祁海暉，宋孟若，陳華群

江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鹽城 224300

顱腦損傷是嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問題，常常由交通事故、墜落、跌倒、火器等多種外力作用于頭面部而引起的一種外傷，可單獨(dú)存在，也可與其他部位損傷復(fù)合存在，因腦組織特殊的生理功能，顱腦外傷的致殘率與病死率居全身外傷的首位，相關(guān)研究表明，顱腦損傷約占全身損傷的15%～20%。多數(shù)顱腦損傷患者在傷后會(huì)出現(xiàn)時(shí)間長短不一的昏迷或者昏睡階段，病情嚴(yán)重者還可能會(huì)引發(fā)腦疝、肺部感染、腦積水、顱內(nèi)感染、癲癇等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命健康[1-2]，對(duì)于重癥顱腦外傷有手術(shù)指征的患者，臨床手術(shù)治療原則是挽救其生命，恢復(fù)患者神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低病死率和致殘率。本文基于此出發(fā)點(diǎn)展開研究，方便選取2020年9 月—2022 年9 月鹽城市第三人民醫(yī)院收治的112 例顱腦外傷患者作為研究對(duì)象，旨在探討開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦外傷對(duì)患者恢復(fù)期昏迷程度及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的顱腦外傷患者112 例為研究對(duì)象，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組56例，男34 例、女22 例；年齡32～65 歲，平均（45.23±4.76）歲；影像學(xué)顯示血腫位置：26 例顳頂部、額部18 例、枕部12 例；入院前格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale, GCS）評(píng)分：3～8 分患者19 例、9～12 分患者18 例、13～15 分患者19 例。觀察組56 例，男35例，女21 例；年齡33～66 歲，平均（44.85±4.25）歲；影像學(xué)顯示血腫位置：27 例顳頂部、額部19 例、枕部10 例；入院前GCS 評(píng)分：3～8 分患者20 例、9～12 分患者18 例、13～15 分患者18 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均已知情并同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)過CT 和MRI 等檢查，符合臨床醫(yī)學(xué)中顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)與患者有效溝通后，患者均接受在本院行手術(shù)治療，且無手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾患腦出血、大面積腦梗、腦膜炎、腦腫瘤、腦膿腫等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②既往有顱腦手術(shù)或外傷史者；③伴發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病或惡性腫瘤者；④本身存在認(rèn)知功能障礙或精神異常者；⑤有先天性疾病者；⑥開放性顱腦損傷者；⑦妊娠期或哺乳期女性；⑧合并其他導(dǎo)致昏迷或嗜睡疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組給予單純開顱血腫清除術(shù)。具體如下：術(shù)前詳細(xì)告知患者及家屬手術(shù)的目的以及可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等事項(xiàng)，做好心電圖、急診血常規(guī)、急診生化、輸血前9 項(xiàng)等常規(guī)檢查以及備血等工作，按照CT 或其他檢查方法對(duì)顱腦挫傷灶或顱內(nèi)血腫位置進(jìn)行定位?；颊呷槌晒?，根據(jù)術(shù)前定位進(jìn)行手術(shù)切口選擇，打開顱腔并清除血腫及挫傷灶，注意盡可能不要損傷正常腦組織，血腫及挫傷灶徹底清除后使血壓回升至術(shù)前水平，檢查止血徹底后予以硬腦膜修補(bǔ)并行顱骨瓣復(fù)位[4-5]。

觀察組則給予“開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”聯(lián)合治療方案。術(shù)前檢查工作、麻醉方式、手術(shù)切口的選擇均與對(duì)照組患者一致，該組術(shù)畢均將骨瓣去除，去除的骨瓣按醫(yī)療廢物處理[6]。

兩組患者在術(shù)后均給予控制血壓、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、促醒等藥物治療，并配合飲食調(diào)理、環(huán)境護(hù)理、心理干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防、早期康復(fù)等多種治療措施，以促進(jìn)患者術(shù)后身體康復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)對(duì)上述患者進(jìn)行隨訪，觀察記錄兩組患者并發(fā)癥情況，并對(duì)比分析兩組患者恢復(fù)期的昏迷程度。①并發(fā)癥包括腦疝、肺部感染、腦積水、顱內(nèi)感染、癲癇、壓力性損傷、泌尿系感染等情況，觀察并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率；②通過GCS 評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后恢復(fù)期的昏迷程度，總分值為15分，從睜眼、語言以及運(yùn)動(dòng)3 個(gè)項(xiàng)目評(píng)估，結(jié)果包含意識(shí)清楚、輕度意識(shí)障礙、中度意識(shí)障礙、昏迷4 個(gè)指標(biāo)，分值分別對(duì)應(yīng)15 分、13～14 分、9～12 分、3～8分，其中GCS 評(píng)分＞8 分為有效，治療總有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%[7-8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.71%低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比

