李康，徐基平，鐘新林

衡陽市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，湖南衡陽 421025

血液病學(xué)是獨(dú)立學(xué)科之一，其研究對象主要為造血系統(tǒng)和血液系統(tǒng)，而且內(nèi)容復(fù)雜，對教學(xué)的要求較高[1-2]。非霍奇金淋巴瘤則是最為典型的一種血液系統(tǒng)腫瘤疾病，其單病理種類較多，同時分類方法的更新速度非常快，進(jìn)而也在一定程度上增加了血液系統(tǒng)腫瘤教學(xué)的難度[3]。所以選擇科學(xué)和合理的教學(xué)模式，提高血液系統(tǒng)腫瘤教學(xué)的質(zhì)量及效率，就成為了現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教學(xué)需要及時解決的一個主要問題[4]。臨床案例教學(xué)模式是指在實(shí)際的教學(xué)活動中，由教師選定臨床典型病例，然后通過各種教學(xué)方式，有機(jī)結(jié)合臨床實(shí)踐與理論知識，對學(xué)生分析和解決問題的能力進(jìn)行培養(yǎng)，進(jìn)而顯著提高教學(xué)質(zhì)量[5]。臨床路徑模式是將疾病最新指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為指導(dǎo)，促進(jìn)疾病管理和治療的一種方法，能規(guī)范醫(yī)療的診療行為，進(jìn)而顯著提升醫(yī)療質(zhì)量[6]。本 文 通 過 選 取2019 年1 月—2022 年12 月 衡陽市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤內(nèi)科血液組的研究生、規(guī)培生90名為對象，分析了血液系統(tǒng)腫瘤教學(xué)中應(yīng)用案例與臨床路徑模式的價值，希望能為血液系統(tǒng)腫瘤教學(xué)活動的開展提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院內(nèi)科血液組的研究生、規(guī)培生90 名作為研究對象，根據(jù)不同的教學(xué)模式分成兩組，每組45 名。對照組中男24 名，女21 名；年齡23~36 歲，平均（24.87±1.43）歲；入科前的規(guī)培理論考試成績61~87 分，平均（77.28±2.27）分。研究組中男22 名，女23 名；年齡23~26 歲，平均（24.62±1.27）歲；入科前的規(guī)培理論考試成績63~88 分，平均（76.75±1.68）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加；血液科規(guī)培時間超過1 個月；并沒有在血液科輪轉(zhuǎn)過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出的研究生、規(guī)培生；在血液科輪轉(zhuǎn)過；血液科規(guī)培時間不足1 個月。

1.3 方法

首先安排具有講師資格、獲得主治醫(yī)師資格超過3 年的帶教教師負(fù)責(zé)開展帶教指導(dǎo)工作。帶教教師應(yīng)嚴(yán)格遵循以《中華血液病雜志》最新的血液系統(tǒng)腫瘤指南而制定的急性髓系白血病臨床路徑文本的臨床路徑。對照組選擇常規(guī)教學(xué)模式，按照第8 版《內(nèi)科學(xué)》開展教學(xué)活動，根據(jù)教學(xué)計劃，由帶教教師負(fù)責(zé)準(zhǔn)備、組織和講解，每周開展1 次小講課，在小講課后由帶教教師進(jìn)行提問，并鞏固授課效果。最后一周開展教學(xué)查房，主要是由帶教教師負(fù)責(zé)示范和講解。

