白文娟

（赤峰市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

消化道穿孔是外科常見急腹癥之一，伴消化道基礎(chǔ)疾病患者更容易出現(xiàn)這一類急性疾病。消化道穿孔會引發(fā)嚴重腹腔感染，從而導(dǎo)致感染性休克的發(fā)生。感染性休克是一種危重癥，在臨床較為常見[1]。機體感染某些病原菌后，病原菌及毒素、細胞壁等成分進入宿主體內(nèi)，引起宿主細胞免疫和體液免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量細胞因子、炎性介質(zhì)類物質(zhì)，從而引發(fā)一系列的全身炎性反應(yīng)綜合征，即發(fā)生感染中毒休克。有研究表明[2-3]，腹腔、肺部是感染性休克的高發(fā)部位，發(fā)生率分別為19.3%、50.3%，病死率均為30%～70%。而在腹腔內(nèi)感染的誘發(fā)因素中，消化道穿孔占最主要地位，其是一種急腹癥，需要臨床及時有效治療與復(fù)蘇護理[4-5]。早期目標性復(fù)蘇護理的主要目標是向心、腦及全身重要器官供氧，延長機體耐受臨床死亡時間。本研究旨在探討消化道穿孔致感染性休克患者應(yīng)用早期目標性復(fù)蘇護理的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2022年9月赤峰市醫(yī)院收治的72 例消化道穿孔致感染性休克患者作為研究對象，依據(jù)護理方法分為對照組和研究組，每組36 例。研究組中，男性25 例，女性11 例；患者年齡31～93 歲，平均年齡（62.56±9.74）歲；消化道穿孔類型：結(jié)腸或十二指腸穿孔21 例，胃穿孔15 例。對照組中，男性23 例，女性13 例；患者年齡31～93 歲，平均年齡（62.86±9.36）歲；消化道穿孔類型：結(jié)腸或十二指腸穿孔20 例，胃穿孔16 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均認真閱讀和簽署研究知情同意書，本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究審核批準同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均符合消化道穿孔的診斷標準[6]；②均符合感染性休克的診斷標準[7]；③均有一定程度的腹痛病史；④均具有正常的言語溝通能力。

排除標準：①合并惡性腫瘤；②有血液系統(tǒng)疾病；③有免疫系統(tǒng)疾病；④中途退出。

1.3 護理方法

對照組采取常規(guī)護理。包括：①危險因素評估。對感染性休克發(fā)生的危險因素進行評估，護理過程中應(yīng)該對患者病情變化進行準確判斷。②胃腸減壓。插入胃管，固定胃管，為患者進行有效胃腸減壓。③飲食護理。對患者進食后的變化進行密切觀察，督促患者多進食易消化的食物，堅持少食多餐的飲食原則，從少量水逐步過渡到流質(zhì)食物，然后逐步過渡到半流質(zhì)食物，之后逐步過渡到軟食，最后逐步過渡到普食。嚴格避免進食辛辣刺激性食物并戒煙酒。④健康指導(dǎo)。待患者病情減輕，進食后沒有不適感出現(xiàn)、大便通暢后對患者進行健康指導(dǎo)，督促患者保持飲食多樣化，多進食含維生素C、蛋白質(zhì)高的食物，從而為潰瘍愈合提供良好的前提條件。⑤功能鍛煉。對患者進行鼓勵，使患者盡可能進行體力鍛煉。

