李雪芹,劉佃溫

(河南神火集團(tuán)總醫(yī)院 肛腸科,河南 商丘 476600)

肛瘺是肛管或直腸與會(huì)陰皮膚相通的慢性、感染性通道,屬于肛門直腸周圍膿腫破潰或者切口引流的后遺病變,可引起患者疼痛,出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀,給患者日常造成極大影響[1]。肛瘺具有癥狀反復(fù)發(fā)作、難以自愈的特點(diǎn),手術(shù)是治療肛瘺的主要手段,通過減少肛管括約肌損傷來保護(hù)肛門功能[2]。由于手術(shù)部位具有特殊性,術(shù)后切口處會(huì)因疼痛、缺血、感染等多種因素誘發(fā)肛緣水腫等炎癥,從而延緩切口愈合影響患者恢復(fù)[3]。研究發(fā)現(xiàn),高血糖會(huì)增加局部感染以及炎癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而影響患者切口愈合質(zhì)量[4]。高密度脂蛋白是血清蛋白之一,不僅參與膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)代謝過程,還具有抗炎、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮等作用,可以通過加快炎癥消退來促進(jìn)切口愈合[5]。本研究對(duì)接受肛瘺切開術(shù)治療的肛瘺患者進(jìn)行前瞻性研究,分析術(shù)前血糖、高密度脂蛋白水平與術(shù)后切口乙級(jí)愈合的關(guān)系,探討術(shù)前血糖與高密度脂蛋白預(yù)測肛瘺切開術(shù)后乙級(jí)愈合的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性研究,選擇2022年1—12月于河南神火集團(tuán)總醫(yī)院擬行肛瘺切開術(shù)的肛瘺患者作為研究對(duì)象。共納入82例,男64例,女18例;年齡22～43(33.65±3.24)歲;病程2～5(3.34±1.06)個(gè)月;肛瘺外口與肛緣距離2.0～3.4(2.76±0.36)cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《肛瘺診治中國專家共識(shí)(2020版)》[6]中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)臨床檢查確診;③首次確診;④低位單純性肛瘺;⑤年齡>18歲;⑥符合肛瘺切開術(shù)的手術(shù)指征;⑦手術(shù)由同一組醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成;⑧患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):① 2型糖尿病;②高脂血癥;③既往存在肛周手術(shù)史;④因異物、外傷感染導(dǎo)致的肛瘺;⑤伴隨其他肛周疾病;⑥克羅恩病;⑦合并心腦血管疾病;⑧妊娠或哺乳期女性;⑨合并腫瘤;⑩自身存在免疫系統(tǒng)疾病或合并其他感染性疾病;消化不良或便秘和腹瀉。(3)脫落標(biāo)準(zhǔn):因個(gè)人原因中途退出研究。

1.3 研究方法

1.3.1血糖、高密度脂蛋白水平檢測

于術(shù)前1 d、術(shù)后采集患者空腹靜脈血和進(jìn)食2 h后的外周靜脈血3 mL,通過全自動(dòng)生化分析儀(迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司,型號(hào)CS-1200)檢測患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、高密度脂蛋白。

1.3.2術(shù)后切口愈合判定

所有患者排除手術(shù)禁忌后實(shí)施肛瘺切開術(shù),以術(shù)后7 d為觀察終點(diǎn),評(píng)估患者術(shù)后切口愈合情況。甲級(jí)愈合,切口愈合良好,無炎癥或者化膿反應(yīng);乙級(jí)愈合,在切口愈合過程中出現(xiàn)比較輕微的炎癥反應(yīng),通過及時(shí)的抗炎治療,切口達(dá)到了正常愈合的標(biāo)準(zhǔn);丙級(jí)愈合,切口局部出現(xiàn)比較明顯的化膿、局部壞死等,需要切開引流甚至放置引流等將膿性分泌物予以排空來控制感染,切口逐漸愈合。將符合甲級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入甲級(jí)愈合組,符合乙級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入乙級(jí)愈合組,符合丙級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入丙級(jí)愈合組。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)肛瘺患者術(shù)后切口愈合情況;(2)不同切口愈合情況患者術(shù)前及術(shù)后血糖、高密度脂蛋白水平;(3)術(shù)前血糖、高密度脂蛋白水平與肛瘺患者術(shù)后切口乙級(jí)愈合的相關(guān)性;(4)術(shù)前血糖、高密度脂蛋白水平對(duì)肛瘺患者術(shù)后切口乙級(jí)愈合的預(yù)測價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后切口愈合情況

術(shù)后觀察7 d,肛瘺患者切口乙級(jí)愈合16例,占19.51%,納入乙級(jí)愈合組;甲級(jí)愈合66例,占80.49%,納入甲級(jí)愈合組;無丙級(jí)愈合。

2.2 血糖、高密度脂蛋白水平

術(shù)前及術(shù)后,乙級(jí)愈合組空腹血糖與餐后2 h血糖高于甲級(jí)愈合組,高密度脂蛋白低于甲級(jí)愈合組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 肛瘺患者術(shù)前及術(shù)后血糖、高密度脂蛋白水平比較

2.3 術(shù)前血糖、高密度脂蛋白水平與術(shù)后切口乙級(jí)愈合的相關(guān)性

經(jīng)過點(diǎn)二列相關(guān)性分析,術(shù)前空腹血糖、餐后2 h血糖與肛瘺患者術(shù)后切口乙級(jí)愈合呈正相關(guān)(r>0,P<0.05),術(shù)前高密度脂蛋白與肛瘺患者術(shù)后切口乙級(jí)愈合呈負(fù)相關(guān)(r<0,P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前血糖、高密度脂蛋白水平與術(shù)后切口乙級(jí)愈合的相關(guān)性分析

