徐軍，李同，王維林，孫玉明，裴學(xué)坤

建湖縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 揚(yáng)州 224700

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy, LC）是膽道外科常見(jiàn)術(shù)式，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式，LC 手術(shù)治療的針對(duì)性較強(qiáng)。但在臨床治療中，部分手術(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛應(yīng)激[1]。分析術(shù)后疼痛應(yīng)激的原因，麻醉方式的選擇以及用藥方案對(duì)患者的疼痛水平有重要影響。做好麻醉管理，提高LC 術(shù)中麻醉可控性，對(duì)保障手術(shù)順利進(jìn)行有重要意義。LC 患者常用全身麻醉方式，根據(jù)患者條件確定藥物類型與劑量，給予全麻藥物，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。全麻可保證手術(shù)無(wú)痛，抑制部分不良神經(jīng)反射，免除術(shù)中不良刺激對(duì)手術(shù)的干擾[2]。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block,TAP）是腹部手術(shù)常用的鎮(zhèn)痛方式，主要通過(guò)向腹內(nèi)斜肌、腹橫肌間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥，達(dá)到阻斷脊神經(jīng)前支的效果。隨機(jī)選取2021 年6 月—2022 年5 月建湖縣人民醫(yī)院收治的90 例擇期行LC手術(shù)的膽囊良性疾病患者為研究對(duì)象，分析LC 患者全麻復(fù)合腹橫肌阻滯的麻醉效果，探討給予不同劑量右美托咪定對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取90 例擇期行LC 手術(shù)的膽囊良性疾病患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法，將患者分為A、B、C 組，3 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3 組患者一般資料對(duì)比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②手術(shù)指征明確；③年齡25～64 歲；④患者及家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有大手術(shù)史；②并其他重癥疾?。虎坌g(shù)前1 個(gè)月有呼吸道感染癥狀；④凝血功能異常；⑤神經(jīng)阻滯禁忌證。

1.3 方法

3 組患者均采取全麻復(fù)合腹橫肌阻滯，麻醉方案的差異主要在于各組使用的右美托咪定劑量不同，具體方案如下：①麻醉誘導(dǎo)前15～30 min，靜脈注射右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219；規(guī)格：2 mL：200 μg），A組劑量為0.3 μg/kg，B組劑量為0.5 μg/kg，C 組劑量為0.7 μg/kg。②常規(guī)靜脈注射地塞米松（國(guó)藥準(zhǔn)字H37021969；規(guī)格：1 mL∶5 mg）10 mg，咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027；規(guī)格：1 mL∶5 mg）2 mg，丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20213012；規(guī)格：20 mL∶0.2 g）1.5 mg/kg，舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.2 μg/kg，苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042；規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.2 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。③3 min 后按全麻流程常規(guī)插入喉罩，正確連接麻醉機(jī)，根據(jù)患者實(shí)際設(shè)置參數(shù)，正常開(kāi)機(jī)，完成機(jī)械通氣。④超聲引導(dǎo)下實(shí)施雙側(cè)肋緣下TAP，兩側(cè)分別注入0.375%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208；規(guī)格：10 mL∶75 mg）15 mL。⑤持續(xù)吸入七氟烷（1.5%～2.5%，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173156；規(guī)格：250 mL），維持麻醉深度，根據(jù)患者生命體征及手術(shù)需要情況增加舒芬太尼劑量。術(shù)中維持呼氣末二氧化碳在35～40 mmHg，手術(shù)撤除腔鏡縫合時(shí)停用所有麻醉藥。

1.4 觀察指標(biāo)

①血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：記錄收縮壓（systolic pressure, SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）、心率（heart rate, HR），觀察時(shí)間點(diǎn)有麻醉前（T0）、阻滯平面固定后（T1）、給藥后1 min（T2）、給藥后5 min（T3）、給藥后10 min（T4）、給藥后30 min（T5）。②疼痛評(píng)分：記錄視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analog Scoring, VAS）[3]評(píng)分結(jié)果，觀察時(shí)間點(diǎn)有出手術(shù)室時(shí)（T0）、術(shù)后8 h（T1）、術(shù)后24 h（T2）、術(shù)后48 h（T3），量表總分為0～10 分，0 分為無(wú)痛，10 分為劇痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用()表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者SBP 水平比較

T4、T5 時(shí)間點(diǎn)，C 組患者的SBP 水平明顯低于A組、B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3 組患者SBP 水平比較[()，mmHg]

表2 3 組患者SBP 水平比較[()，mmHg]

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2.2 3 組患者DBP 水平比較

T3、T4、T5 時(shí)間點(diǎn)，C 組患者的DBP 水平明顯低于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3 組患者DBP 水平比較[()，mmHg]

表3 3 組患者DBP 水平比較[()，mmHg]

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2.3 3 組患者HR 水平比較

T3、T4、T5 時(shí)間點(diǎn)，C 組患者的HR 水平明顯低于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 3 組患者HR 水平比較[()，次/min]

表4 3 組患者HR 水平比較[()，次/min]

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2.4 3 組患者VAS 評(píng)分比較

各時(shí)間段，A 組的VAS 評(píng)分均高于B 組與C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 3 組患者VAS 評(píng)分比較[()，分]

表5 3 組患者VAS 評(píng)分比較[()，分]

