翟琳,尚茜,李瑞

(河南省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科,河南 鄭州 450003)

機械通氣是臨床治療慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并呼吸衰竭的重要方式,可快速改善患者通氣狀況,緩解病情[1]。但由于機械通氣治療過程中患者需長時間臥床,易誘發(fā)多種并發(fā)癥,影響治療效果,因而在機械通氣治療過程中給予有效的護理干預具有重要意義[2]。督導式預警性干預可對患者提前進行評估分析,進而采取合適的預警性干預措施,達到預防風險事件目的[3]。而目標管理理論通過目標激勵使責任清楚、分工合理,有利于更好地完成組織目標[4]?；谀繕斯芾砝碚摰亩綄筋A警性干預將上述兩種干預相結合,通過預警性、督導、目標激勵等方式提高護理人員積極性,確保護理措施的有效實施,有利于提高護理質(zhì)量[5]。鑒于此,本研究將基于目標管理理論的督導式預警性干預用于COPD合并呼吸衰竭通氣治療患者中,探討其效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。采用前瞻性研究,依據(jù)隨機數(shù)字表法將2022年1—12月河南省人民醫(yī)院收治的86例COPD合并呼吸衰竭患者分為兩組,各43例。對照組中男35例,女8例;年齡45～75歲,平均(60.63±6.32)歲;COPD病程4～11 a,平均(8.14±1.32)a;慢性阻塞性肺疾病全球倡議[6](global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)分級Ⅲ級7例,Ⅳ級36例;呼吸衰竭類型Ⅰ型5例,Ⅱ型38例。觀察組中男31例,女12例;年齡49～76歲,平均(61.09±6.75)歲;COPD病程5～11 a,平均(8.02±1.30)a;GOLD分級Ⅲ級4例,Ⅳ級39例;呼吸衰竭類型Ⅰ型6例,Ⅱ型37例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 入選標準

(1)納入標準:①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[7]、《內(nèi)科學呼吸與危重癥醫(yī)學分冊》[8]中相關診斷標準;②接受無創(chuàng)機械通氣治療;③法定代理人簽署研究知情同意書。(2)排除標準:①合并哮喘、肺結核等其他肺部嚴重疾病;②合并心、肝、腎等嚴重器質(zhì)性病變;③合并惡性腫瘤;④合并免疫性疾病;⑤合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;⑥合并運動障礙或肢體殘疾;⑦合并神經(jīng)肌肉性疾病。

1.3 干預方法

1.3.1對照組

接受常規(guī)督導式預警性干預。(1)體位預警干預。護理人員及時調(diào)整ICU內(nèi)溫度及濕度,將床頭抬高45°,幫助患者不定時翻身,按摩四肢及受壓部位,觀察患者皮膚變化,預防壓力性損傷的發(fā)生。(2)氣道預警干預。護理人員定時觀察患者氣道分泌物的顏色、氣味、量、黏稠程度等,并采用生理鹽水對患者呼吸道進行濕化,促進痰液排出,同時用生理鹽水幫助患者清潔口腔。(3)并發(fā)癥預警干預。密切關注患者心率、血壓、血氧飽和度等各項生命體征情況,并加強對呼吸機工作情況的監(jiān)測,如有異常及時告知醫(yī)生,并配合醫(yī)生采取對應處理措施;同時指導患者采取正確的呼吸方式,加強呼吸功能訓練。(4)護理檢查及評估。由護士長負責督導干預措施的實施,同時對護理人員的護理工作進行檢查和評估。持續(xù)干預至患者出院。

1.3.2觀察組

在對照組基礎上接受基于目標管理理論的督導式預警性干預。(1)制定護理目標。由護士長及主治醫(yī)師分析COPD合并呼吸衰竭患者在機械通氣治療過程中并發(fā)癥發(fā)生的影響因素,在護理干預前根據(jù)發(fā)生風險制定護理目標。(2)成立督導小組。由護士長為督導小組組長,選取3名經(jīng)驗豐富的專科護士為小組成員,每日督導護理人員的護理工作,每日檢查護理人員護理情況,并對護理人員的護理工作進行評估及總結。(3)目標實施。采用早期預警評分表[9](modified early warning score,MEWS)對患者進行風險評估,根據(jù)患者MEWS評分進行護理干預。對于MEWS評分≤5分的患者每1 h評估1次,同時將患者床頭抬高30°～40°,并采用交叉法對管道進行加壓包扎,使管道平直固定,避免管道扭曲或脫落等現(xiàn)象的發(fā)生。護理人員需密切觀察患者及呼吸機參數(shù),不定期評估患者呼吸節(jié)律、自主呼吸頻率是否同步呼吸機,若患者出現(xiàn)人機對抗問題,立即詢問患者是否存在不適感,若存在不適感,立即告知醫(yī)生,由醫(yī)生調(diào)整呼吸機參數(shù)。護理人員每日幫助患者清潔口腔2次,每6 h清理患者口咽部分泌物,并做好呼吸道濕化工作,并根據(jù)患者痰液程度進行分級氣道濕化,加濕呼吸道,促進痰液排出,同時給予自主排痰困難的患者吸痰處理。護理人員每6 h幫助患者翻身拍背1次,同時指導患者進行呼吸訓練,包括腹式呼吸、縮唇呼吸等,同時定期幫助患者按摩肢體,并指導患者對肘關節(jié)、腕關節(jié)、指關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)、趾關節(jié)等進行屈曲、內(nèi)旋、外旋、外展等活動,預防肢體功能下降。護理人員需定時檢查患者面部等局部皮膚情況,適當調(diào)整面罩,在不漏氣的情況下可采用海綿襯墊或紗布墊塞在面罩與面部接觸處,并定時幫助患者翻身、叩背,同時定期評估患者營養(yǎng)狀況,采取早期腸內(nèi)或腸外的營養(yǎng)支持方式,確?；颊郀I養(yǎng)攝入,改善營養(yǎng)狀況。對于MEWS評分>6分的患者,每30 min評估1次,在上述護理的基礎上由每日2次清潔口腔改為每日3次,每6 h清理口咽部分泌物改為每4 h清理1次,且在每次吸痰后行肺復張,護理人員按摩昏迷患者四肢,幫助活動其關節(jié)運動。

