時(shí)銀瑞，暨凜菱，葉曉梅

南平市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 南平 353000

急性腦梗死（即腦梗死）為神經(jīng)內(nèi)科常見急重癥，該疾病的發(fā)生可能與心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞，大動(dòng)脈粥樣硬化等有關(guān)，此病發(fā)病急驟、病情兇猛，初期患者往往意識(shí)清醒，中期會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱，晚期并發(fā)腦疝時(shí)可能危及生命，誘發(fā)腦死亡[1]。臨床實(shí)踐證明，患者發(fā)病4.5 h 內(nèi)行靜脈溶栓治療，溶栓無(wú)效且符合取栓適應(yīng)癥后進(jìn)行取栓，可及時(shí)開通靜脈管腔，恢復(fù)血管再通，配合護(hù)理干預(yù)以控制腦卒中的危險(xiǎn)因素。然而，靜脈溶栓治療后效果不佳，康復(fù)期較長(zhǎng)，常規(guī)護(hù)理多局限于住院提供護(hù)理服務(wù)，具有時(shí)間與空間的局限性，患者出院后的遵醫(yī)行為與康復(fù)效果難以保證。持續(xù)性護(hù)理是指將住院護(hù)理延伸至社區(qū)甚至家庭，擴(kuò)大護(hù)理范圍以滿足出院患者的健康照顧需求的新型護(hù)理模式[2]。為探究持續(xù)性護(hù)理對(duì)靜脈溶栓后腦梗死患者的干預(yù)效果，本次方便選取2019 年5 月—2021 年5月南平市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的102 例患者為研究對(duì)象，采用分組對(duì)照研究的方式分別采用不同的護(hù)理方法，并比較其護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院神經(jīng)內(nèi)科收治的102 例靜脈溶栓后腦梗死患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按護(hù)理模式的不同將其分為兩組，其中采用常規(guī)護(hù)理的51 例為參考組，采用持續(xù)性護(hù)理的51 例為觀察組。觀察組女31 例，男20 例；年齡44～79 歲，平均（62.41±10.10）歲；病灶：前循環(huán)25 例，后循環(huán)26 例。參考組女33 例，男18 例；年齡45～81歲，平均（62.63±10.02）歲；病灶：前循環(huán)23 例，后循環(huán)28 例。兩組上述基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中腦梗死標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床（病理）確診；②發(fā)病至靜脈溶栓時(shí)間≤4.5 h；③近4 周無(wú)抗凝藥物使用史；④首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血系統(tǒng)疾病者；②存在溝通或意識(shí)障礙，無(wú)法配合量表評(píng)估者；③伴顱腦損傷者；④既往有腦血管病史者。

1.3 方法

參考組開展常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即住院期間健康宣教，采用座談會(huì)、一對(duì)一解答等方式向患者講解關(guān)于疾病的相關(guān)知識(shí)，如疾病的發(fā)生機(jī)制、治療原則、預(yù)期效果、注意事項(xiàng)等；飲食方面可結(jié)合患者的飲食習(xí)慣及喜好為其制訂個(gè)性化的飲食方案，確保營(yíng)養(yǎng)充足；指導(dǎo)患者在日常生活中多進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，如散步、耍太極等，呼吸新鮮空氣，同時(shí)注意合理安排作息時(shí)間，保證充足的睡眠；出院后每間隔4 周進(jìn)行1 次電話隨訪，共隨訪12 個(gè)月。

觀察組開展持續(xù)性護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.3.1 建立護(hù)理檔案 將每例患者的個(gè)人信息、入院診斷與檢查指標(biāo)、住院記錄等錄入個(gè)人護(hù)理檔案，每次院外隨訪后，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者所反饋的癥狀變化、作息及飲食習(xí)慣等信息，以及建議患者采取的護(hù)理對(duì)策進(jìn)行分類整理，錄入護(hù)理檔案。

