郭曉楊

(阜外華中心血管病醫(yī)院 綜合重癥監(jiān)護(hù)室,河南 鄭州 450000)

重癥呼吸衰竭是臨床常見危重癥,如未及時(shí)控制,可能造成生命危險(xiǎn)。機(jī)械通氣是重癥呼吸衰竭常用救治技術(shù),可改善患者肺氣體交換效能,有利于呼吸肌功能恢復(fù)[1]。絕大多數(shù)重癥呼吸衰竭患者需鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,但鎮(zhèn)痛不足或鎮(zhèn)靜過度均易使患者產(chǎn)生焦慮不安情緒,發(fā)生譫妄[2]。舒適化淺鎮(zhèn)靜(early comfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humane care,eCASH)策略由Vincent等[3]提出,主張?jiān)缙阪?zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜,有助于減少譫妄發(fā)生。此外,由于綜合重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)患者長期臥床處于制動(dòng)狀態(tài),易導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能障礙,出現(xiàn)ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW),也是影響患者預(yù)后的重要因素[4]。臨床實(shí)際發(fā)現(xiàn),早期活動(dòng)干預(yù)可鍛煉肌力,避免骨骼肌肉萎縮,從而減少ICU-AW發(fā)生。4E干預(yù)模式包括參與(engage)、教育(educate)、執(zhí)行(execute)、評(píng)價(jià)(evaluate)4個(gè)環(huán)節(jié),主要用于質(zhì)量改進(jìn),既往有研究證實(shí),4E干預(yù)模式在ICU早期康復(fù)中取得了良好成效[5]?；诖?本研究對(duì)CASH策略聯(lián)合4E干預(yù)模式在重癥呼吸衰竭通氣治療患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察,總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,納入2020年2月至2022年2月阜外華中心血管病醫(yī)院ICU收治的重癥呼吸衰竭無創(chuàng)正壓通氣治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)ICU機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h;(2)急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ)[6]≥15分;(3)年齡≥18歲;(4)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肺栓塞、不穩(wěn)定性骨折、主動(dòng)脈瘤破裂等活動(dòng)禁忌證;(2)合并重癥肌無力等神經(jīng)肌肉疾病;(3)妊娠或哺乳期;(4)合并精神疾病或認(rèn)知障礙無法配合研究;(5)合并心、肝、腎、肺等嚴(yán)重器質(zhì)性病變。剔除標(biāo)準(zhǔn):因各種原因主動(dòng)退出研究。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組,根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入92例患者。研究組46例,男26例,女20例;年齡44～76(63.13±7.25)歲;疾病類型慢性阻塞性肺疾病10例,重癥哮喘22例,重癥肺炎14例;APACHE-Ⅱ評(píng)分15～25(19.85±2.50)分。對(duì)照組46例,男27例,女19例;年齡48～78(62.74±7.30)歲;疾病類型慢性阻塞性肺疾病11例,重癥哮喘20例,重癥肺炎15例;APACHE-Ⅱ評(píng)分16～25(20.04±2.45)分。兩組患者性別、年齡、疾病類型、APACHE-Ⅱ評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)阜外華中心血管病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理

所有患者均接受常規(guī)護(hù)理,內(nèi)容如下。(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、生命體征、呼吸頻率、血氧飽和度、中心靜脈壓等。(2)呼吸機(jī)管理:定時(shí)檢查呼吸機(jī)各項(xiàng)通氣參數(shù),維持適當(dāng)氣囊壓,及時(shí)傾倒呼吸機(jī)冷凝水,吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作,合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。(3)生活護(hù)理:隨時(shí)評(píng)估并幫助患者滿足各種生理需求,包括補(bǔ)充水分、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、排泄護(hù)理等。(4)心理社會(huì)支持:對(duì)于意識(shí)清醒患者,應(yīng)主動(dòng)關(guān)心并與其交流,緩解患者焦慮、無助感,樹立恢復(fù)信心。

