汪易嵐，曹嵐，張茜，葉宏偉

蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 常熟 215500

急性腎臟損害為多種因素造成的腎臟功能急速衰退，嚴重威脅患者健康。對急性腎損害患者，臨床多通過連續(xù)血液凈化方案治療，以及時清除體內(nèi)潴留水分、毒素等，改善內(nèi)環(huán)境紊亂[1-2]。但在該方案治療期間，容易發(fā)生體外循環(huán)凝血，微血栓形成風(fēng)險高，對此需要進行適度抗凝。既往在連續(xù)腎臟替代治療期間，多采用全身肝素抗凝方案，抗凝效果確切，但容易導(dǎo)致患者凝血功能受損，出血風(fēng)險會明顯增加，基于此應(yīng)當(dāng)尋找更為安全的抗凝治療方法[3-4]。近年來，局部枸櫞酸鈉抗凝在臨床中已經(jīng)有了較多應(yīng)用，能夠通過枸櫞酸的絡(luò)合作用，降低游離鈣水平，且該藥物具有抗炎、抗氧化等作用[5-6]。本次研究方便選擇2020 年1 月—2022 年12月常熟市第一人民醫(yī)院收治的重癥急性腎損傷患者112 例為研究對象，通過隨機對照探討了在連續(xù)腎臟替代治療期間予普通肝素與局部枸櫞酸鈉抗凝的效果差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院收治的重癥急性腎損傷患者112例為研究對象，隨機分組。對照組56 例，男34 例，女22 例；年齡34～88 歲，平均（51.28±7.44）歲；體質(zhì)指數(shù)：19～28 kg/m2，平均（23.64±2.10）kg/m2；原發(fā)性疾病包括：重癥胰腺炎21 例，肺部感染15 例，腹腔感染20 例。觀察組56 例，男36 例，女20 例；年齡35～87 歲，平均（51.66±7.27）歲；體質(zhì)指數(shù)：19～29 kg/m2，平均（23.40±2.07）kg/m2；原發(fā)性疾病包括：重癥胰腺炎22 例，肺部感染16 例，腹腔感染18 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已申報本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①滿足急性腎損傷診斷標準；②采用連續(xù)血液凈化方案治療；③入院至出院于本院診療且資料無缺失；④知情同意。排除標準：①原發(fā)性或其他因素導(dǎo)致凝血障礙者；②存在出血傾向者；③肝功能障礙者；④病情變化改變治療方案者；⑤依從性極差者。

1.3 方法

所有受試者均常規(guī)臥床休息、吸氧、抗感染、補液等，并進行連續(xù)性腎臟替代治療，進行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，超濾時間48 h，間隔24～36 h，血流量為100～150 mL/min，2 次/周。對照組皮下注射肝素鈉注射液（國藥準字H11020362；規(guī)格：2 mL∶12 500 單位）全身抗凝，首次用藥5 000 U，而后維持劑量為10～15 U/（kg·h），結(jié)合患者凝血指標調(diào)整肝素劑量。觀察組則使用枸櫞酸鈉（國藥準字H20043969；規(guī)格：200 mL∶8 g）局部抗凝，濃度為4.0 mmol/L，給藥速率120～200 mL/h。置換液使用10%氯化鉀注射液（國藥準字H61020255；規(guī)格：10 mL∶1 g）10 mL+25%硫酸鎂注射液（國藥準字H42020156；規(guī)格：10 mL∶2.5 g）3.2 mL+10%氯化鈉注射液10 mL+滅菌注射水750 mL+0.9%氯化鈉注射液300 mL。同時使用10%葡萄糖酸鈣注射液（國藥準字H20233416；規(guī)格：10 mL∶1 g）經(jīng)輸液管路泵入至血濾管靜脈端，并在外周靜脈注入5%碳酸氫鈉注射液（國藥準字H23020972；規(guī)格：10 mL∶0.5 g），20～30 mL/h。使用濾器后游離鈣目標值0.2～0.4 mmol/L。

1.4 觀察指標

①兩組凝血功能比較。于治療前、治療1 周比較采血，使用全自動血凝分析儀檢測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、凝血酶時間（thrombin time, TT）。②兩組腎功能比較。于治療前后采血分離血清，采用全自動生化分析儀檢測尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、血清肌酐（serum creatinine, SCr）、β2 微球蛋白（β2 microglobulin, β2-MG）水平。③兩組炎癥因子比較。于治療前后檢測血清中超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）、白介素-4（interleukin-4, IL-4）、白介素-6（interleukin-6, IL-6）水平比較。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后凝血功能比較

