熊志翔

近些年，腫瘤治療已經(jīng)從“同癥同治”的傳統(tǒng)治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤傲矿w裁衣”的精準(zhǔn)治療模式。精準(zhǔn)治療的前提就是基因檢測(cè)。重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤中心主任江躍全解釋，就好像同世界上沒有兩片相同的葉子，每一位肺癌患者的基因信息都不相同，即便都是肺癌患者，不同患者對(duì)同一種藥物的敏感性可能也有所不同，通過基因檢測(cè)可以對(duì)患者提供更為科學(xué)精準(zhǔn)的治療方案。

目前，肺癌仍然是我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。根據(jù)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年肺癌新發(fā)病例約78.1萬，死亡病例約62.6萬。近年來，隨著腫瘤分子生物學(xué)的發(fā)展，靶向治療也發(fā)展迅速，顯著改善了晚期肺癌患者的生存狀態(tài)。臨床上，靶向治療的應(yīng)用離不開基因檢測(cè)的指導(dǎo)。然而，動(dòng)輒幾千、上萬元的檢測(cè)費(fèi)用卻讓很多肺癌患者和家屬躊躇不定。那么，肺癌患者一定要做基因檢測(cè)嗎？為此，記者采訪了重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤中心主任江躍全。

記者：基因和肺癌有什么關(guān)系？

江主任：科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，每個(gè)人從出生到死亡，體內(nèi)的細(xì)胞一直在變化。感染、飲食、環(huán)境、衰老均可能導(dǎo)致細(xì)胞DNA損傷，引起基因突變。突變累積，特別是與肺癌有關(guān)的基因發(fā)生突變后，肺或支氣管上皮細(xì)胞就會(huì)發(fā)生質(zhì)變，惡化成為腫瘤細(xì)胞。因此，肺癌從根本原因上說是基因突變累積造成的。

肺癌的發(fā)生與“驅(qū)動(dòng)基因”密切相關(guān)。驅(qū)動(dòng)基因概念于2002年由Weinstein首先提出，他指出腫瘤細(xì)胞的生成及維持其惡性生物學(xué)表型依賴于某個(gè)或某些活化癌基因，也稱為癌基因成癮或癌基因依賴。

記者：基因檢測(cè)的作用是什么？

江主任：既然癌細(xì)胞的“超能力”與這些突變的基因密切相關(guān)，那么理論上來講，抑制這些基因的活性就有可能殺死腫瘤細(xì)胞，這就是我們常說的靶向治療。

科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，驅(qū)動(dòng)基因的主導(dǎo)作用越強(qiáng)，靶向治療的效果就越好。近些年，肺癌精準(zhǔn)診療的快速發(fā)展，與驅(qū)動(dòng)基因的研究進(jìn)程密不可分，通過基因檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)肺癌患者攜帶的特定驅(qū)動(dòng)基因，為臨床醫(yī)生提供更多、更精準(zhǔn)的診斷和治療的信息，有助于患者的個(gè)體化治療，篩選對(duì)應(yīng)的靶向藥物，提高療效。十多年前，非小細(xì)胞肺癌的5年生存率只有5%左右，在靶向治療問世后，5年生存率提高到近30%。

同時(shí)，基因檢測(cè)結(jié)果可提示患者對(duì)化療方案的有效性和毒副作用，幫助醫(yī)生和患者更加合理地選擇化療藥物。

此外，臨床中多原發(fā)性的腫瘤越來越多，而根據(jù)病理結(jié)果無法鑒別出是多原發(fā)病灶還是轉(zhuǎn)移性病灶，這兩種情況下的治療方案又是不同的，基因檢測(cè)結(jié)果則可以對(duì)兩者作出區(qū)分?？梢姡伟┗颊咦龌驒z測(cè)十分必要。

