張媛媛

寧都城北醫(yī)院 （江西贛州 342800）

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EMP）是臨床常見的良性病變，患者多會(huì)出現(xiàn)不同程度的經(jīng)期異常及陰道不規(guī)則出血等癥狀，若不及時(shí)治療還存在癌變的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)對患者的生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。有研究指出，EMP 可引起宮腔粘連、盆腔炎及EMP 扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致不孕、子宮出血及子宮惡性腫瘤等，對患者的身心健康造成嚴(yán)重影響[1]。因此，早期治療EMP，對改善患者的臨床癥狀十分必要?，F(xiàn)階段，手術(shù)是治療EMP 患者的首選方式。其中，刮宮術(shù)是治療EMP 患者的常用方法，可有效緩解患者的臨床癥狀，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（transcervical resection of polyps，TCRP）在直視下進(jìn)行操作，醫(yī)師可觀察到患者宮頸、宮頸管及宮腔內(nèi)EMP 病變的情況，具有準(zhǔn)確、快速及創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。有研究采用TCRP 在EMP 患者的治療中獲益，可有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、改善患者的臨床癥狀[2]。但關(guān)于TCRP 對EMP 患者月經(jīng)情況、復(fù)發(fā)及血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平的影響還有待進(jìn)一步證實(shí)。基于此，本研究將重點(diǎn)觀察TCRP 治療EMP 患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月醫(yī)院收治的60 例EMP 患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，各30 例。試驗(yàn)組年齡25 ～52 歲，平均（35.27±4.20）歲；單發(fā)16 例，多發(fā)14 例；孕次1～5 次，平均（2.31±0.62）次。對照組年齡26～61 歲，平均（35.34±4.21）歲；單發(fā)18 例，多發(fā)12 例；孕次1～5 次，平均（2.32±0.71）次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中EMP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；已婚女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙；肝、腎功能障礙；妊娠期哺乳期女性；凝血功能障礙；合并惡性腫瘤；近期發(fā)生子宮穿孔；生殖泌尿系統(tǒng)感染；宮腔過度狹小，無法置入宮腔鏡。

1.2 方法

兩組均于月經(jīng)結(jié)束后5～7 d 進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前禁食禁飲，術(shù)前24 h 采用米索前列腺醇（武漢九瓏人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073696，規(guī)格：0.2 mg）400 μg 軟化宮頸，采用0.9% 氯化鈉注射液膨?qū)m，連續(xù)灌注宮腔，維持宮腔壓力為100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），對宮腔進(jìn)行擴(kuò)張。

對照組采用宮腔鏡下刮宮術(shù)治療：待腰硬聯(lián)合麻醉或靜脈麻醉滿意后，患者取膀胱截石位，常規(guī)對外陰、陰道及宮頸進(jìn)行消毒、鋪巾，宮腔鏡采用電視宮腔鏡配套設(shè)施及HYF-IT 型宮腔鏡（德國Wolf），設(shè)置電凝功率為40～60 W，電切功率為80～100 W，探查宮腔的深度，對宮頸管進(jìn)行擴(kuò)張，緩慢置入宮腔鏡，探查宮腔情況，包括息肉大小、數(shù)量及位置，宮腔鏡下觀察到息肉，撤鏡后，采用合適型號的刮匙刮除宮腔內(nèi)息肉組織，或采用微型鉗將宮腔內(nèi)息肉組織鉗出，對息肉基底部采用電凝止血，8 號吸管負(fù)壓（300～400 mmHg）吸引宮腔內(nèi)膜2～3 次，再次置入宮腔鏡，觀察息肉清除情況，不對周圍內(nèi)膜進(jìn)行處理。

試驗(yàn)組采用TCRP 治療：麻醉、消毒及宮腔鏡置入方法與對照組相同，在宮腔鏡下找到病變部位后，在直視下自息肉基底部采用環(huán)形電極完整切除息肉及周圍5 mm 的內(nèi)膜組織，電凝止血?jiǎng)?chuàng)面，負(fù)壓吸出切除組織，標(biāo)記切除的病變組織后送病理檢查，檢查無殘留，術(shù)畢。

兩組手術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素，并對患者的心率、吸氧及血壓等進(jìn)行監(jiān)測，針對性地給予患者止血藥物及補(bǔ)液支持。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）比較兩組治療效果：治愈為患者月經(jīng)正常，無宮腔粘連及宮頸管粘連發(fā)生，月經(jīng)量正常，無復(fù)發(fā)，無需二次手術(shù)；有效為月經(jīng)量減少，病灶范圍縮小，月經(jīng)周期縮短；無效為子宮內(nèi)膜增厚復(fù)發(fā)，月經(jīng)異常，需二次手術(shù)治療[4]。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）統(tǒng)計(jì)并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（3）子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)情況：術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，采用德國西門子S2000 型陰道超聲測定兩組子宮內(nèi)膜厚度；采用月經(jīng)失血圖（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）及衛(wèi)生巾棉片數(shù)對兩組月經(jīng)量進(jìn)行評估。（4）VEGF 水平：術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，抽取患者空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min 離心10 min，分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定VEGF 水平。（5）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥（宮腔粘連、尿潴留、宮腔感染及宮頸管狹窄）發(fā)生情況。隨訪6 個(gè)月，經(jīng)B 超或?qū)m腔鏡檢查復(fù)發(fā)情況，統(tǒng)計(jì)并比較兩組復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

