袁運尚

沛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 沛縣 221600

顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)于40～60 歲，目前國際醫(yī)學(xué)界尚未發(fā)現(xiàn)其發(fā)病的核心機制，但大數(shù)據(jù)研究其與原發(fā)性的動脈硬化、高血壓、血管損傷性炎癥等有著密切聯(lián)系[1]。顱內(nèi)動脈瘤不僅會誘發(fā)顱內(nèi)壓升高，且當(dāng)其破裂后還會直接導(dǎo)致顱內(nèi)出血，其中超過90%者并無前兆性反應(yīng)，病情驟然突發(fā)，嚴(yán)重影響其生理和心理的健康。臨床既往多采用開顱夾閉手術(shù)的方式治療，雖可有效緩解相關(guān)癥狀，但術(shù)中存在的風(fēng)險性也相對較高，可能導(dǎo)致神經(jīng)功能退化等并發(fā)癥，遠期預(yù)后效果相對較差[2]。介入栓塞手術(shù)則屬于微創(chuàng)外科技術(shù)，在近幾年顱內(nèi)動脈瘤患者治療中應(yīng)用逐漸拓展，安全性相對較高，且對血管內(nèi)皮功能的恢復(fù)也具有一定的正向作用[3]。本研究隨機選取2018 年1 月—2022 年12 月沛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收診治療顱內(nèi)動脈瘤患者60 例，對比開顱夾閉術(shù)、介入栓塞術(shù)治療效果及對預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院神經(jīng)外科收診治療顱內(nèi)動脈瘤患者60 例進行研究，根據(jù)病案編號隨機抽選結(jié)果分為兩組，各30 例。對照組男13 例，女17 例；年齡38～79 歲，平均（51.29±3.25）。觀察組男14 例，女16例；年齡39～79 歲，平均（51.31±3.29）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過影像學(xué)檢查確診顱內(nèi)動脈瘤疾病，符合《顱內(nèi)動脈瘤影像學(xué)判讀專家共識》[4]標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)治療指征；同意參與配合研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腦部疾病者；伴血凝障礙者；伴惡性腫瘤者；中途退出者。

1.3 方法

對照組患者選擇開顱夾閉手術(shù)方案治療。術(shù)前行全身麻醉干預(yù)，協(xié)助其取平臥位。針對顱頂手術(shù)區(qū)域皮膚給予常規(guī)消毒，選擇在Yasargil 翼點作為切口起點，至顴弓上緣耳屏前側(cè)1 cm 處，切口整體呈弧形，長度控制在12～18 cm。在分離皮瓣的過程中需注意對皮下血管、神經(jīng)等軟組織的保護，重點在于顳側(cè)淺動脈、面部神經(jīng)等。固定分離后的皮瓣，選擇在冠狀縫和顳上線交會位置鉆取小孔，并去除相應(yīng)的骨瓣。隨后使用骨鉗將顱骨分離，并剪開硬腦膜，打開側(cè)裂池后觀察動脈池、視神經(jīng)交叉等的情況，明確血管的關(guān)系，并充分暴露腦動脈瘤病灶，在此過程中需嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化趨勢。確認(rèn)顱內(nèi)壓無明顯波動后，利用專用瘤體夾將病灶周圍的血流通常予以關(guān)閉，以此控制跨壁的血壓。再挑選相應(yīng)規(guī)格的瘤體夾，將動脈瘤徹底夾閉，期間配合止血操作，并縫合腦膜。如患者合并顱內(nèi)血腫情況，則可根據(jù)實際情況實施去骨瓣加壓干預(yù)。待手術(shù)結(jié)束后，對頭皮進行縫合。

對照組患者選擇介入栓塞手術(shù)方案。術(shù)前同樣行全身麻醉，同步開展全身肝素化。在手術(shù)過程中為患者注射肝納素，劑量控制在1.25 g/h，共給藥2 h。術(shù)前對患者身體情況進行評估，以便正確選擇Onyx 膠或彈簧圈的栓塞方式。手術(shù)中需先取導(dǎo)管，將其置入動脈瘤所在同側(cè)的股動脈內(nèi)，并根據(jù)數(shù)字減影腦血管造影（digital subtraction angiography, DSA）診斷選擇置入的具體角度，參考路徑圖的方向，再使用塑形后的微導(dǎo)管置入瘤體病灶內(nèi)，前端需置于1/3 處，根據(jù)病灶的實際情況使用Onyx膠、彈簧圈等填塞。填充完成后松弛導(dǎo)管，再觀察微導(dǎo)管的造影情況，以確認(rèn)瘤體病灶內(nèi)遠端血管的分支情況。隨后使用適溫生理鹽水溶液對導(dǎo)管進行沖洗，再使用二甲基亞砜緩慢注射入導(dǎo)管內(nèi)，吸取部分Onyx-19 膠后向瘤體內(nèi)注射。注射過程中如發(fā)生返流的情況，則需暫停注射操作，觀察造影確認(rèn)栓塞的致密性。經(jīng)靜脈通路為患者勻速滴注尼莫地平，并對穿刺介入部位采取沙袋加壓包扎的方式處理，患者在術(shù)后24 h 內(nèi)需保持絕對臥床靜養(yǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期指標(biāo)記錄。包括：手術(shù)總時長、切口長度、術(shù)中出血量、住院總時間。