研究組采取早期目標性復(fù)蘇護理。包括：①積極控制原發(fā)性感染，徹底引流感染灶，6 h 內(nèi)達到早期復(fù)蘇目的，即中心靜脈壓（CVP）、收縮壓（SBP）、平均動脈壓（MAP）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）分別為8～12 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）、＞90 mm Hg、≥65 mm Hg、≥0.70。如果SvO2或ScvO2＜0.70，則給予患者輸注多巴酚丁胺或濃縮紅細胞，使血細胞比容≥0.30。如果動脈血壓及組織灌注在充分的液體復(fù)蘇的情況下仍然沒有恢復(fù)，或有低血壓存在，對患者的生命安全造成嚴重威脅時，應(yīng)用多巴胺或去甲腎上腺素升壓。需要注意高水平血壓，如平均動脈壓為80～85 mm Hg 時并沒有改善感染性休克，患者預(yù)后復(fù)蘇治療目標血壓僅需維持微循環(huán)有效灌注即可。具體方法為30 min 內(nèi)先給晶體液500～1 000 mL 或膠體液300～500 mL，根據(jù)血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度的監(jiān)測，應(yīng)調(diào)整補液量及補液速度。此外，對患者生命體征變化情況進行密切監(jiān)測，并對患者病情變化情況進行觀察，在此過程中嚴格依據(jù)患者年齡、生命體征等；②嚴格依據(jù)無菌操作規(guī)則為患者輸液或輸血，對患者交叉感染的發(fā)生進行預(yù)防，使患者生命安全得到有效保證；③心理護理。耐心與患者交流，獲取患者的信任。采用誘導(dǎo)式聊天方式疏導(dǎo)患者不良心理，提升患者的治療依從性；④健康宣教。在患者入院后采取一對一形式給予患者個體化健康宣教；⑤疼痛護理。消化道腫瘤患者均會有一定程度的疼痛出現(xiàn)，可以采用給患者播放視頻、音樂等方法，分散患者注意力，進而緩解患者疼痛感；⑥服藥護理。在遵醫(yī)囑督促患者準確服藥的基礎(chǔ)上，將服藥用量、反應(yīng)等告知患者；⑦飲食護理。大部分消化道腫瘤患者伴惡心嘔吐等癥狀，讓患者主要進食易消化、含豐富蛋白質(zhì)、維生素的食物，嚴格遵循定量用餐、少食多餐的原則。

1.4 觀察指標

隨訪1 個月。①血流動力學(xué)參數(shù)。采用床旁監(jiān)護儀監(jiān)測心率、CVP、MAP，采用超聲監(jiān)測儀監(jiān)測CO、左心室射血分數(shù)（LVEF）、主動脈速度時間積分（VTI），并記錄休克指數(shù)、尿量；②細胞免疫指標。包括NK；③血清炎性細胞因子水平。包括IL-1、IL-6、PCT、TNF-α、CRP，參考值分別為＜5 mg/L、＜5 mg/L、0～0.5 ng/mL、0.10～2.31 ng/L、0～5 mg/L；④并發(fā)癥發(fā)生情況。常見的并發(fā)癥有呼吸系統(tǒng)功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、腎臟功能障礙、器官功能障礙等。并發(fā)癥發(fā)生率=（呼吸系統(tǒng)功能障礙+中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙+腎臟功能障礙+器官功能障礙）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)比較

護理前，兩組患者的心率、CVP、MAP、休克指數(shù)、尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性；護理后，兩組患者的心率、CVP、休克指數(shù)均低于護理前，MAP、尿量均高于護理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組患者的心率、CVP、休克指數(shù)均低于對照組，MAP、尿量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)比較 （±s）

表1 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)比較 （±s）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

尿量[mL/（kg·h）]護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后研究組 36 109.23±19.32 99.23±15.42* 6.32±1.24 7.78±1.74* 64.23±8.42 71.23±10.56* 1.81±0.21 1.27±0.23* 0.41±0.17 1.20±0.21*對照組 36 109.23±21.52 103.23±19.42* 6.53±1.27 10.25±2.85* 64.25±9.42 68.21±8.42* 1.83±0.17 1.41±0.20* 0.37±0.20 1.11±0.17*t 0.437 6.2770.748 4.6731.7001.4140.4442.7560.9141.999 P 0.663＜0.0010.457＜0.0010.0930.1610.6580.0080.3640.049組別 例數(shù)心率（次/min）CVP（mm Hg）MAP（mm Hg）休克指數(shù)

2.2 兩組患者細胞免疫指標比較

護理前，兩組患者的自然殺傷細胞（NK）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性；護理后，兩組患者的NK水平低于護理前，研究組患者的NK 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者細胞免疫指標比較 （±s，%）

表2 兩組患者細胞免疫指標比較 （±s，%）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

NK護理前護理后研究組3619.43±3.8115.10±2.40*對照組3619.05±3.8713.53±2.98*t 0.3832.247 P 0.7030.028組別例數(shù)

