高峰，蔣小童，吳愛新

泉州市第三醫(yī)院，福建 泉州 362000

精神分裂癥是一種慢性疾病，患者有明顯的社會功能損壞[1]，部分患者需要長期封閉式住院治療[2]。住院期間，除藥物治療外還需要系統(tǒng)的精神康復治療[3]，以改善陰性癥狀、促進社會功能恢復[4]。常規(guī)精神康復包括作業(yè)療法、文體訓練及社交技能訓練等[5]。由于陰性癥狀會導致患者不積極參與康復治療，需要工作人員花費大量時間、精力來督促[6]。因此，如何簡單有效地提高患者積極性，是精神康復工作中需要考慮的一個重要方面。代幣治療是心理治療的一種療法[7]，運用在恢復期精神分裂癥患者的康復治療中，可提高其參與訓練的積極性[8]。以往研究大多只關注代幣的強化作用，關于代幣的呈現(xiàn)形式對參與度的影響研究甚少。研究者觀察發(fā)現(xiàn)，采用不同形式的代幣，患者的積極性和對代幣的強化反應會有明顯的不同，這也值得深入探討。另外，不同形式的代幣是否能夠影響到患者在精神康復治療的效果，也值得去深入研究。因此，本研究隨機選取2021 年10 月—2022 年12 月泉州市第三醫(yī)院收治的120 例住院精神分裂癥患者為研究對象。希望通過對比兩種形式的代幣治療對改善精神分裂癥患者的自我效能感及社會功能的效果是否存在差異，并嘗試探討其中機制，進而為精神康復工作中選擇合適的代幣治療方案提供理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取本院收治的120 例住院治療的精神分裂癥患者為研究對象。將入組患者隨機分入3 個治療小組，每組40 例。對照組中男22 例、女18 例；年齡16～55 歲，平均（37.18±10.05）歲；病程1～10 年，平均（5.18±2.87）年；受教育年限2～16 年，平均（8.40±3.14）年。“仿貨幣式”代幣治療組（以下簡仿貨幣組）中男22 例、女18 例；年齡18～59 歲，平均（38.70±12.44）歲；病程1～10 年，平均（4.93±2.64）年；受教育年限1～12 年，平均（8.30±2.67）年?！胺e分式”代幣治療組（以下簡稱積分組）中男22 例、女18例；年齡17～56 歲，平均（38.75±11.89）歲；病程1～10年，平均（4.33±2.67）年；受教育年限2～15 年，平均（7.45±2.86）年。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會監(jiān)督審批批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合美國精神醫(yī)學學會《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（第四版）》[9]（diagnostic and statistical manual of mental diseases, DSM-IV）中關于心境障礙的診斷標準；②年齡18～59 歲，性別不限；③可接受神經(jīng)心理檢查，并患者和家屬簽署知情同意書。排除標準：①有高血壓、心腦血管疾病等系統(tǒng)性疾病，有一定運動風險的患者；②有藥物或酒精濫用史的患者；③過去1 個月接受過電休克治療的患者；④具有嚴重軀體疾病或腦器質性病變的患者；⑤有顱腦損傷史及精神發(fā)育遲滯者；⑥不合作的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 該組患者實施常規(guī)康復治療，并根據(jù)患者身體素質情況及個人興趣，為患者提供康復訓練計劃，主要內(nèi)容有。

①生活技能訓練：督促患者規(guī)律生活作息，按時起床，減少日間臥床時間，自行料理個人衛(wèi)生，按時洗漱，定時修剪指甲、胡須，保持衣著整潔，起床后及時整理床鋪，保持床鋪及寢室整潔。根據(jù)患者的表現(xiàn)，從生活自理、治療參與配合、寢室床鋪整潔等方面，以寢室為單位，由康復護士每日進行評分，每周在每個病區(qū)評出一個“優(yōu)秀寢室”授予“流動紅旗”，并且給予該寢室所有成員相應的獎勵。

②工娛活動：康復科設有籃球場、健體室、音樂室、舞蹈室、手工室、電腦室、書畫室、棋牌室、閱覽室、觀影室以及烹飪室等，每工作日組織患者進行各項訓練。每次訓練除廣播體操為全員參與外，其余活動患者可根據(jù)興趣愛好自由選擇。每日組織一項小組主題活動，周一為體能訓練；周二為健康小課堂；周三為手工訓練；周四為團體心理；周五為烹飪訓練，患者可自行報名參加，在各小組活動中根據(jù)患者的表現(xiàn)及訓練任務完成情況給予相應的獎勵。不定期舉行乒乓球、臺球、籃球、廣播操、卡拉OK、象棋等各類比賽；在春節(jié)、端午、中秋、國慶等節(jié)日舉行醫(yī)患聯(lián)歡會、趣味運動會、疾病相關知識競賽等各類活動；每月最后1 天為當月生日患者舉行慶生會，積極參加各項活動的患者給予相應獎勵。

