后;FNS臨床研究數(shù)據(jù)有限,因此其安全性以及有效性還需觀察。本文研究結(jié)果顯示,FNS+PRP組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Fernandez-Esteve骨痂評(píng)分與Harris評(píng)分,均顯著優(yōu)于空心釘固定組與FNS組,說明PRP技術(shù)對(duì)促進(jìn)FNS治療股骨頸骨折患者骨折愈合、髖功能改善具有良好積極作用,證實(shí)聯(lián)合治療方案對(duì)加速患者功能恢復(fù)、縮短骨折愈合時(shí)間具有獨(dú)特意義。分析其原因或與作為自體全血經(jīng)離心后得到的血小板濃縮物的PRP中含有血小板衍生生長因子、表皮生長因子等大量生長因子及纖維蛋白、組織蛋白酶-A等相關(guān)。當(dāng)FNS完成骨折良好復(fù)位內(nèi)固定后,沿骨折斷端多點(diǎn)注射PRP,使其與創(chuàng)面接觸后,活化產(chǎn)生和釋放多種生長因子,并在血小板存活期內(nèi)不斷合成和釋放生長因子,促進(jìn)骨折愈合,幫助機(jī)體恢復(fù)。此外研究中通過對(duì)比三組骨愈合相關(guān)指標(biāo)中骨保護(hù)素、堿性磷酸酶、血清骨鈣素水平變化,證實(shí)PRP聯(lián)合FNS對(duì)促進(jìn)股骨頸骨折患者骨折愈合、髖功能改善具有重要意義。

綜上所述,FNS固定比空心釘固定失敗率低,PRP聯(lián)合FNS能進(jìn)一步降低股骨頭壞死率。應(yīng)用PRP對(duì)促進(jìn)FNS治療股骨頸骨折患者術(shù)后恢復(fù)具有積極作用,縮短骨折愈合時(shí)間,降低股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率,有助于患者髖功能恢復(fù),可為臨床提供一個(gè)新的診療路線,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但PRP制備臨床尚無統(tǒng)一方案,其制備過程不同可能影響其活性,且其具體機(jī)制尚未明確,此類研究尚未大范圍開展,無法對(duì)其缺點(diǎn)及治療后并發(fā)癥進(jìn)行考究,有待進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)聲明：任林海:框架設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索、文章撰寫;鐘炎偉:指導(dǎo)研究、文章修改、經(jīng)費(fèi)支持;于金華、呂應(yīng)文:研究隨訪、文章修改