試驗(yàn)組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 30 40.65±7.62 32.53±6.24 4.32±1.27對照組 30 62.73±7.53 48.31±6.29 6.09±1.41 t 11.289 9.755 5.109 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)情況比較

兩組術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，兩組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)情況比較（±s）

表3 兩組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)情況比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 子宮內(nèi)膜厚度（mm） 月經(jīng)量（ml）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月時(shí) 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組 30 12.31±3.26 5.42±1.63a 343.53±63.45 130.69±32.37a對照組 30 12.08±3.17 8.26±2.57a 344.62±63.73 229.35±35.67a t 0.277 5.111 0.066 11.219 P 0.783 0.000 0.947 0.000

2.4 兩組血清VEGF 水平比較

兩組術(shù)前血清VEGF 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，兩組血清VEGF水平均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清VEGF 水平比較（ng/L，±s）

表4 兩組血清VEGF 水平比較（ng/L，±s）

注：VEGF 為血管內(nèi)皮生長因子

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月時(shí) t P試驗(yàn)組 30 132.37±30.45 30.45±6.31 17.952 0.000對照組 30 135.26±31.47 38.62±8.26 16.269 0.000 t 0.362 4.305 P 0.719 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

異常子宮出血是EMP 患者的主要癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、不規(guī)則子宮出血及經(jīng)期延長等。該疾病可導(dǎo)致患者不孕，發(fā)展為腺瘤樣增生，甚至出現(xiàn)癌變，嚴(yán)重影響患者的身心健康。臨床對于EMP的治療以去除病變?yōu)橹饕瓌t，消除患者的癥狀，同時(shí)減少復(fù)發(fā)，預(yù)防惡變。既往臨床治療EMP 患者時(shí)多采取保守治療，但保守治療的效果并不理想，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)。刮宮術(shù)是既往臨床常用于治療EMP 的手術(shù)方式，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量及并發(fā)癥較多，對患者的術(shù)后恢復(fù)不利[5]。同時(shí)，為了保留患者的生育能力，在使用刮宮術(shù)時(shí)多會(huì)出現(xiàn)刮宮力度不足、刮除不徹底的現(xiàn)象，且刮宮術(shù)難以對息肉根部進(jìn)行處理，增加了患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

TCRP 是一種微創(chuàng)治療方法，可通過宮腔鏡對病變組織及子宮內(nèi)正常組織進(jìn)行觀察，減輕子宮內(nèi)膜損傷，具有操作簡單、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率高于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率均低于對照組（P＜0.05）。說明采用TCRP治療EMP 患者的效果較好，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，可降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，TCRP 在直視下進(jìn)行操作，可幫助術(shù)者準(zhǔn)確對病灶的大小、部位及子宮肌壁間的關(guān)系進(jìn)行判斷，避免傳統(tǒng)刮宮術(shù)存在的盲區(qū)劣勢，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，TCRP 在直視下將息肉根部、病變組織及周邊5 mm 內(nèi)的組織徹底切除，有助于降低殘留風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7]；此外，TCRP 操作簡單，在將息肉組織切除時(shí)可以將破壞組織物基底部位徹底清除，預(yù)防殘留，并通過電凝引起組織凝固，不會(huì)損傷息肉蒂部的纖維組織及纖維組織，術(shù)中損傷較小，可有效將術(shù)中出血量降低，促進(jìn)患者恢復(fù)。

月經(jīng)量增多是EMP 的主要癥狀，也是導(dǎo)致患者生命質(zhì)量降低的重要危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組月經(jīng)量少于對照組。說明TCRP 可有效改善EMP 患者的月經(jīng)狀況。其原因?yàn)?，TCRP 在宮腔鏡下進(jìn)行操作，術(shù)中損傷較小，且不會(huì)對患者的子宮造成影響，同時(shí)術(shù)者在直視下準(zhǔn)確對病灶位置進(jìn)行判斷，避免盲目操作，有效將息肉根部與淺肌層組織清除，改善EMP 引起的臨床癥狀，進(jìn)而改善患者的月經(jīng)狀況[8]。陳禮梅等[9]指出，血清VEGF 在EMP 患者中呈異常過表達(dá)。因此，分析EMP 患者的血清VEGF 水平可有效判斷臨床治療效果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組術(shù)后血清VEGF 水平低于對照組。說明EMP患者采用TCRP 可有效調(diào)節(jié)血清VEGF 水平。分析其原因?yàn)?，宮腔鏡下刮宮術(shù)清除息肉根蒂部的效果不佳，殘留的息肉組織可維持血清VEGF 水平，而TCRP 可減少殘留息肉組織，繼而降低血清VEGF水平[10]。

綜上所述，采用TCRP 治療EMP 患者效果較好，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，可有效改善患者的月經(jīng)狀況，調(diào)節(jié)血清VEGF 水平，降低并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。