顧科峰

當(dāng)糖尿病“勾搭”上高血壓，死亡風(fēng)險(xiǎn)大幅增加

目前，我國(guó)≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)約為3550萬(wàn)，且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。老年人易伴發(fā)多種慢性疾病，老年2型糖尿病患者合并高血壓和（或）血脂異常的比例高達(dá)79%。

高血壓既可能發(fā)生在糖尿病出現(xiàn)之前，又可能發(fā)生在糖尿病出現(xiàn)之后，不管是哪一種情況，當(dāng)兩者同時(shí)存在時(shí)，情況會(huì)變得更糟糕，患者發(fā)生心肌梗死、卒中等心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)都將顯著增高，死亡率增加7.2倍。

糖尿病可通過(guò)增加動(dòng)脈粥樣硬化、增加體液量、改變?nèi)梭w調(diào)節(jié)胰島素方式來(lái)使血壓升高，二者共存也會(huì)增加患腎病和眼部血管問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)，后者可能導(dǎo)致失明。并且，有糖尿病的高血壓患者對(duì)于血壓的控制難度明顯高于沒有糖尿病的高血壓患者。

英國(guó)一項(xiàng)前瞻性糖尿病研究結(jié)果顯示：糖尿病患者平均收縮壓每下降10mmHg，所有糖尿病相關(guān)結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)下降12%，糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降15%；糖尿病患者收縮壓低于120mmHg時(shí)，糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最低。因此，當(dāng)老年糖友遭遇高血壓時(shí)，應(yīng)該積極采取降壓措施。

遵醫(yī)囑合理用藥，是控制血壓的重要途徑

《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021年版）》建議：老年糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為140 mmHg以下；合并動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）的患者，如果能夠耐受，收縮壓可控制在130mmHg以下；健康狀態(tài)評(píng)估為差的患者，適當(dāng)放寬目標(biāo)至150mmHg以下。

盡管許多常用降壓藥都能應(yīng)用在糖尿病合并高血壓的降壓治療中，但由于不同種類的降壓藥在作用機(jī)制、代謝影響、不良反應(yīng)等方面存在一定差異，加之老年糖尿病患者具有年齡大、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、用藥情況復(fù)雜、對(duì)低血糖感知減弱等特點(diǎn)，為在獲得良好療效的同時(shí)，減少藥物的副作用，需要根據(jù)實(shí)際情況合理選擇降壓藥物。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）是老年糖尿病合并高血壓患者的首選藥物，其中前者不僅有降壓的功效，還能起到改善胰島素敏感性、控制糖尿病性腎小球硬化發(fā)展的作用。ARB的降壓效果與ACEI相當(dāng)，同時(shí)不良反應(yīng)也較少。但不建議兩者聯(lián)合使用。

鈣離子通道阻斷劑（CCB）是老年糖尿病合并高血壓患者的二線藥物，小劑量的CCB就可達(dá)到降壓效果，并且對(duì)血糖水平與血脂的代謝不會(huì)造成影響，安全性較高。對(duì)于合并冠心病以及之前發(fā)生過(guò)心肌梗死的患者來(lái)說(shuō)，可以將CCB作為一線藥物。

β受體阻斷劑也可發(fā)揮降壓作用，但由于長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致胰島素敏感性降低，不利于血糖水平的控制，僅可作為糖尿病合并高血壓的三線藥物，比較適用于糖尿病合并冠心病、心肌梗死的患者。

噻嗪類利尿劑在糖尿病合并高血壓的治療中，不僅難以發(fā)揮出降壓作用，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致膽固醇、甘油三酯、血尿酸水平升高，不建議單一服用。

α-受體阻斷劑可引發(fā)反射性心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓等不良反應(yīng)，并不適用于老年糖尿病合并高血壓患者，若高血壓癥狀較重可謹(jǐn)慎應(yīng)用。

這里要提醒大家的是，最好根據(jù)醫(yī)囑或者結(jié)合醫(yī)生的建議選擇降壓藥，并堅(jiān)持用藥、正確用藥，切忌無(wú)癥狀不服藥、時(shí)服時(shí)停、頻繁換藥、重復(fù)用藥，以確保用藥的合理性與安全性。當(dāng)單一用藥也無(wú)法控制收縮壓在理想范圍內(nèi)時(shí)，就需要考慮多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，常用的組合包括：①ACEI/ARB+CCB；②ACEI/ARB+小劑量利尿劑；③ACEI/ARB+β受體阻斷劑。無(wú)論是單一用藥還是聯(lián)合用藥均要從小劑量開始，依據(jù)實(shí)際身體情況逐步增加。多數(shù)人24小時(shí)血壓變化呈雙峰一谷型，即6：00-10：00第一高峰、16：00-20：00小高峰、午夜低谷，老年糖尿病合并高血壓患者應(yīng)根據(jù)這一規(guī)律，同時(shí)結(jié)合自己的作息規(guī)律來(lái)安排用藥時(shí)間，以有效控制血壓水平。