治療前，兩組凝血指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組APTT、PT、TT 水平均升高，且觀察組水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后凝血功能比較[()，s]

表1 兩組患者治療前后凝血功能比較[()，s]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者治療前后腎功能比較

治療前，兩組腎功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組BUN、SCr、β2-MG 均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能比較()

表2 兩組患者治療前后腎功能比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組患者治療前后炎癥反應(yīng)比較

治療前，兩組炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組hs-CRP、IL-4、IL-6水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥反應(yīng)比較()

表3 兩組患者治療前后炎癥反應(yīng)比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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3 討論

重癥急性腎損傷是內(nèi)科常見、多發(fā)病，可造成多器官功能障礙，部分患者會出現(xiàn)嚴重感染，如未得到及時治療，可嚴重威脅患者生命健康[7]。對本病患者，臨床多予連續(xù)性腎臟替代療法治療，利用對流、彌散以及吸附作用，清除體內(nèi)毒素以及代謝物質(zhì)，改善患者癥狀[8-9]。但在血液凈化治療過程中，血液和濾器以及體外血管等相互接觸，會激活凝血因子，進而血小板聚集黏附，可產(chǎn)生微血栓，因此需要積極抗凝治療[10]。既往對本病患者多予全身肝素抗凝，通過肝素與凝血酶Ⅲ結(jié)合，抑制Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，阻止凝血酶原、纖維蛋白原的轉(zhuǎn)變，但該方式可增加患者出血風(fēng)險，在出血傾向患者中應(yīng)用受限[11-12]。枸櫞酸鈉在進入人體后，可與鈣離子絡(luò)合成枸櫞酸鈣，易溶于水，不容易解離，可降低血液中鈣離子水平，進而阻止凝血酶原的轉(zhuǎn)化，抑制凝血[13-14]。通過體外抗凝方式給藥，可降低機體出血風(fēng)險，適當(dāng)補充鈣離子，也能維持機體凝血功能穩(wěn)定。該藥治療能保障連續(xù)腎臟替代治療的順利開展，減少濾器以及管路裝配次數(shù)，有利于長期維持凝血功能穩(wěn)定，可減輕腎臟壓力，為腎臟修復(fù)創(chuàng)造良好條件[15]。通過絡(luò)合鈣離子則可有效降低局部鈣離子的水平，并能夠控制多核白細胞的作用，并能夠抑制炎性細胞因子釋放，減輕膜介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，也能通過下調(diào)低密度脂蛋白水平，起到抗氧化以及抗炎作用。

本次研究中，治療后觀察組APTT（34.58±3.11）s、PT（13.73±2.07）s、TT（15.73±2.15）s，均低于對照組（P＜0.05），可見局部枸櫞酸鈉抗凝對全身凝血功能影響小。溫振杰等[16]研究中，局部枸櫞酸抗凝組治療后APTT（42.6±7.2）s、PT（18.2±1.9）s，均低于肝素組（P＜0.05），與本次研究一致。本次觀察組BUN（6.64±1.85）mmol/L、SCr（105.37±10.47）mmol/L、β2-MG（2.85±0.75）mg/L，均低于對照組（P＜0.05），可見該方案能減輕腎臟損害。嚴海燕等[17]研究中，觀察組治療后SCr（208.14±51.44）umol/L，BUN（10.11±2.20）mmol/L 均低于對照組（P＜0.05），也說明枸櫞酸鈉干預(yù)可促進腎功能改善。本次觀察組hs-CRP（11.54±2.57）mmol/L、IL-4（30.27±4.87）mg/L、IL-6（37.54±5.45）pg/ml 均低于對照組（P＜0.05），可見該方案能減輕機體炎癥反應(yīng)。韋妍飛等[18]研究中，觀察組治療后hs-CRP（11.44±2.98）mmol/L、IL-4（32.98±4.67）mg/L 低于對照組（P＜0.05），也佐證了該方案可減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，對重癥急性腎損傷患者，在采用連續(xù)性腎臟替代療法治療期間，予局部枸櫞酸鈉抗凝效果確切，能減少對全身凝血功能的影響，還可改善患者腎功能，減輕炎癥反應(yīng)。