研究組則選擇案例與臨床路徑模式開展血液系統(tǒng)腫瘤教學(xué)活動，病例選擇急性髓系白血?。孩偈紫葞Ы探處煂ⅰ吨腥A血液學(xué)雜志》的《成人急性髓系白血病中國診療指南》當(dāng)成藍(lán)本，制訂科學(xué)的臨床路徑文本，讓學(xué)生在課前預(yù)習(xí)、熟悉。②將本科室收治的首次入院接受治療的成人急性髓系白血病患者當(dāng)成臨床典型病例，并整理病理資料，然后進(jìn)行分析和總結(jié)，由帶教教師制作PPT 教案，教案的主要內(nèi)容為患者病史，牙齦增生、出血、貧血、肺部感染等急性髓系白血病的典型體征圖片，急性髓系白血病的診斷思路，穿髓穿刺術(shù)等急性髓系白血病的確診檢查方法以及染色體、流式細(xì)胞術(shù)、外周血細(xì)胞分類、骨髓細(xì)胞學(xué)等診斷依據(jù)，治療急性髓系白血病的計劃及方案等，充分結(jié)合急性髓系白血病的臨床知識與基礎(chǔ)知識。在實(shí)際的教學(xué)活動中，帶教教師可以利用向?qū)W生提問的方法，逐漸剝開疾病診治的整個流程，讓學(xué)生自己思考、相互討論，進(jìn)而培養(yǎng)其臨床思維能力，能更深刻地認(rèn)識和了解該疾病，鞏固所學(xué)知識。③按照臨床路徑中急性髓系白血病有關(guān)的預(yù)后分層分級方法，讓學(xué)生參考病例的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，來判斷病例的危險度分級，通過結(jié)合判斷結(jié)果，選擇最合理的治療方案，這一環(huán)節(jié)可以由帶教教師和學(xué)生一起完成。

1.4 觀察指標(biāo)

①學(xué)習(xí)情況及滿意度情況觀察。在結(jié)束教學(xué)活動后，考核學(xué)生的理論知識及臨床知識，其中理論知識的考核內(nèi)容包括血液疾病知識、臨床思維及檢查方法，臨床知識的考核內(nèi)容則包括了血液科技能、治療方案及數(shù)據(jù)分析能力；考核總分均為100分。兩組學(xué)生均接受問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要為對教學(xué)方法是否滿意、臨床與理論是否結(jié)合、對今后的工作是否有幫助、采用的血液腫瘤治療方案是否正確、分析血液科實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的能力是否得到提升、是否加深了疾病認(rèn)識、診斷能力是否得到了提升、對血液病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣是否得到了提升、是否提升了臨床思維能力、對血液科臨床技能操作流程是否了解，每項均為10 分，滿分為100 分。②評判性思維能力觀察。在結(jié)束教學(xué)活動后，選擇批判性思維能力測量表（Criti-cal Thinking Disposition Inventory-Chinese Version, CTDI-CV）對學(xué)生批判性思維能力進(jìn)行評估，評估內(nèi)容為分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲、尋求真相，每項評估內(nèi)容的分值均為0~60 分，分值與評判性思維能力表現(xiàn)為正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)情況及滿意度情況比較

相比于對照組，研究組理論知識考核成績、臨床知識考核成績、滿意度評分均明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)情況及滿意度情況比較［(±s)，分］

表1 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)情況及滿意度情況比較［(±s)，分］

組別對照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值理論知識81.65±1.96 89.56±2.38 17.210<0.001臨床知識83.64±2.31 91.57±2.51 15.595<0.001滿意度評分82.38±5.46 93.76±4.35 10.935<0.001

2.2 兩組學(xué)生評判性思維能力比較

研究組分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲、尋求真相評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生評判性思維能力比較［(±s)，分］

表2 兩組學(xué)生評判性思維能力比較［(±s)，分］

組別對照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值分析能力46.33±2.74 54.45±3.92 11.389<0.001系統(tǒng)化能力47.32±4.15 56.26±2.28 12.665<0.001求知欲42.23±2.75 50.34±2.71 14.091<0.001尋求真相47.31±3.63 55.65±2.34 12.954<0.001