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3 討論

麻醉的出發(fā)點(diǎn)是利用現(xiàn)有的麻醉技術(shù)維持恰當(dāng)?shù)膬?nèi)穩(wěn)態(tài)，在主動(dòng)干預(yù)過(guò)程中，需要根據(jù)個(gè)體的實(shí)際情況進(jìn)行合理調(diào)控[4]。既往LC 手術(shù)常用全麻方式，該麻醉方式可為手術(shù)操作創(chuàng)造良好條件，但術(shù)后患者可出現(xiàn)明顯疼痛，影響其術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[5]。為改善LC 手術(shù)患者的麻醉管理狀況，部分學(xué)者對(duì)麻醉處理方式展開(kāi)研究，相關(guān)報(bào)道指出，TAP 可發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)，改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[6-7]。以現(xiàn)有理論、麻醉經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，對(duì)LC 手術(shù)患者采取全麻聯(lián)合TAP 策略，可兼顧術(shù)中麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，改善麻醉管理質(zhì)量[8]。除麻醉方式，藥物的選擇與劑量管理也是麻醉效果的重要影響因素，回顧既往臨床實(shí)踐，右美托咪定是常用鎮(zhèn)靜藥物，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)適應(yīng)證中，本品可用于全麻手術(shù)的鎮(zhèn)靜?，F(xiàn)有研究證據(jù)提示，本藥有中度鎮(zhèn)靜作用，藥物中成分可作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α 2AAR，產(chǎn)生抗焦慮、催眠等多重作用，引發(fā)非動(dòng)眼睡眠，并根據(jù)用藥情況維持一定時(shí)間；本藥鎮(zhèn)痛效果良好，脊髓、脊髓外周的α 2CAR、α 2AAR 均能夠參與其中[9-10]。除鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，右美托咪定對(duì)人體的交感活動(dòng)有著一定的影響，用藥后血壓、心率等指標(biāo)可能出現(xiàn)一定幅度的波動(dòng)，而具體的波動(dòng)幅度與給予藥品的速度、總量密切相關(guān)。根據(jù)已知研究結(jié)果，在快速給予負(fù)荷劑量（1 μg/kg）的背景下，用藥者可出現(xiàn)短暫的血管收縮、血壓升高等效應(yīng)，同時(shí)心率出現(xiàn)反射性降低；適當(dāng)控制給藥速度與劑量，上述效應(yīng)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化[11-13]。血流相關(guān)指標(biāo)的大幅變化，可能影響LC 手術(shù)的進(jìn)行，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。從LC 術(shù)式特征出發(fā)，總結(jié)既往麻醉管理經(jīng)驗(yàn)，確定本藥品的安全劑量，獲得最佳麻醉效果是規(guī)避血流指標(biāo)大幅度變化的重要路徑[14]。因此，對(duì)給藥劑量與血流動(dòng)力學(xué)之間的關(guān)系進(jìn)行探討，兼顧藥物作用效果與麻醉管理的安全性，具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，給藥后5 min 即可見(jiàn)DBP、HR 指標(biāo)差異，C 組的DBP、HR 指標(biāo)水平顯著低于A 組、B 組；給藥后10 min 可見(jiàn)SBP 指標(biāo)差異，C 組的SBP 指標(biāo)水平顯著低于A 組、B 組（P＜0.05）。結(jié)果提示，C 組用藥劑量對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響最大，A 組、B 組患者的SBP、DBP、HR 指標(biāo)受到的影響無(wú)顯著差異。本研究結(jié)果顯示，各時(shí)間段，A 組的VAS 評(píng)分T0（2.17±0.53）分、T1（1.85±0.48）分、T2（1.72±0.43）分、T3（1.68±0.33）分高于B組與C 組（P＜0.05），即A 組所用劑量能夠達(dá)到的鎮(zhèn)痛效果有限。綜合考慮SBP、DBP、HR 指標(biāo)的變化情況與患者的術(shù)后疼痛水平，右美托咪定的最低有效劑量為0.5 μg/kg。郭聰?shù)萚15]在一項(xiàng)研究中通過(guò)分析羅哌卡因復(fù)合不同劑量右美托咪定對(duì)胃腸道腹腔鏡手術(shù)患者的影響，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、12、24、48 h 的VAS 評(píng)分（2.42±0.76）分、（2.14±0.65）分、（2.01±0.58）分、（1.66±0.45）分低于對(duì)照組（P＜0.05），與本研究結(jié)果相符。原因可能在于右美托咪定不僅可增強(qiáng)羅哌卡因神經(jīng)阻滯效果，還可縮短局麻藥物起效時(shí)間，但高劑量的右美托咪定會(huì)導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲，局部用藥劑量越大，產(chǎn)生的全身作用越強(qiáng)，應(yīng)用中等以上劑量才能夠增強(qiáng)腹橫肌平面鎮(zhèn)痛效果，滿足康復(fù)需求。但本研究尚存有局限，如樣本來(lái)源單一，未能用圖形形式呈現(xiàn)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化趨勢(shì)，選取的樣本較少等，后續(xù)可考慮采取大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究，明確藥物劑量與指標(biāo)變化的關(guān)聯(lián)，指導(dǎo)LC 手術(shù)的麻醉管理。

綜上所述，右美托咪定的劑量對(duì)LC 手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有影響，綜合考慮SBP、DBP、HR等指標(biāo)的穩(wěn)定性與患者的術(shù)后疼痛狀況，右美托咪定的最低有效劑量為0.5 μg/kg。