2.3 兩組患者血清炎性細胞因子水平比較

護理前，兩組患者的血清IL-1、IL-6、PCT、TNF-α、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性；護理后，兩組患者的血清IL-1 水平高于護理前，血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP 水平均低于護理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組患者的血清IL-1、IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于對照組，血清PCT 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清炎性細胞因子水平比較 （±s）

表3 兩組患者血清炎性細胞因子水平比較 （±s）

組別例數(shù)IL-1（ng/L）IL-6（ng/L）護理前護理后護理前護理后研究組368.36±1.1111.78±2.50*12.52±1.36 8.02±1.62*對照組368.44±1.1513.04±6.46*11.86±1.6410.75±2.41*t 0.0000.9961.697 5.149 P 1.0000.3230.095＜0.001

續(xù)表3 兩組患者血清炎性細胞因子水平比較 （±s）

表3 兩組患者血清炎性細胞因子水平比較 （±s）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

CRP（mg/L）護理前護理后護理前護理后護理前護理后研究組3664.62±11.4247.42±7.23*9.24±1.447.10±0.88*30.42±5.0216.02±2.42*對照組3666.23±10.5655.62±9.84*9.11±1.225.88±0.57*29.36±4.6220.42±3.50*t 0.567 3.6780.377 6.3730.851 5.664 P 0.573＜0.0010.707＜0.0010.398＜0.001組別例數(shù)TNF-α（ng/L）PCT（μg/L）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

消化道穿孔是外科常見急腹癥之一。機體感染病原菌后，引起宿主細胞免疫和體液免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量細胞因子、炎性介質(zhì)類物質(zhì)，從而引發(fā)一系列的全身炎性反應(yīng)綜合征。早期目標性復(fù)蘇護理主要目標是向心、腦及全身重要器官供氧,延長機體耐受臨床死亡時間[8]。

本文研究結(jié)果顯示，研究組患者的心率、CVP、休克指數(shù)均低于對照組，MAP、尿量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明早期目標性復(fù)蘇護理能夠?qū)⒒颊叩男穆?、CVP、休克指數(shù)降低，使患者生命體征保持穩(wěn)定。原因為早期目標性復(fù)蘇目標為中心靜脈壓達到8～12 mmHg，平均動脈壓≥65 mmHg 或收縮壓≥90 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)，中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度分別為70%或65%，并將此目標作為治療方案的一部分。在早期目標性復(fù)蘇治療指導(dǎo)下給予患者抗休克治療，依據(jù)早期目標性復(fù)蘇治療標準將給予患者液體復(fù)蘇護理，進而糾正患者血流動力學(xué)指標的異常[9]。早期目標的血流動力學(xué)治療是關(guān)鍵，積極的液體復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用是感染性休克重要的支持手段，有效循環(huán)血量減少是嚴重感染和感染性休克突出的病理生理改變，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量是治療的關(guān)鍵，液體復(fù)蘇的初期目標是保證機體有足夠的組織灌注，一旦臨床診斷為嚴重感染和感染性休克，應(yīng)盡快進行積極的液體復(fù)蘇，并且力爭在6 h 內(nèi)達到復(fù)蘇目標。

本文研究結(jié)果顯示，研究組患者的血清IL-1、IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于對照組，血清PCT 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明早期目標性復(fù)蘇護理能夠減輕患者的炎性反應(yīng)，從而有效減輕患者病痛。在早期目標性復(fù)蘇治療指導(dǎo)下給予患者抗休克治療，依據(jù)早期目標性復(fù)蘇治療標準給予患者液體復(fù)蘇護理，進而將腹腔感染的因素去除，為患者爭取了救治機會，從而有效提升了救治成功率[10-11]。

本文研究結(jié)果顯示，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明早期目標性復(fù)蘇護理能夠減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，原因為在感染性休克的治療中，早期目標性復(fù)蘇治療發(fā)揮了巨大的作用[12,13]。早期目標性復(fù)蘇護理對患者病情變化進行重點觀察，在早期將感染性休克癥狀尋找出來并及時處理，進而預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。

綜上所述，早期目標性復(fù)蘇護理在消化道穿孔致感染性休克患者護理中的應(yīng)用效果較常規(guī)護理好，更能有效穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標，提升患者免疫功能，減輕患者炎性反應(yīng)，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，值臨床應(yīng)用。