記者：肺癌有哪些驅(qū)動(dòng)基因突變？

江主任：根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)不同，肺癌可分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌。其中非小細(xì)胞肺癌約占所有肺癌的80%～85%，又分為腺癌、鱗癌和大細(xì)胞癌等。肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因突變的比例最高，達(dá)到45%～65%，而肺鱗癌的基因突變?yōu)?%～10%。目前發(fā)現(xiàn)非小細(xì)胞肺癌主要有9大驅(qū)動(dòng)基因，包括EGFR突變基因、ALK突變基因、ROS1融合基因、BRAF突變基因、KRAS突變基因、NTRK突變基因、MET 14號(hào)外顯子跳躍突變基因、HER2突變基因和RET融合基因。

記者：所有肺癌患者都需要做基因檢測(cè)嗎？

江主任：一般來說，小細(xì)胞肺癌患者沒有驅(qū)動(dòng)基因突變（靶向治療沒有意義），通常不會(huì)在第一時(shí)間推薦做基因檢測(cè)，臨床醫(yī)生可能會(huì)考慮選用免疫檢查點(diǎn)抑制劑來治療。

肺腺癌患者因出現(xiàn)基因突變的概率大，并且很多突變也有對(duì)應(yīng)的靶向藥物，是有必要進(jìn)行基因檢測(cè)的。比如，針對(duì)EGFR基因突變，常用的藥物有一代的吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?，二代的阿法替尼，三代藥物奧西替尼、阿美替尼等；針對(duì)ALK突變，常用的藥物有第一代的克唑替尼，第二代色瑞替尼、艾樂替尼等。

肺鱗癌靶向藥物檢出率不高，但是對(duì)于不吸煙的女性肺鱗癌患者，如果是穿刺獲取的小標(biāo)本，也可以考慮基因檢測(cè)；對(duì)于吸煙的男性肺鱗癌患者，一般則不推薦做基因檢測(cè)。

此外，對(duì)于多線治療失敗的患者，也可以考慮基因檢測(cè)。因?yàn)?，此類患者有可能從免疫治療中獲益，而基因檢測(cè)對(duì)于免疫治療的指導(dǎo)也有一定的價(jià)值。

記者：面對(duì)多種基因檢測(cè)套餐，患者該如何選擇？

江主任：目前，常用的基因檢測(cè)產(chǎn)品分為小 panel、大panel。Panel即是基因檢測(cè)的一種組合，主要區(qū)別在于包含基因數(shù)量多少。

小panel檢測(cè)主要針對(duì)肺癌常見的、已知的驅(qū)動(dòng)基因套餐，比如包含EGFR、ALK、ROS1的三基因和十基因組合等，具有出結(jié)果快（一般3～4天）的特點(diǎn)，但一些少見的位點(diǎn)難以被檢出，同時(shí)也存在檢測(cè)敏感性相對(duì)比較低的問題；大panel一般檢測(cè)數(shù)百個(gè)基因，不分癌種對(duì)多數(shù)靶點(diǎn)突變基因進(jìn)行檢測(cè)，優(yōu)點(diǎn)是范圍大、覆蓋全，缺點(diǎn)是檢測(cè)周期相對(duì)比較長(zhǎng)（一般在7個(gè)工作日以上），價(jià)格也相對(duì)比較高。

肺癌患者應(yīng)該根據(jù)病情、預(yù)計(jì)用藥方案及自身?xiàng)l件進(jìn)行綜合選擇。如果經(jīng)濟(jì)條件有限可以按照指南的建議只檢測(cè)常見的突變基因。但如果這些基因沒有突變，則要考慮是否是由于其他少見的突變類型導(dǎo)致的，需要做大panel檢測(cè)，以獲得更多有助于治療的相關(guān)信息。

記者：基因檢測(cè)如何做呢？只抽血就行嗎？

江主任：基因檢測(cè)的前提是要有腫瘤細(xì)胞，但并不是所有癌癥患者都可以在血液、痰液和尿液中檢出腫瘤細(xì)胞，特別是在腫瘤早期階段檢出率更低，沒有腫瘤細(xì)胞就做不了基因檢測(cè)。所以說，僅僅靠抽血做基因檢測(cè)還不夠“靠譜”。目前，使用肺癌腫瘤組織行基因檢測(cè)是金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確性和敏感性均較高，但很多復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者可能無法獲得腫瘤組織，也可以考慮外周血、胸腔、腹腔、心包腔積液等液體樣本進(jìn)行檢測(cè)。