③作業(yè)治療：各病區(qū)設立班長，各寢室設立寢室長，協(xié)助工作人員康復訓練的組織管理工作，康復科各治療活動區(qū)域設立管理員，患者可以根據(jù)特長及性格特點應聘各個崗位，從事相應的管理工作，每周給予相應獎勵作為工作報酬，根據(jù)工作完成情況，每月評選優(yōu)秀寢室長、優(yōu)秀班長以及優(yōu)秀管理員等，額外給予相應獎勵。

④健康教育：每周進行20 min 健康小課堂，組織患者全員參加，通過工作人員授課、患者代表授課、角色扮演等多種形式對患者進行疾病相關知識、生活健康常識、如何識別并預防疾病復發(fā)、如何應對藥物不良反應、服藥管理、社會交往技能等各方面知識進行講解，并在課后進行有獎問答，提升患者參與學習的熱情，幫助患者掌握相關知識。

⑤團體心理治療：由心理治療師根據(jù)患者問題的相似性，挑選患者組成心理團體提供一系列的互動與指導，解決他們共同的心理問題。治療每周進行1 次，時間約30 min/次[10]。

1.3.2 仿貨幣組 該組康復治療形式與對照組一致。在進行康復治療時，康復科工作人員會按照常規(guī)康復訓練計劃根據(jù)患者參與活動的積極性、在活動中的表現(xiàn)、任務完成情況等方面的情況，按一定的標準給予患者實體代幣獎勵，由患者自己保管。實體代幣分為“10 元”“5 元”“1 元”面值，代幣圖案由研究者設計，使用黑白激光打印機印刷在普通A4 紙上，并用專業(yè)切割工具切割好，尺寸與等面值人民幣大小基本相同。患者可憑代幣在規(guī)定的時間段，按照工作人員制定的兌換規(guī)則，在設定的“超市”內(nèi)選購自己需要的獎品。

1.3.3 積分組 該組康復治療形式與對照組一致。在進行康復治療時，康復科工作人員會根據(jù)患者參與活動的積極性、在活動中的表現(xiàn)、任務完成情況等方面的情況，按一定的標準，告知患者可獲得的積分金額多少，由工作人員記錄患者所獲得代幣積分金額?；颊呖蓱{記錄所得代幣積分，按照工作人員制定的兌換規(guī)則，在設定的“超市”內(nèi)選購自己需要的獎品。兌換規(guī)則與仿貨幣組一致。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般自我效能感量表 一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale, GSES）[11]為自評量表，共10 個項目，采用4 點計分法（1～4 分），各項目得分之和即為量表總分，總分越高則表明被試自我效能感越強。量表同質性信度0.87，重測信度為0.83。

1.4.2 社會功能缺陷篩選量表 社會功能缺陷篩選量表（Social Disability Screening Schedule, SDSS）為他評量表，共12 個項目，采用5 點計分法（0～4 分），由醫(yī)護人員根據(jù)相應項目對患者進行觀察后評定?？偡郑?8 分為重度缺陷；18～28 分為中度缺陷，29～38 分為輕度缺陷，總分＞38 分為正常。

以上量表于患者開始康復治療前、治療第1 個月、治療第2 個月、治療第3 個月時分別進行施測，自評量表和他評量表的施測的由具有多年工作經(jīng)驗的康復工作人員按照標準進行，并于施測后及時進行匯總整理。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，采用F檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者治療前后自我效能感比較

3 組患者的自我效能感在治療后的各個評估階段相較于治療前均有顯著提高，且兩個代幣組均顯著高于對照組，“仿貨幣式”組顯著優(yōu)于“積分組”，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組患者治療前后自我效能感比較[()，分]

表1 3 組患者治療前后自我效能感比較[()，分]

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2.2 3 組患者治療前后社會功能比較

3 組患者的社會功能在治療后的各個評估階段相較于治療前均有顯著提高，且兩個代幣組均顯著高于對照組，仿貨幣組顯著優(yōu)于積分組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者治療前后社會功能評分比較[()，分]

表2 3 組患者治療前后社會功能評分比較[()，分]

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3 討論

3 組患者在通過精神康復治療后，其自我效能感和社會功能有顯著的提升，分別與田爽等[12]及張永鋒[13]關于精神康復與自我效能感的研究結果基本一致，兩項研究中，精神分裂癥患者的自我效能感和社會功能均有顯著提升。表明通過對精神分裂癥實施藥物治療和作業(yè)療法，能夠幫助患者在封閉治療的情境下，盡量保持并恢復其人際交往能力，提高自我管理能力；幫助患者建立正常的生活習慣，培養(yǎng)良好的興趣愛好；協(xié)助患者恢復自尊、自信，幫助患者保持和恢復社會功能，最終讓患者達到適應并重新融入社會[14]。