1.2.2對(duì)照組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施eCASH策略護(hù)理,內(nèi)容如下。(1)早期鎮(zhèn)痛?；颊呷胱CU后即全面評(píng)估患者意識(shí)及疼痛程度,遵醫(yī)囑給予瑞芬太尼靜脈泵入鎮(zhèn)痛。根據(jù)患者具體狀況選擇合適量表評(píng)估患者疼痛程度,對(duì)無定向力患者,采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛檢查工具(critical-care pain observation tool,CPOT)[7]評(píng)估;對(duì)清醒患者,采用數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)[8]評(píng)估。每3 h進(jìn)行1次疼痛評(píng)估,根據(jù)評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量及泵速,努力使患者實(shí)現(xiàn)基本無痛。(2)最小化鎮(zhèn)靜。在患者基本無痛的前提下,以小劑量、低速度泵入右美托咪定鎮(zhèn)靜,每2 h采用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond agitation-sedation scale,RASS)[9]評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度,根據(jù)評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量,保持患者處于輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。(3)最大化人文關(guān)懷。①建立良好護(hù)患關(guān)系,最大程度滿足患者合理要求,向患者介紹成功康復(fù)出院案例,幫助其樹立康復(fù)信心;②建立溫馨病房環(huán)境,睡前播放30 min舒緩輕音樂,幫助其按時(shí)入睡,改善睡眠質(zhì)量;③根據(jù)患者及家屬需求,適當(dāng)增加探視次數(shù)、時(shí)間。(4)促進(jìn)舒適。①注重晨晚間護(hù)理,按摩患者四肢5～10 min,使其放松肌肉;②氣管插管時(shí)在患者臉頰處放置輕薄皮膚保護(hù)膜,以盡可能緩解患者面部不適。每日?qǐng)?zhí)行,直至患者轉(zhuǎn)科。