2.2 兩組患者總有效率對(duì)比

觀察組治療總有效率為87.50%高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者總有效率對(duì)比

3 討論

顱腦損傷是以意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)的一類外傷性急重癥，以高處墜落及交通事故傷較為多見，根據(jù)外傷后累及部位臨床上分為頭皮損傷、顱骨損傷以及腦實(shí)質(zhì)的損傷，三者也可合并存在，往往需要及時(shí)進(jìn)行治療以改善患者預(yù)后。針對(duì)顱腦外傷患者臨床治療主要遵循早期和長期、積極而理性、綜合治療和全面達(dá)標(biāo)、治療措施個(gè)體化等原則[9-10]，以降低患者病死率以及致殘率。由于受傷機(jī)制及受傷類型不同，對(duì)顱腦外傷后有手術(shù)指征患者的手術(shù)治療方案包括單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、凹陷性骨折整復(fù)術(shù)及顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)等，其目的是早期解除顱內(nèi)高壓對(duì)腦組織的影響，并增加患者腦容量。本研究將一段固定時(shí)間內(nèi)本院收治的顱腦外傷患者分為兩組，在進(jìn)行充分術(shù)前評(píng)估并保證醫(yī)療安全的情況下兩組分別行單純開顱血腫清除術(shù)和開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓的聯(lián)合手術(shù)方案。開顱血腫清除術(shù)在臨床中應(yīng)用較為普遍[11-12]，對(duì)于未發(fā)生腦疝的患者通過在直視下清除血腫及挫傷腦組織，術(shù)中對(duì)活動(dòng)性出血可進(jìn)行及時(shí)止血，降低術(shù)后再出血的概率，但大多數(shù)顱腦外傷需急性期手術(shù)，由于顱內(nèi)出血及挫傷灶未完全穩(wěn)定，在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的遲發(fā)性腦挫傷伴顱內(nèi)血腫，甚至需要再次手術(shù)降低顱內(nèi)壓以挽救患者生命，嚴(yán)重影響預(yù)后。而研究表明，對(duì)于急性期顱腦外傷，特別是顱內(nèi)血腫未穩(wěn)定的患者，開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓手術(shù)的效果更佳，其優(yōu)勢如下：①明確行去骨瓣減壓手術(shù)后，骨窗位置更低、暴露范圍更廣：在直視下可對(duì)額、顳、頂葉及前、中顱窩的挫傷組織和血腫進(jìn)行清除和術(shù)中止血[13-14]；②去除骨瓣減壓充分：由于骨窗范圍可前達(dá)額骨顴突，下緣達(dá)顴弓，顳鱗部和蝶骨嵴外1/3 被咬除，減緩了腦腫脹對(duì)側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，可促進(jìn)血液回流，減輕腦膨出，達(dá)到充分內(nèi)減壓的目的；③并發(fā)癥少：必要時(shí)切除額極、顳極充分內(nèi)減壓，使顱內(nèi)組織有較大的代償空間，有助于緩沖顱內(nèi)壓增高，順利度過腦水腫高峰期；④較大的骨窗可以同時(shí)避免術(shù)后腦組織在骨窗處的嵌頓、壞死[15-16]。

本文研究結(jié)果表明，對(duì)于手術(shù)后恢復(fù)期并發(fā)癥情況的觀察結(jié)果，觀察組發(fā)生率為10.71%（6 例），低于對(duì)照組的25.00%（14 例）（P＜0.05）；對(duì)于恢復(fù)期昏迷程度分類的結(jié)果，觀察組治療總有效率為87.50%（49 例），顯著高于對(duì)照組的71.43%（40 例）（P＜0.05），提示聯(lián)合去骨瓣減壓手術(shù)治療組患者術(shù)后昏迷程度更輕。國內(nèi)郭建敏[17]對(duì)69 例重癥顱腦外傷行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)治療患者的研究數(shù)據(jù)表明，單純采用血腫清除術(shù)的對(duì)照組，其并發(fā)癥發(fā)生率為27.5%，治療總有效率為68.6%，采用血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)的實(shí)驗(yàn)組，其并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，治療總有效率為85.7%，以上結(jié)論與本研究結(jié)果接近。進(jìn)一步證實(shí)了開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓手術(shù)可有效減少顱腦外傷患者手術(shù)后恢復(fù)期并發(fā)癥。

綜上所述，開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)在顱腦外傷患者的治療中效果顯著，可有效改善患者恢復(fù)期昏迷程度，降低患者外傷后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，具有重要的臨床價(jià)值。但本研究未對(duì)手術(shù)患者的年齡、術(shù)前病情嚴(yán)重程度、是否合并慢性病等對(duì)預(yù)后有顯著影響的因素進(jìn)行分類，因此需要進(jìn)一步的臨床研究去證實(shí)其有效性。