健康生活是控制血壓的基礎(chǔ)條件

密切監(jiān)測(cè)血壓水平、及時(shí)掌握血壓變化是使血壓保持在目標(biāo)區(qū)間的前提。建議老年糖尿病合并高血壓患者購(gòu)買一臺(tái)電子血壓計(jì)，并按照說(shuō)明書與教程使用。需要注意的是，在測(cè)量前應(yīng)該避免吸煙、飲酒與劇烈運(yùn)動(dòng)，在測(cè)量中應(yīng)該保持靜息狀態(tài)，并間隔5分鐘連續(xù)測(cè)量3次，取3次結(jié)果的中間值將結(jié)果記錄下來(lái)。

除藥物治療和血壓監(jiān)測(cè)，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣對(duì)平穩(wěn)控制血壓、預(yù)防并發(fā)癥也非常重要。建議老年糖尿病合并高血壓患者在日常生活中做好以下幾點(diǎn)——

戒煙戒酒 香煙中的尼古丁可導(dǎo)致血管收縮，增強(qiáng)心臟工作強(qiáng)度，造成血壓升高。而酒精則會(huì)導(dǎo)致心跳加速，造成血壓升高。

早睡早起 應(yīng)保持良好作息，早睡早起，避免因熬夜引起血管壁壓力增高，繼而出現(xiàn)血壓升高的問(wèn)題。

適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 對(duì)于老年糖尿病合并高血壓患者來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)不僅能提高機(jī)體適應(yīng)力和免疫力，還有助于血壓的控制，因此這里建議根據(jù)身體實(shí)際情況選擇適合自己的鍛煉項(xiàng)目。不過(guò)由于劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致心率加快、血壓升高，所以要慎重選擇運(yùn)動(dòng)方式，合理安排運(yùn)動(dòng)的時(shí)長(zhǎng)及頻率，建議以散步、太極拳等為主，不宜進(jìn)行舉重、登高等運(yùn)動(dòng)鍛煉。

保持良好心態(tài) 情緒波動(dòng)過(guò)大不僅會(huì)導(dǎo)致血壓升高，還會(huì)造成心肌耗氧增加，繼而誘發(fā)其他并發(fā)癥。因此，糖尿病合并高血壓患者在日常生活中要學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)情緒，可以通過(guò)聽音樂(lè)、深呼吸、看電視劇、與朋友聊天等方法轉(zhuǎn)移注意力，放松身心。值得一提的是，老年患者休閑時(shí)間較多，可以充分利用時(shí)間培養(yǎng)興趣愛好，這既有益于血壓的平穩(wěn)，還能豐富晚年生活。

堅(jiān)持合理飲食 一是控制總能量。每日攝入的總熱量最好不要超過(guò)2200千卡，在此基礎(chǔ)上可適當(dāng)增加低糖水果、綠色蔬菜、低脂奶制品、植物蛋白、谷類食物的攝入量。二是控制鈉攝入量。每日攝入的鈉不能超過(guò)2.4g或食鹽量不能超過(guò)5.0g，可以通過(guò)使用定量鹽勺，減少食用味精、醬油及咸菜、腌制品來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。三是控制脂肪攝入量。攝入過(guò)多的脂肪會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，造成外周血管阻力增加，對(duì)血壓的控制造成不良影響。四是補(bǔ)充食物纖維。海帶、紫菜等富含纖維的食物不僅可帶來(lái)飽腹感，還能延緩糖與脂肪的吸收，利于血壓及血糖的控制。五是補(bǔ)充維生素。維生素對(duì)于老年糖尿病合并高血壓患者的健康十分有益，如維生素B能改善神經(jīng)癥狀，維生素C能改善血液循環(huán)，因此需要適當(dāng)補(bǔ)充。六是補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白。即蛋白的來(lái)源應(yīng)以牛奶、瘦肉、雞蛋等優(yōu)質(zhì)的動(dòng)物蛋白為主。需要注意的是，肥胖是糖尿病與高血壓的危險(xiǎn)因素，所以老年患者為有效控制血壓水平，應(yīng)該記錄體重的變化，并將這一指標(biāo)作為調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)的主要依據(jù)，尤其要注意少吃高熱量、高脂肪等食物。