2.4 術(shù)前血糖、高密度脂蛋白水平對(duì)術(shù)后切口乙級(jí)愈合的預(yù)測價(jià)值

將術(shù)前空腹血糖、餐后2 h血糖、高密度脂蛋白作為檢驗(yàn)變量,將肛瘺患者術(shù)后切口愈合情況作為狀態(tài)變量(乙級(jí)=1,甲級(jí)=0),繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,術(shù)前空腹血糖、餐后2 h血糖、高密度脂蛋白預(yù)測肛瘺患者術(shù)后切口乙級(jí)愈合的AUC>0.7,聯(lián)合預(yù)測的AUC>0.8,聯(lián)合預(yù)測價(jià)值更高。見表3。

表3 術(shù)前血糖、高密度脂蛋白水平對(duì)術(shù)后切口乙級(jí)愈合的預(yù)測價(jià)值

3 討論

肛瘺切開術(shù)是臨床治療肛瘺的常用術(shù)式之一,可以充分切除病灶促使引流通暢[7]。但術(shù)后會(huì)存在切口愈合不良的問題,影響患者肛周功能[8]。夏長河等[9]報(bào)道,112例肛瘺患者術(shù)后切口乙級(jí)愈合20例,占17.9%。本研究經(jīng)前瞻性觀察發(fā)現(xiàn),82例肛瘺患者術(shù)后切口乙級(jí)愈合16例,占19.51%,說明肛瘺患者術(shù)后發(fā)生切口炎癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)前及術(shù)后乙級(jí)愈合組患者空腹血糖與餐后2 h血糖均高于甲級(jí)愈合組,高密度脂蛋白低于甲級(jí)愈合組,且經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析顯示,術(shù)前血糖、高密度脂蛋白水平與肛瘺患者術(shù)后切口乙級(jí)愈合有關(guān),術(shù)前血糖越高、高密度脂蛋白越低,患者術(shù)后切口乙級(jí)愈合的可能性越大。血糖是血液中葡萄糖的含量,反應(yīng)了機(jī)體對(duì)葡萄糖的吸收狀況。當(dāng)血糖水平處于較高狀態(tài)時(shí),體內(nèi)尿糖也會(huì)增加從而增加細(xì)菌滋生和繁殖,影響切口處環(huán)境安全而影響愈合[10-11]。并且高血糖還會(huì)破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡從而破壞中性粒細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞的殺菌功能,導(dǎo)致B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白的數(shù)量明顯減少使得機(jī)體免疫功能下降,不利于肉芽組織生長,增加感染的風(fēng)險(xiǎn)從而影響切口愈合[12]。另外,患者血糖水平高,機(jī)體細(xì)胞外壓會(huì)升高導(dǎo)致水分從細(xì)胞內(nèi)滲透出來使得葡萄糖和尿液一起排出,過多的水分和電解質(zhì)會(huì)形成滲透性利尿,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)脫水的可能,從而會(huì)影響到切口愈合。劉杰等[13]研究指出,切口愈合需要有膠原蛋白的參與。而高密度脂蛋白可以通過促進(jìn)成纖維細(xì)胞參與膠原蛋白的合成過程來促進(jìn)術(shù)后切口的愈合[14-15]。高密度脂蛋白是血清蛋白之一,運(yùn)載周圍組織中的膽固醇,參與膽固醇的逆向運(yùn)轉(zhuǎn)。有研究指出,機(jī)體在高膽固醇狀態(tài)下會(huì)增加皮膚的脆性使得切口愈合的時(shí)間延長甚至發(fā)生脂肪液化[16-17]。因此,當(dāng)患者高密度脂蛋白處于低水平時(shí)會(huì)影響其清除膽固醇的速度從而影響術(shù)后切口愈合。由此,當(dāng)患者術(shù)前血糖越高、高密度脂蛋白越低,術(shù)后切口乙級(jí)愈合的可能性越大。

此外,通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),術(shù)前空腹血糖、餐后2 h血糖、高密度脂蛋白預(yù)測肛瘺患者術(shù)后切口乙級(jí)愈合的AUC>0.7,聯(lián)合預(yù)測的AUC>0.8,說明上述指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測具有一定的價(jià)值,且聯(lián)合預(yù)測的價(jià)值更高。因?yàn)樵谡Ｇ闆r下,患者血糖會(huì)因熬夜、情緒不穩(wěn)、應(yīng)激等造成一定范圍的波動(dòng)致使測量結(jié)果存在偏差,影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此,臨床可以綜合血糖與高密度脂蛋白進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測來提高預(yù)測的準(zhǔn)確性以充分反應(yīng)患者切口愈合的情況,對(duì)有早期發(fā)生切口炎癥的患者采取針對(duì)性的防治措施,從而提高手術(shù)療效,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

4 結(jié)論

針對(duì)不伴有糖尿病及高脂血癥的肛瘺患者,術(shù)前血糖越高、高密度脂蛋白越低,術(shù)后切口乙級(jí)愈合的可能性越高,可以將術(shù)前血糖、高密度脂蛋白作為肛瘺患者術(shù)后切口乙級(jí)愈合的預(yù)測指標(biāo)。