1.4 觀察指標

(1)康復進程。記錄兩組患者機械通氣時間、住重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)時間、住院時間。(2)動脈血氣分析指標:采用血氣分析儀(武漢明德生物科技股份有限公司,PT1000型)檢測兩組患者干預前后的動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)水平。(3)并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組干預期間并發(fā)癥(壓力性損傷、胃腸脹氣、呼吸機相關性肺炎、下肢靜脈血栓)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 康復進程

觀察組機械通氣時間、住ICU時間、住院時間均短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組康復進程比較

2.2 血氣指標

干預后,兩組PaCO2水平較干預前降低,PaO2水平較干預前升高,且觀察組PaCO2水平低于對照組,PaO2水平高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組血氣指標比較

2.3 并發(fā)癥

觀察組出現(xiàn)胃腸脹氣2例,下肢靜脈血栓1例;對照組出現(xiàn)壓力性損傷3例,胃腸脹氣4例,呼吸機相關性肺炎2例,下肢靜脈血栓1例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(6.98%)低于對照組(23.26%)(χ2=4.440,P=0.035)。

3 討論

呼吸衰竭是COPD患者的嚴重并發(fā)癥,不僅影響患者肺功能,還可誘發(fā)肺源性心臟病,危及患者生命安全。目前,臨床治療COPD合并呼吸衰竭主要通過機械通氣改善患者通氣障礙及肺功能,但有研究表明,患者在機械通氣治療過程中無法進食,易導致營養(yǎng)不良,機體免疫功能低下,可增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生風險,因而在機械通氣治療過程中給予護理干預十分重要[10]。

本研究結果顯示,觀察組機械通氣時間、住ICU時間、住院時間均短于對照組,表明COPD合并呼吸衰竭患者采用基于目標管理理論的督導式預警性干預可縮短機械通氣治療時間及康復時間。分析其原因,基于目標管理理論的督導式預警性干預通過成立督導小組、制定與實施護理目標,有利于確保護理干預的高效實施,進而為患者提供更完善的護理措施[11]?；谀繕斯芾砝碚摰亩綄筋A警性干預中護理人員對患者進行呼吸功能訓練,可促進患者自主呼吸的恢復,進而縮短機械通氣治療時間,同時定期幫助患者按摩肢體,活動關節(jié),可促進機體功能的恢復,進而縮短患者住院時間[12]。

本研究結果顯示干預后兩組血氣指標均有改善,且觀察組改善優(yōu)于對照組,表明基于目標管理理論的督導式預警性干預可改善COPD合并呼吸衰竭患者的血氣指標。分析其原因,基于目標管理理論的督導式預警干預通過氣道管理、營養(yǎng)支持、呼吸訓練等方式輔助機械通氣改善患者的通氣障礙,同時加強對呼吸機參數(shù)的巡視,及時調(diào)整相關參數(shù),可進一步改善治療效果,進而促進血氣指標改善[13]。此外,本研究結果顯示,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低,表明基于目標管理理論的督導式預警性干預可降低COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因,基于目標管理理論的督導式預警性干預中護理人員以降低并發(fā)癥為護理目標,在護理過程中及時清理患者口咽部分泌物,并根據(jù)患者痰液程度進行氣道濕化,有利于促進痰液的排出,預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生[14]。此外,基于目標管理理論的督導式預警性干預中護理人員定時幫助患者翻身、叩背,可避免長時間臥床引起壓力性損傷或下肢靜脈血栓,同時對患者進行營養(yǎng)干預,有利于避免胃腸脹氣的發(fā)生[15]。

4 結論

基于目標管理理論的督導式預警性干預可縮短COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣治療時間,改善血氣指標,同時可降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進患者康復。