1.3.2 遠(yuǎn)程指導(dǎo) 出院后每周給予電話隨訪，利用微信等社交工具為隨時(shí)患者提供出院后的飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的遠(yuǎn)程指導(dǎo)。①飲食指導(dǎo)：以高蛋白、高維生素、低鹽低脂低熱量且易消化食物為主，多吃粗糧、蔬菜及水果，限制油膩、高鹽高脂飲食，控制能量攝入，提倡吃復(fù)合糖類，如玉米、淀粉；烹調(diào)時(shí)勾芡或進(jìn)食前將食物調(diào)成糊狀，盡可能取坐位，或仰臥位下頭部前屈進(jìn)食；飲水時(shí)盡量避免使用吸管，用杯子飲水時(shí)保持水量至少為半杯。②運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：建議患者適當(dāng)進(jìn)行輕中度強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，如慢走、打太極拳、打乒乓球等，每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間10～30 min，期間如有疲乏感，可間歇性運(yùn)動(dòng)；對(duì)偏癱臥床患者，囑其家屬協(xié)助維持良好體位，定期協(xié)助翻身、被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者臥床進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)。③病情監(jiān)測(cè)：評(píng)估患者病情恢復(fù)情況，了解其近期用藥與日常生活管理情況，每日測(cè)量血壓，保持健康生活方式，嚴(yán)格按醫(yī)囑對(duì)血壓進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)控；利用口頭指導(dǎo)或微信示意圖等方式，告知患者及其家屬康復(fù)功能鍛煉及其他護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)留意患者有無(wú)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，加強(qiáng)人文關(guān)懷與支持性心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受。

1.3.3 門診隨訪 囑患者出院1 周后返院進(jìn)行門診治療，提醒家屬注意熟悉用藥注意事項(xiàng)，并督促患者遵醫(yī)囑用藥，如患者病情基本穩(wěn)定，責(zé)任護(hù)士可上報(bào)主治醫(yī)師，酌情調(diào)整藥物種類或使用劑量。

1.3.4 面訪 患者出院1 周后隨訪，及出院后3 個(gè)月和12 個(gè)月隨訪及面訪，護(hù)理人員隨機(jī)抽取本組3 例患者，與其約定卒中中心隨訪門診，制定具體時(shí)間，采集患者血液，以完善血常規(guī)、血脂、血糖等化驗(yàn)，觀察患者的康復(fù)效果。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)患者遵醫(yī)囑服藥對(duì)疾病康復(fù)的重要性，解釋用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)措施；囑患者注意營(yíng)養(yǎng)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，增加新鮮蔬菜、水果、維生素及膳食纖維的攝入量，禁辛辣刺激、高糖高脂等飲食。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組遵醫(yī)行為：記錄兩組護(hù)理全程的遵醫(yī)行為，包括遵醫(yī)囑用藥 、合理飲食 、定期康復(fù)訓(xùn)練 、按時(shí)復(fù)診，如患者基本能遵醫(yī)囑執(zhí)行，病情穩(wěn)定，則判定為達(dá)成；反之則為未達(dá)成。統(tǒng)計(jì)兩組遵醫(yī)行為達(dá)成率。

②對(duì)比兩組神經(jīng)功能缺損程度：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）對(duì)患者的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)間為護(hù)理前1 d 和1 個(gè)月后，量表分值區(qū)間為0～42 分，分值高低與患者的神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度成正比[4]。

③對(duì)比兩組運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer Assessment Of Motor Function, FMA）對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)間為護(hù)理前1 d 和1 個(gè)月后，主要評(píng)估內(nèi)容為上肢運(yùn)動(dòng)功能和下肢運(yùn)動(dòng)功能，分值區(qū)間分別為0～66 分、0～34 分，分別高低與患者的運(yùn)動(dòng)功能成正比[5]。

④對(duì)比兩組日常生活活動(dòng)能力：采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（Ability Assessment Of Daily Living Activities, ADL）對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)間為護(hù)理前1 d 和1 個(gè)月后，主要評(píng)估內(nèi)容有自理能力、括約肌控制、行走、轉(zhuǎn)移，分值區(qū)間分別為0～40 分、0～20 分、0～25 分、0～15 分，分別高低與患者日常生活活動(dòng)能力成正比[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者遵醫(yī)行為達(dá)成率對(duì)比

觀察組遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、定期康復(fù)訓(xùn)練及按時(shí)復(fù)診的達(dá)成率均較參考組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者遵醫(yī)行為達(dá)成率對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者護(hù)理前后NIHSS、FMA 評(píng)分對(duì)比

兩組護(hù)理前的NIHSS、FMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組的NIHSS 評(píng)分有所降低，F(xiàn)MA 評(píng)分有所上升，但觀察組護(hù)理后的兩項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后NIHSS、FMA 評(píng)分對(duì)比[()，分]

表2 兩組患者護(hù)理前后NIHSS、FMA 評(píng)分對(duì)比[()，分]

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

?

2.3 兩組患者護(hù)理前后ADL 評(píng)分對(duì)比

兩組護(hù)理前的ADL 中各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組的ADL 中各項(xiàng)評(píng)分均較護(hù)理前高，但觀察組均高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后ADL 評(píng)分對(duì)比[()，分]

?

續(xù)表3

注：與同組治療前對(duì)比，aP＜0.05。

?