在此基礎上，配合代幣治療的兩組患者，其自我效能感以及社會功能的恢復情況要優(yōu)于對照組，這與楊帆等[15]和沈明芳等[16]的研究結果基本一致，在其研究中，精神分裂癥患者的自我效能感和社會功能評分經(jīng)過12 周短期的作業(yè)療法配合代幣治療的干預后，分別從（2.13±0.68）分和（10.97±0.92）分，提升至（3.50±0.62）分和（4.43±1.20）分，且干預效果優(yōu)于沒有使用代幣的患者（P＜0.05）。由此可證明，將代幣治療運用于精神康復工作中，可顯著提高患者參與各項治療的積極性，進而使得兩個代幣治療組患者的自我效能感和社會功能的恢復情況顯著優(yōu)于采取單純精神康復治療的對照組。精神分裂癥患者因為陰性癥狀的存在，在需求層次方面（Maslow，1968），可能更多的是追求低層次需求的滿足，比如獲得好吃的零食或者好喝的飲料等?；颊咄ㄟ^參與精神康復治療獲得代幣，可以兌換到自己想要的食物或者其他物品，使得患者獲得需求的滿足。需求得到滿足又能正性強化患者，使其愿意接受并主動參與到康復治療中，從而更好地恢復其社會功能；此外，患者在完成康復治療的任務，獲得代幣的過程，能夠讓患者更明顯的感受到自己的行為得到回報，使得患者獲得成就感。同時，在主動參與康復治療的過程中，患者能更主動地去學習并掌握到相應的知識和技能，這也在一定程度上幫助患者增強自信，使其覺得自己在今后遇到對應的問題時，能夠靠自己學到的知識和技能去應對，從而顯著提高患者的自我效能感。

使用“仿貨幣式”的代幣治療的患者，其自我效能感和社會功能的提高顯著高于“積分式”的代幣治療組患者。以往研究并未涉及此方面，本研究認為，出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因主要有以下幾方面：①貨幣式的代幣治療，其提供的是“仿貨幣”形式的代幣，有實物給予到患者的強化過程可能會給患者一種直觀的收獲的感覺。而“積分式”的代幣，由于沒有實物給予到患者，收獲的感覺可能相對就不夠強烈。②貨幣式的代幣治療，不管是代幣的形式還是使用方法，都與現(xiàn)實中使用的真實貨幣相仿。這在一方面，讓患者更可能地感受到類似在現(xiàn)實生活中通過工作來獲取報酬的感覺。另一方面，在使用“仿貨幣式”代幣在“購買”強化物的過程中，也可以更有效地鍛煉患者在生活自理和社會交際能力的提升。③患者在“仿貨幣式”代幣治療的過程中，實體的“仿貨幣式”代幣可以鍛煉患者的儲蓄及理財?shù)囊庾R和技能。而“積分式”的代幣在以上3 個方面雖然也有相類似的作用，但是患者獲得的只是一個數(shù)字上的代幣概念，沒有實物代幣給患者保管，患者對積分的感受沒有“仿貨幣式”的強烈，時間一久就可能會對積分失去興趣，從而使得代幣起不到強化的作用，進而在一定程度上影響到參與治療的積極性。

另外，在實際康復工作的過程當中，“積分式”的代幣治療需要工作人員根據(jù)患者的各方面表現(xiàn)及時地評估并記錄所需要獎勵的積分數(shù)量，在每日治療結束后統(tǒng)計整理歸檔，并且在患者換購強化物后還要重新統(tǒng)計記錄，這在一定程度上增加了康復工作人員的工作量。并且，因為工作人員的人數(shù)有限，一個康復工作人員可能需要分管數(shù)十個精神病患者，這就不可避免地會出現(xiàn)計算錯誤的情況，可能會造成患者的不滿，影響患者后續(xù)參與治療的積極性。而“仿貨幣式”的代幣治療，只需要在開始康復治療前準備好足夠的“仿貨幣”式代幣，在患者完成相應的治療任務或工作之后，工作人員可以直接將對應數(shù)量的代幣發(fā)放給患者，代幣由患者自行保管。在兌換強化物的過程中，工作人員只需收回對應數(shù)量的代幣并發(fā)放兌換物即可。這與“積分式”代幣治療相比，可以減少由于統(tǒng)計記錄積分所帶來的工作量，且回收的紙質“仿貨幣式”代幣經(jīng)過消毒等處理后可根據(jù)情況重復使用，不管在人力上或物資消耗上，以及精神科病房安全管理上都有相對更高的性價比。

綜上所述，常規(guī)康復治療配合代幣療法能在一定程度上更有利于提高患者自我效能感和社會功能，從而更好地獲得康復效果；“仿貨幣式”代幣比“積分式”代幣相對更好地提升患者以上指標，同時能在一定程度上節(jié)約康復工作的時間及人力成本，具有一定的推廣價值。