周 昕 趙顏俐 曾 佳 張 霞 張躍東 王林林 雷 剛※

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬重慶市中醫(yī)院耳鼻喉科，重慶 400021；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬重慶市中醫(yī)院教務(wù)科，重慶 400021）

耳鼻喉科學(xué)是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，兼具外、內(nèi)科的特點(diǎn)，包括耳、鼻、咽、喉及頭頸外科等亞類(lèi)學(xué)科。耳鼻喉科學(xué)涉及器官多且生理功能復(fù)雜、疾病臨床表現(xiàn)多樣、解剖結(jié)構(gòu)繁瑣精細(xì)、位置深在，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式使得學(xué)生掌握理論知識(shí)和技能操作難度較大。本科常見(jiàn)急重癥種類(lèi)多，如喉梗阻、鼻出血、眩暈及食管氣管異物等，都必須迅速恰當(dāng)處理，假如學(xué)生對(duì)其診治措施掌握不足，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。醫(yī)學(xué)生如果不具備一定的臨床應(yīng)變能力、溝通能力、臨床思維能力，可能引發(fā)與患者理解溝通不暢，甚至出現(xiàn)醫(yī)患矛盾沖突。為切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生的耳鼻喉科急診處理能力，筆者開(kāi)展基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（Problem based learning，PBL）及情景模擬教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行耳鼻喉科急診教學(xué)差異化研究，取得較滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2019年9月—2021年2月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬重慶市中醫(yī)院學(xué)習(xí)的80名成都中醫(yī)藥大學(xué)“黃星垣”班醫(yī)學(xué)生作為研究對(duì)象。將其按年級(jí)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組40名。2組性別、年齡、實(shí)驗(yàn)前成績(jī)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2教學(xué)方法

1.2.1成立教學(xué)團(tuán)隊(duì)教學(xué)團(tuán)隊(duì)由成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬重慶市中醫(yī)院耳鼻喉科2 名教學(xué)骨干與2 名副主任醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)2 組學(xué)生教學(xué)工作。集中進(jìn)行PBL 教學(xué)法和情景模擬教學(xué)法培訓(xùn)，經(jīng)考核均掌握教學(xué)方法。團(tuán)隊(duì)經(jīng)討論編定培訓(xùn)教案、制作課件，集體備課，統(tǒng)一評(píng)價(jià)，達(dá)到授課內(nèi)容及評(píng)分原則的一致性。

1.2.2對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法，針對(duì)喉梗阻、鼻出血、眩暈、喉外傷及食管氣管異物5 個(gè)耳鼻喉科急診病種，在課堂上講解理論知識(shí)和實(shí)踐操作要點(diǎn)，介紹臨床注意事項(xiàng)，分批進(jìn)行實(shí)踐操作，定期考核。

1.2.3實(shí)驗(yàn)組教學(xué)團(tuán)隊(duì)提前制定急診病例模擬情景演練教案，對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生按PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法進(jìn)行喉梗阻、鼻出血、眩暈、喉外傷及食管氣管異物5個(gè)急診病種培訓(xùn)。在課前首先將學(xué)生分成8個(gè)小組，每組5人。給每組1例簡(jiǎn)單描述病情的患者，圍繞患者提出問(wèn)題，學(xué)生自行查閱資料。其次小組內(nèi)自行分配醫(yī)生、患者及患者家屬等角色，分析討論患者癥狀、體征及相關(guān)病史，提出各自的觀點(diǎn)，并查閱資料和論證。然后在課堂中進(jìn)行臨床情境模擬，完成問(wèn)診、查體、診斷、治療這一系列醫(yī)療活動(dòng)。教案中設(shè)置常見(jiàn)醫(yī)患矛盾點(diǎn)，讓其考慮如何處理，以及處理過(guò)程中所應(yīng)具有怎樣的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和人文關(guān)懷。最后教師點(diǎn)評(píng)優(yōu)缺點(diǎn)，指出存在問(wèn)題和改進(jìn)意見(jiàn)。

1.3教學(xué)評(píng)價(jià)

1.3.1理論知識(shí)測(cè)試參考教材中相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行命題，題型參照“三基”考核內(nèi)容，滿分100分。

1.3.2技能操作考評(píng)按模擬情景演練涉及的臨床技能操作進(jìn)行考核，包括海姆氏急救法、心肺復(fù)蘇術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、氣管切開(kāi)術(shù)、前后鼻孔填塞術(shù)、手法復(fù)位等。學(xué)生抽簽進(jìn)行，按規(guī)范制訂統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，取2 位教師考評(píng)平均分為學(xué)生成績(jī)，滿分100分。

1.3.3批判性思維能力評(píng)分2組培訓(xùn)結(jié)束后采用彭美慈等［1］編制的中文版批判性思維能力測(cè)量表（Chinese version of critical thinking disposition inventory， CTDI-CV）測(cè)量批判性思維，該量表包括7個(gè)維度，每個(gè)維度包括10個(gè)題目，采用Likert 6級(jí)計(jì)分法，按非常贊同到非常不贊同分別評(píng)為1～6分，以各題目評(píng)分之和為各維度及量表總分，總分越高，表明調(diào)查對(duì)象在批判性思維及相應(yīng)維度的水平越高。40 分或以上表明在某特質(zhì)有較強(qiáng)表現(xiàn)；總分280或以上，表明有正性的批判性思維能力［2］。