3 討論

腦梗死好發(fā)于中老年患者，此病無(wú)特定早期癥狀，疾病發(fā)作初期多數(shù)患者意識(shí)清醒，當(dāng)梗死面積擴(kuò)大、阻塞血管增多時(shí)，可進(jìn)一步出現(xiàn)對(duì)應(yīng)功能區(qū)的功能缺損，甚至誘發(fā)腦疝，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[7]。靜脈溶栓是目前腦梗死急性期的常見療法，可通過(guò)靜脈血管注射溶栓藥物達(dá)到血管再通的目的，但溶栓藥物應(yīng)用后，可能引起再灌注損傷或因破碎栓子、殘存血栓發(fā)生再閉塞[8]。因此，靜脈溶栓后加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)對(duì)于改善腦梗死預(yù)后至關(guān)重要。

常規(guī)護(hù)理主要包括用藥指導(dǎo)、健康宣教等，往往局限于住院期間開展干預(yù)，然而老年患者記憶力較差、認(rèn)知能力減退，難以完全掌握疾病護(hù)理要點(diǎn)，出院后康復(fù)期的遵醫(yī)行為難以保證[9]。本次研究中，經(jīng)對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，觀察組遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、定期康復(fù)訓(xùn)練及按時(shí)復(fù)診的達(dá)成率（90.20%、88.24%、92.16%、96.08%）均較參考組高（P＜0.05），戴麗萍等[10]學(xué)者的研究中，研究組采用針對(duì)性護(hù)理后按時(shí)復(fù)診達(dá)成率為98.00%、按時(shí)按量用藥達(dá)成率為88.00%、合理飲食達(dá)成率為90.00%、規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練達(dá)成率為94.00%，本文結(jié)果與之相似，表示與常規(guī)護(hù)理相比，持續(xù)性護(hù)理在改善靜脈溶栓后腦梗死患者的遵醫(yī)行為方面更具優(yōu)勢(shì)，究其原因?yàn)椋撼掷m(xù)性護(hù)理開展干預(yù)前統(tǒng)一為每例患者建立個(gè)人護(hù)理檔案，并充分利用現(xiàn)代通訊技術(shù)的便利，利用電話或微信等社交工具進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，有利于建立醫(yī)護(hù)人員-患者之間良好的雙向溝通機(jī)制，減少患者居家自我護(hù)理的盲目性[11]。定期遠(yuǎn)程指導(dǎo)+門診隨訪+面訪，能夠不斷強(qiáng)化患者的健康意識(shí)，促使其真正理解溶栓后護(hù)理的必要性，還能夠提升患者對(duì)自我護(hù)理的重視程度，進(jìn)而提高其遵醫(yī)的自覺性[12]。本次研究中，觀察組護(hù)理后神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動(dòng)能力優(yōu)于參考組（P＜0.05），這表明持續(xù)性護(hù)理不僅可以改善靜脈溶栓后腦梗死患者的神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能，還可以增強(qiáng)其日常生活活動(dòng)能力。發(fā)生梗死的腦組織無(wú)法復(fù)原，患者腦梗死后，對(duì)應(yīng)的功能區(qū)功能會(huì)發(fā)生不同程度的缺損，采取靜脈溶栓恢復(fù)腦組織血流灌注后，給予積極護(hù)理干預(yù)，可以恢復(fù)部分功能區(qū)的功能[13]。持續(xù)性護(hù)理展開干預(yù)前建立護(hù)理檔案，可以對(duì)患者出院后的健康照顧需求進(jìn)行全面了解，制訂出切實(shí)可行的護(hù)理方案，通過(guò)電話隨訪、面訪與微信提供系統(tǒng)性、連續(xù)性的遠(yuǎn)程指導(dǎo)，滿足其護(hù)理需求[14]。持續(xù)性護(hù)理主要從用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)方面予以遠(yuǎn)程指導(dǎo)，其中，用藥指導(dǎo)不僅能促進(jìn)患者正確合理使用藥品，減少或預(yù)防用藥不良反應(yīng)，還能保證藥物作用的最大化發(fā)揮；飲食指導(dǎo)能限制患者脂肪、鹽的攝入量，避免血脂升高加重動(dòng)脈粥樣硬化，有利于受損的神經(jīng)功能恢復(fù)；而運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能夠督促患者進(jìn)行肢體的被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮，還能夠促進(jìn)其大腦新的神經(jīng)環(huán)路形成，對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)具有積極影響，從而增強(qiáng)了患者的日常生活活動(dòng)能力[15]。

綜上所述，持續(xù)性護(hù)理可以顯著提高靜脈溶栓后腦梗死患者的遵醫(yī)行為，改善其神經(jīng)功能與運(yùn)動(dòng)功能，還可以增強(qiáng)患者的日常生活活動(dòng)能力。