1.2.3研究組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用4E干預(yù)模式護(hù)理,eCASH策略護(hù)理同對(duì)照組,4E干預(yù)模式如下。(1)參與。建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)小組,由工作年限≥5 a的醫(yī)護(hù)人員組成,組員包括綜合ICU主任、護(hù)士長、主治醫(yī)師、康復(fù)師各1名,綜合ICU護(hù)士2名。(2)教育。采用理論面授課和床邊操作演示兩種形式開展規(guī)范化培訓(xùn),醫(yī)護(hù)人員經(jīng)專家考核合格后方可上崗。(3)執(zhí)行。①訓(xùn)練前:由醫(yī)生和ICU護(hù)士共同對(duì)所有患者進(jìn)行早期康復(fù)啟動(dòng)指征評(píng)估,包括神經(jīng)系統(tǒng)(無顱內(nèi)壓升高、癲癇等疾病)、呼吸系統(tǒng)[呼氣末正壓<10 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)、5次<呼吸頻率·min-1<40次、血氧飽和度>90%]、循環(huán)系統(tǒng)[40次<心率·min-1<130次、90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)<血壓<180 mmHg、無惡性心律失常]及活動(dòng)禁忌證。如患者經(jīng)評(píng)估符合全部指征,則由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)小組根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、肌力水平明確訓(xùn)練等級(jí)。訓(xùn)練開始前告知患者訓(xùn)練目的、注意事項(xiàng)等,密切監(jiān)測(cè)血氧,按需吸痰,確保氣道通暢。②訓(xùn)練中:對(duì)于存在意識(shí)障礙者,協(xié)助患者保持肢體關(guān)節(jié)功能位,每日訓(xùn)練內(nèi)容包括雙下肢氣壓治療、四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每日2次;翻身、拍背,每2 h 1次。對(duì)于意識(shí)清醒但上下肢肌力均不足者,每日訓(xùn)練內(nèi)容包括握拳運(yùn)動(dòng)(十指緊握成拳,保持10 s后展開,10 s后再次握拳,每組20次,每日2組)、舉臂運(yùn)動(dòng)(雙手上抬舉過頭頂并交叉重疊,保持10 s,10 s后再次舉臂,每組20次,每日2組)、踝泵運(yùn)動(dòng)(緩緩勾起腳尖至最大限度時(shí)保持10 s,腳尖緩緩下壓至最大限度時(shí)保持10 s,隨后以踝關(guān)節(jié)為中心作360°繞環(huán)運(yùn)動(dòng),每組20次,每日2組)、床上有氧腳踏車(20轉(zhuǎn)·min-1,每次10 min,每日2次)、床上坐位訓(xùn)練(階梯式抬高病床床頭,30°、60°、90°,逐漸轉(zhuǎn)為坐姿,每次30 min,每日2次)。對(duì)于意識(shí)清醒且上肢肌力4級(jí)以上者,每日訓(xùn)練內(nèi)容除握拳運(yùn)動(dòng)、舉臂運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、床上有氧腳踏車、坐位訓(xùn)練外,還包括床邊坐位訓(xùn)練,于床邊放置一張桌子,由護(hù)士協(xié)助患者坐于床沿,將枕頭置于桌面,患者雙肘壓于枕頭保持支撐,雙腿自然下垂,腳踩踏板支撐雙腿,每次30 min,每日2次。訓(xùn)練過程中,若患者出現(xiàn)異常立刻停止,待恢復(fù)穩(wěn)定后重新評(píng)估患者狀態(tài)再行訓(xùn)練。③訓(xùn)練后:護(hù)理人員及時(shí)做好詳細(xì)記錄,包括患者生命體征、訓(xùn)練情況、不良事件等。(4)評(píng)價(jià):每周組織1次多學(xué)科團(tuán)隊(duì)小組會(huì)議,討論患者訓(xùn)練進(jìn)展,并對(duì)訓(xùn)練實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的不足之處進(jìn)行分析,針對(duì)患者具體情況做出適當(dāng)調(diào)整。每日?qǐng)?zhí)行,直至患者轉(zhuǎn)科。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù):統(tǒng)計(jì)患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院天數(shù)。(2)肌力:分別于護(hù)理前、護(hù)理后,采用醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(Medical Research Council,MRC)[10]量表評(píng)估患者四肢肌力,該量表得分范圍0(完全癱瘓)～60分(肌力正常),MRC評(píng)分≤48分為ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW)。(3)譫妄情況:統(tǒng)計(jì)患者譫妄發(fā)生率及譫妄持續(xù)時(shí)間。(4)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量:統(tǒng)計(jì)患者瑞芬太尼、右美托咪定用量。(5)并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)患者胃脹氣、口咽干燥、排痰障礙發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肌力、ICU-AW發(fā)生率

護(hù)理后,兩組患者M(jìn)RC評(píng)分均較護(hù)理前提高,且研究組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者M(jìn)RC評(píng)分、ICU-AW發(fā)生率比較

2.2 譫妄情況

研究組患者譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組,譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者譫妄情況比較

2.3 機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量

研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者瑞芬太尼、右美托咪定用量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量比較

表4 兩組患者并發(fā)癥比較

2.4 并發(fā)癥

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

本研究統(tǒng)計(jì)患者譫妄發(fā)生情況發(fā)現(xiàn),研究組患者譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組,譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組,表明eCASH策略聯(lián)合4E干預(yù)模式可降低患者譫妄發(fā)生率,縮短患者譫妄持續(xù)時(shí)間。eCASH策略護(hù)理強(qiáng)調(diào)早期鎮(zhèn)痛和最小化鎮(zhèn)靜,通過CPOT、NRS、RASS等量表工具頻繁監(jiān)測(cè)患者疼痛程度和鎮(zhèn)靜狀態(tài),及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物劑量,保持患者基本無痛并處于輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài),從而使藥物劑量更加合理化,在減少副作用的同時(shí),達(dá)到最大效應(yīng)[11]。并且eCASH策略主張最大化人文關(guān)懷,通過建立溫馨病房環(huán)境,睡前播放30 min舒緩輕音樂,幫助患者按時(shí)入睡,改善睡眠質(zhì)量,緩解睡眠剝奪造成的機(jī)體應(yīng)激,避免患者出現(xiàn)易激惹狀態(tài),從而有效降低譫妄發(fā)生率,縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。而通過4E干預(yù)模式,患者在可耐受范圍內(nèi)進(jìn)行最大程度活動(dòng),有助于體內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物代謝,減少譫妄發(fā)生。同時(shí),通過充足的鍛煉活動(dòng),能幫助患者更好地集中注意力,從而在一定程度上糾正譫妄狀態(tài),縮短患者譫妄持續(xù)時(shí)間。因此,eCASH策略聯(lián)合4E干預(yù)模式較單純eCASH策略更能降低重癥呼吸衰竭通氣治療患者譫妄發(fā)生率,縮短患者譫妄持續(xù)時(shí)間。