1.3.4教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，包括教學(xué)方法滿意度、學(xué)習(xí)積極性、獨(dú)立思考能力、實(shí)際運(yùn)用能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、同理心等，最佳10分，滿分60分。

1.4成績(jī)核算將理論考核和技能操作考核成績(jī)進(jìn)行分級(jí)，其中91～100 分為優(yōu)，76～90 分為良，60～75 分為合格，而＜60分為不合格。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組學(xué)生理論考核成績(jī)比較實(shí)驗(yàn)組理論考核成績(jī)優(yōu)秀率20.00%（8/40）稍高于對(duì)照組的17.50%（7/40），實(shí)驗(yàn)組良好率62.50%（25/40）稍低于對(duì)照組的70.00%（28/40），2 組理論考核成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.178，P=0.858）。見(jiàn)表1。

表1 2組學(xué)生理論考核成績(jī)比較 [名（%）]

2.22組學(xué)生技能操作考核成績(jī)比較實(shí)驗(yàn)組技能操作考核成績(jī)優(yōu)秀率17.50%（7/40）高于對(duì)照組的12.50%（5/40），實(shí)驗(yàn)組良好率75.00%（30/40）高于對(duì)照組的62.50%（25/40），2 組技能操作考核成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.117，P=0.034）。見(jiàn)表2。

表2 2組學(xué)生技能操作考核成績(jī)比較 [名（%）]

2.32組教學(xué)后批判性思維能力評(píng)分比較實(shí)驗(yàn)組的CTDI-CV 總分（282.98±6.46）分明顯高于對(duì)照組的（260.25±4.23）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。7 個(gè)批判性思維特質(zhì)中，2 組在尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組學(xué)生教學(xué)后CTDI-CV評(píng)分比較 （± s，分）

表3 2組學(xué)生教學(xué)后CTDI-CV評(píng)分比較 （± s，分）

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t值P值人數(shù)40 40尋找真相36.63±2.00 41.00±2.28-9.141 0開(kāi)放思想36.75±1.87 40.95±2.11-9.431 0分析能力37.18±2.09 41.03±2.37-7.712 0系統(tǒng)化能力36.80±2.19 40.58±2.33-7.472 0自信心38.63±2.06 39.08±2.36-0.909 0.366求知欲35.43±2.53 41.08±2.12-10.830 0認(rèn)知成熟度38.85±1.96 39.28±1.41-1.114 0.269總分260.25±4.23 282.98±6.46-18.617 0

2.42組學(xué)生對(duì)培訓(xùn)滿意度評(píng)分比較實(shí)驗(yàn)組的培訓(xùn)滿意度總分（37.95±2.64）分明顯高于對(duì)照組的（24.85±2.89）分，教學(xué)方法滿意度、學(xué)習(xí)積極性、獨(dú)立思考能力、實(shí)際運(yùn)用能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力以及同理心等各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組學(xué)生對(duì)培訓(xùn)滿意度評(píng)分比較 （± s，分）

表4 2組學(xué)生對(duì)培訓(xùn)滿意度評(píng)分比較 （± s，分）

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t值P值人數(shù)40 40教學(xué)方法滿意度5.53±1.04 7.53±1.22-7.901 0學(xué)習(xí)積極性4.78±0.97 6.68±0.89-9.117 0獨(dú)立思考能力3.75±0.95 6.25±1.08-10.971 0實(shí)際運(yùn)用能力4.13±1.02 6.03±1.00-8.424 0團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力3.60±1.06 5.78±1.10-9.026 0同理心3.08±0.86 5.70±1.07-12.120 0總分24.85±2.89 37.95±2.64-21.176 0

3 討論

我國(guó)中醫(yī)學(xué)教學(xué)主要采用以學(xué)科為導(dǎo)向的教學(xué)模式，課堂教師“填鴨式”講授灌輸知識(shí)，形式單一枯燥，教學(xué)效果欠佳。醫(yī)學(xué)生容易形成“教師為中心”和“疾病為中心”的思維觀念，習(xí)慣于被動(dòng)接受知識(shí)，缺乏人體整體觀，欠缺學(xué)習(xí)自主性，批判性思維能力薄弱，同理心不足，畢業(yè)后不能盡快融入臨床醫(yī)療工作環(huán)境，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。