炎癥因子水平檢測。通過酶聯(lián)免疫吸附法對兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平予以檢測，指標(biāo)包括：腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α, TNFα）、白介素8（interleukin 8, IL-8）。

并發(fā)癥及預(yù)后恢復(fù)情況。并發(fā)癥包括：觀察記錄顱內(nèi)感染、水腫的發(fā)生率。預(yù)后恢復(fù)情況，根據(jù)情況分作良好、殘疾、植物生存、死亡，兩組患者均接受6 個月隨訪。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數(shù)資料以例（n）和率表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)總用時、住院總時長、切口長度明顯短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較()

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較()

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2.2 兩組患者炎癥因子水平比較

觀察組術(shù)后炎癥因子水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較[()，ng/mL]

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較[()，ng/mL]

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2.3 兩組患者并發(fā)癥及預(yù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且隨訪6 個月，觀察組預(yù)后良好率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥及預(yù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

外科手術(shù)仍是目前顱內(nèi)動脈瘤的最有效治療方式，其不僅病情緩解速度快，且對于多種并發(fā)癥狀均可大幅緩解[5-6]。其中開顱下的動脈瘤夾閉手術(shù)是最傳統(tǒng)的術(shù)式之一，應(yīng)用時可清理顱內(nèi)血腫病灶，并可快速調(diào)整顱內(nèi)壓強，緩解各類急性病癥。同時該術(shù)式還可開放蛛網(wǎng)膜下腔，通過釋放部分腦脊液的方式，以達到改善局部微循環(huán)狀態(tài)的效果[7-8]。但需要注意的是，該術(shù)式雖然操作簡便，但會給患者造成較大的創(chuàng)傷，且術(shù)中腦組織需要在較長時間內(nèi)暴露于空氣狀態(tài)下，使得術(shù)后感染、二次出血、腦動脈痙攣等的并發(fā)率大幅提升[9-10]。且如主刀醫(yī)生自身技術(shù)不夠熟練，也可能在分離瘤體時導(dǎo)致瘤頸發(fā)生破裂，繼而引發(fā)術(shù)中大出血的情況，大幅降低手術(shù)治療的安全性。且如患者自身合并心、肺原發(fā)性疾病或年齡偏大等，其對于外科手術(shù)的耐受性相對較低，也導(dǎo)致該術(shù)式應(yīng)用的限制[11-12]。

介入栓塞手術(shù)屬于新型微創(chuàng)治療術(shù)式，其優(yōu)勢在于創(chuàng)面較小，術(shù)后恢復(fù)速度更快，可有效保護顱內(nèi)腦組織及周圍軟組織，能夠有效控制術(shù)后二次出血的風(fēng)險性[13-14]。該術(shù)式的原理在于對動脈瘤周圍血管給予栓塞，從而阻斷周圍循環(huán)系統(tǒng)向瘤體內(nèi)提供營養(yǎng)和養(yǎng)料，使動脈瘤可以自行壞死，并逐步被周圍健康組織所吸收，其優(yōu)勢在于避免了對病灶組織的切除，可控制瘤體破裂所引發(fā)的大出血癥狀。加之栓塞范圍有限，并不會給其他血管的功能造成影響，術(shù)后患者腦組織供血、供氧狀態(tài)基本保持不變。在手術(shù)實施的過程中，還可同步開展血管造影檢查，以確認(rèn)栓塞的致密性，從而提升手術(shù)的成功率，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題后可及時進行補救和處理，避免了二次手術(shù)給患者帶來的不良影響，使得該術(shù)式的耐受群體進一步擴展。另外同步造影檢查還可確認(rèn)遠端分支血管在介入栓塞后的血流狀態(tài)，最大程度確認(rèn)瘤體供血的阻斷效果。注射栓塞制劑時還可根據(jù)是否返流等特點判斷操作情況，相比于開顱手術(shù)更加簡便。從本次研究結(jié)果可見，觀察組手術(shù)總用時為（120.31±5.23）min，明顯短于對照組（163.94±5.31）min，且觀察組切口長度、術(shù)中出血量、住院時間等均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明介入栓塞手術(shù)不僅可以縮短手術(shù)時長，還可減小切口長度，控制術(shù)中出血量和術(shù)后的恢復(fù)時間[15-16]。同時觀察組并發(fā)癥率為3.33%，明顯低于對照組的26.67%（P＜0.05）；觀察組預(yù)后恢復(fù)良好率為90.00%，明顯高于對照組的60.00%（P＜0.05）。此項研究結(jié)果與馬志君等[17]文章結(jié)果研究組預(yù)后恢復(fù)良好率為84.00%明顯高于參照組的79.00%相一致。微創(chuàng)手術(shù)操作對于瘤體病灶周圍的血管、神經(jīng)組織的損傷和影響均相對較低，因此并不會過多誘發(fā)腦神經(jīng)損傷，術(shù)后殘疾、生物生存等的概率便可得到更好地控制[18-20]。

綜上所述，臨床治療顱內(nèi)動脈瘤首選介入栓塞術(shù)，相比傳統(tǒng)開顱夾閉術(shù)對患者造成的傷害更小，炎癥影響更低，并發(fā)癥更少，且預(yù)后患者恢復(fù)良好，值得運用推廣。