對(duì)患者肌力和ICU-AW發(fā)生率觀察發(fā)現(xiàn),護(hù)理后兩組患者M(jìn)RC評(píng)分均較護(hù)理前提高,而研究組高于對(duì)照組,且研究組ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組,表明eCASH策略聯(lián)合4E干預(yù)模式可改善患者肌力,降低患者ICU-AW發(fā)生率。重癥呼吸衰竭患者長時(shí)間臥床制動(dòng),導(dǎo)致肌肉蛋白分解,肌力逐漸流失,可能引起肌肉萎縮[12]。eCASH策略注重晨晚間護(hù)理,每日按摩患者四肢一段時(shí)間,能放松肩肌、臂肌、前臂肌、手肌、髖肌、股肌、小腿肌、足肌等肌肉群,避免患者肌肉萎縮,緩解神經(jīng)肌肉功能失調(diào),減少ICU-AW發(fā)生。而4E干預(yù)模式通過評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、肌力水平明確訓(xùn)練等級(jí),前期意識(shí)障礙時(shí),由護(hù)理人員協(xié)助患者保持肢體關(guān)節(jié)功能位,保持四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng);待患者清醒后,給予握拳運(yùn)動(dòng)、舉臂運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、床上有氧腳踏車、床上坐位訓(xùn)練等多樣化訓(xùn)練;后期在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加床邊坐位訓(xùn)練。循序漸進(jìn)的鍛煉有助于患者肌力的提升,且能有效降低ICU-AW發(fā)生率[13]。因此,eCASH策略聯(lián)合4E干預(yù)模式較單純eCASH策略更能降低重癥呼吸衰竭通氣治療患者ICU-AW發(fā)生率,改善肌力。

在患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天數(shù)方面,研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)均短于對(duì)照組,表明eCASH策略聯(lián)合4E干預(yù)模式可縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天數(shù),促進(jìn)患者盡快康復(fù)。這是因?yàn)閑CASH策略能通過早期鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜、最大化人文關(guān)懷、促進(jìn)舒適等多重護(hù)理,既減少了藥物副作用,又提高了患者睡眠質(zhì)量,同時(shí)還能緩解患者焦慮情緒,患者治療依從性得到提高,有利于促進(jìn)重癥呼吸衰竭康復(fù)[14]。而通過4E干預(yù)模式,充足的活動(dòng)可增加患者膈肌運(yùn)動(dòng)幅度,促進(jìn)肺復(fù)張,改善肺氣體交換效能,使呼吸肌得到充分鍛煉,幫助患者盡早脫機(jī),從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天數(shù)。因此,eCASH策略聯(lián)合4E干預(yù)模式較單純eCASH策略更能縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天數(shù)。此外,對(duì)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量及并發(fā)癥進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn),兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮與本研究所納入的樣本量較小有關(guān),因此還需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量研究。

4 結(jié)論

eCASH策略聯(lián)合4E干預(yù)模式可降低重癥呼吸衰竭通氣治療患者ICU-AW、譫妄發(fā)生率,縮短患者譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù),改善患者肌力。