PBL 教學(xué)法通過(guò)課前精選的臨床病例為問(wèn)題，給予學(xué)生自主學(xué)習(xí)時(shí)間查閱、思考答案，在課堂教師精心引導(dǎo)下，通過(guò)小組分析討論并最終尋找解決問(wèn)題的方法，有利于樹(shù)立以“學(xué)生為中心”的理念，可在實(shí)踐中有效激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生鍛煉文獻(xiàn)檢索、資料總結(jié)等學(xué)習(xí)能力，明顯提高學(xué)習(xí)效果，同時(shí)其培養(yǎng)臨床思維能力，提升學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力［2］。但我們不應(yīng)該忽視，該方法不僅欠缺對(duì)學(xué)生實(shí)際操作能力方面的培養(yǎng)，而且仍然缺乏人體整體觀和臨床同理心建立方面的教育。

情景模擬教學(xué)是依據(jù)教學(xué)目標(biāo)需要，設(shè)置逼真的工作場(chǎng)景，模擬臨床工作過(guò)程，讓學(xué)生扮演各種角色，按照角色設(shè)定完成各自的任務(wù)內(nèi)容，體會(huì)、分析并現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)對(duì)問(wèn)題，最終完成目標(biāo)學(xué)習(xí)任務(wù)的一種教學(xué)方法。國(guó)外研究表明［3］，情景模擬教學(xué)可有效地提高醫(yī)學(xué)生臨床知識(shí)的理解能力、臨床問(wèn)題的解決能力等，具有直觀、形象、生動(dòng)等顯著優(yōu)點(diǎn)。這種教學(xué)模式貼近臨床實(shí)踐工作，多側(cè)重培養(yǎng)實(shí)踐操作能力，有利于樹(shù)立學(xué)生以“患者為中心”理念，更易于學(xué)生建立人體整體觀和同理心［4］。其不足之處在于部分學(xué)生不能適應(yīng)這種教學(xué)方法，或者僅重視表面形式，對(duì)理論學(xué)習(xí)不夠深入，教學(xué)過(guò)程耗時(shí)較多，需要具備較多臨床知識(shí)儲(chǔ)備才能較好開(kāi)展。

PBL 結(jié)合情景模擬教學(xué)法，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，體現(xiàn)了理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，彌補(bǔ)了PBL 教學(xué)法在臨床實(shí)踐操作方面的不足，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，為其適應(yīng)臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)［5］。本研究將PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法用于醫(yī)學(xué)生耳鼻喉科急救理論技能培訓(xùn)，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，理論考核成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組學(xué)生急救技能操作成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示技能操作培訓(xùn)中實(shí)驗(yàn)組效果更顯著；實(shí)驗(yàn)組學(xué)生培訓(xùn)滿意度評(píng)分總分（37.95±2.64）分明顯高于對(duì)照組的（24.85±2.89）分，提示應(yīng)用PBL 聯(lián)合情景模擬教學(xué)法更受學(xué)生歡迎；應(yīng)用PBL 聯(lián)合情景模擬教學(xué)法在提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、獨(dú)立思考能力、實(shí)際運(yùn)用能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面上作用突出，其他學(xué)者［6］也獲得相似的研究成果。尤其是讓學(xué)生通過(guò)情景模擬學(xué)會(huì)換位思考，設(shè)身處地去體會(huì)患者的痛苦及需求，分析產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的原因，明顯增強(qiáng)同理心，有利于在工作中建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

批判性思維是對(duì)個(gè)人行為或他人行為進(jìn)行自我調(diào)節(jié)、反思以及邏輯分析得出正確結(jié)論的思維過(guò)程［7］。既是一種思維模式，也是一種能力素質(zhì)。醫(yī)學(xué)教育工作者正不斷探索適應(yīng)目前醫(yī)療環(huán)境要求的教學(xué)方法，發(fā)散學(xué)生思維，鼓勵(lì)學(xué)生質(zhì)疑、創(chuàng)新，以增強(qiáng)學(xué)生臨床批判性思維解決問(wèn)題的能力［8］。本研究中對(duì)照組的批判性思維評(píng)分總分僅為260 多分，7 個(gè)特質(zhì)均沒(méi)有達(dá)到40 分，反映了當(dāng)前醫(yī)學(xué)生的批判性思維能力不足的現(xiàn)狀。通過(guò)本研究也表明有效引導(dǎo)可以顯著地提高學(xué)生的批判性思維能力，實(shí)驗(yàn)組的總分超過(guò)了280 分，7 個(gè)特質(zhì)中有5 個(gè)達(dá)到了40分以上。

綜上，筆者認(rèn)為PBL 結(jié)合情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于耳鼻喉科急診教學(xué)培訓(xùn)，結(jié)合實(shí)際病例豐富培訓(xùn)內(nèi)容，使培訓(xùn)更接近臨床實(shí)例，學(xué)生參與度更大，有助于鞏固掌握理論知識(shí)和技能，提高臨床醫(yī)師崗位勝任力；使學(xué)生重視人體整體性、周?chē)h(huán)境以及心理社會(huì)因素的影響；對(duì)提高和鍛煉學(xué)生批判性思維能力、實(shí)踐操作能力、學(xué)習(xí)積極性、同理心等較傳統(tǒng)教學(xué)法作用更明顯，可為耳鼻喉科急診教學(xué)培訓(xùn)提供良好借鑒和參考，值得推廣應(yīng)用。