3 討論

血液病學(xué)是新興的學(xué)科之一，而血液病學(xué)在醫(yī)學(xué)院教學(xué)活動中一直都存在一定難度，不論是學(xué)生，還是帶教教師都比較吃力[7]。通過學(xué)者的不斷改進(jìn)和摸索，雖然在一定程度上提升了腫瘤學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，然而有些醫(yī)學(xué)院校依然沒有開展較多的腫瘤專業(yè)，就算設(shè)置了腫瘤課程，但是很多的教材都是學(xué)校編寫的，規(guī)范性及指導(dǎo)性并不理想，除此之外在教學(xué)質(zhì)量、方法以及理念等方面都存在差異[8-10]。

在開展血液系統(tǒng)腫瘤教學(xué)活動時，帶教教師應(yīng)注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力，讓其能在臨床實(shí)踐中合理應(yīng)用自己所學(xué)的理論知識，進(jìn)而能更深刻地認(rèn)識和了解血液疾病[11]。所以怎樣讓學(xué)生能更了解和認(rèn)識血液疾病，充分激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣和主動性就成為了現(xiàn)階段臨床教學(xué)活動中需要及時解決的一個問題[12]。臨床路徑教學(xué)是臨床路徑具體是指根據(jù)某一特定疾病的臨床護(hù)理、康復(fù)、治療以及監(jiān)測而制訂的系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序，其執(zhí)行順序是嚴(yán)格的、執(zhí)行時間是準(zhǔn)確的，最終為患者提供合理和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)[12]。臨床路徑教學(xué)是指根據(jù)臨床路徑模式，結(jié)合疾病特點(diǎn)，制訂科學(xué)的教學(xué)目標(biāo)、計劃、內(nèi)容，通過路徑化方式開展教學(xué)活動，將權(quán)威指南及循證醫(yī)學(xué)作為指南，不但能降低成本、提高療效，而且還能規(guī)范診療活動[13]。在血液系統(tǒng)腫瘤教學(xué)活動中應(yīng)用臨床路徑模式，能培養(yǎng)學(xué)生的臨床路徑思辨能力及循證醫(yī)學(xué)能力，但是卻不能拓展其醫(yī)學(xué)知識面，提高其他綜合素質(zhì)水平。案例教學(xué)模式是由帶教教師結(jié)合教學(xué)目標(biāo)典型案例，并根據(jù)案例對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，讓其在臨床診療活動中能主動應(yīng)用自身所學(xué)的知識來分析和解決問題，有機(jī)融合臨床情境與理論知識的教學(xué)模式之一[14]。案例教學(xué)模式是將學(xué)生當(dāng)成案例探索的主體，采用師生雙向的教學(xué)方式，在教學(xué)活動中帶教教師只是輔助和引導(dǎo)學(xué)生，能充分激發(fā)學(xué)生的積極性、主動性，教學(xué)相長、集思廣益，能有效培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)際應(yīng)用能力，與醫(yī)學(xué)教學(xué)的要求相符。案例與臨床路徑相結(jié)合的模式能培養(yǎng)和強(qiáng)化學(xué)生的實(shí)踐操作技能及臨床思維能力，顯著提高教學(xué)質(zhì)量。相比于對照組，研究組的理論知識考核成績、臨床知識考核成績、滿意度評分均明顯提高（P<0.05）；另外，研究組的分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲、尋求真相評分均顯著高于對照組（P<0.05）。在開展血液系統(tǒng)腫瘤教學(xué)活動時，應(yīng)用案例與臨床路徑相結(jié)合的模式，由帶教教師負(fù)責(zé)引導(dǎo)學(xué)生，然后讓學(xué)生制訂科學(xué)和規(guī)范的臨床路徑步驟，通過相互討論或獨(dú)立的方式分析病例、確定檢查方法、制訂科學(xué)的診療計劃，進(jìn)而規(guī)范教學(xué)活動，顯著提高教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，在血液系統(tǒng)腫瘤教學(xué)中應(yīng)用案例與臨床路徑模式能在病例中有效融入血液學(xué)的相關(guān)理論知識，讓學(xué)生能深刻理解所學(xué)知識，更好地掌握并應(yīng)用于臨床，進(jìn)而顯著提高教學(xué)質(zhì)量及研究性，值得推廣。