李 穎

（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控科，山東 菏澤，274000）

科學(xué)的構(gòu)建并應(yīng)用護理敏感指標(biāo)對提高護理質(zhì)量管理的水平和效率至關(guān)重要，因為這是護理管理人員分析質(zhì)量數(shù)據(jù)、管理質(zhì)量數(shù)字和圖像的重要工具[1]。2016年，國家衛(wèi)健委下屬的醫(yī)院和護理管理中心收集了13 項共同的護理敏感指標(biāo)，并啟動了國家護理數(shù)據(jù)方案，以收集和分析數(shù)據(jù)[2]。然而，在指標(biāo)的可信度和有效性，以及在不同行業(yè)應(yīng)用敏感指標(biāo)方面的缺乏研究，同時臨床護士對指標(biāo)的了解和在質(zhì)量控制方面的應(yīng)用不足。鑒于此，本文對目前構(gòu)建和運行中的護理敏感指標(biāo)的情況進行了全面審查，為制訂系統(tǒng)性、科學(xué)性、有效性的護理敏感指標(biāo)提供參考。

1 護理敏感指標(biāo)概述

敏感性護理質(zhì)量指標(biāo)主要是通過數(shù)據(jù)來反映對應(yīng)的護理質(zhì)量，是在臨床實踐中評估臨床護理質(zhì)量和界定護理質(zhì)量指標(biāo)的一種支持工具[3]。在護理質(zhì)量管理中的重點是監(jiān)測和評價標(biāo)準(zhǔn)，制訂的標(biāo)準(zhǔn)能夠指導(dǎo)護理人員更好地照料患者，進而定量評估、監(jiān)測對護理結(jié)果產(chǎn)生影響的環(huán)節(jié)，如護理管理、臨床實踐等[4]。不同的觀點可以進行不同的理解，指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是易于觀察、容易獲得和可靠的[5-7]。

2 護理敏感性質(zhì)量指標(biāo)背景

19 世紀(jì)50年代，Nightingale 第一次通過統(tǒng)計的方法對護理人員工作和患者結(jié)局的關(guān)系進行對應(yīng)分析，得到較多學(xué)者和護理工作者的關(guān)注。上個世紀(jì)60年代末，“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維理論模型被學(xué)者Donabedian 提出，為評估照護質(zhì)量提供了一定的科學(xué)依據(jù)。為了支持評估及監(jiān)測護理質(zhì)量的大量統(tǒng)計工作，1998年，美國成立了國家護理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫（NDNQI）。隨著美國護理敏感性定性質(zhì)量指標(biāo)的問世及完善，其他國家針對此領(lǐng)域也已進行了相應(yīng)研究。近年來，護理敏感性質(zhì)量指標(biāo)在我國也逐漸引起重視，各級醫(yī)院都在制訂以及實施敏感護理指標(biāo)，一些敏感專業(yè)護理指標(biāo)也在逐步形成。

2.1 國外研究進展

1994年，美國護士協(xié)會（ANA）發(fā)起一項名為“護理質(zhì)量與安全”的行動，并開展了一項關(guān)于評價護理人員配置與護理質(zhì)量關(guān)系相關(guān)指標(biāo)的研究。在該行動中，人們逐漸厘清了護理敏感性指標(biāo)的概念，頒布了10 個護理敏感質(zhì)量指標(biāo)及其應(yīng)用指南[8]。美國在護理質(zhì)量敏感指標(biāo)方面研究層次較為深入，其研究結(jié)果為臨床工作提供了巨大貢獻，通過構(gòu)造出本土的護理敏感指標(biāo)體系，為各國護理界的學(xué)習(xí)、借鑒提供了依據(jù)；新西蘭、泰國、日本、英國和澳大利亞等多個國家的研究人員通過對相應(yīng)文獻分析，制訂了各國的護理指標(biāo)，雖然每個國家都有自己的重點，但這些指標(biāo)的敏感性和準(zhǔn)確性并不明確，仍需結(jié)合自身情況詳細制訂本土所需的質(zhì)量指標(biāo)體系[9]。

2.2 我國護理敏感性質(zhì)量指標(biāo)研究進展

隨著美國護理質(zhì)量指數(shù)的迅速發(fā)展，我國的護理管理人員也開始采用和研究護理質(zhì)量指數(shù)[10]。2005年，在上海兒科學(xué)中心、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院啟動了一個名為“建立兒科和護理敏感指標(biāo)系統(tǒng)”的項目，這是我國在護理框架內(nèi)首次采用護理敏感指標(biāo)體系進行探索性研究。自2006年以來，根據(jù)高質(zhì)量、高風(fēng)險、注重問題和人道主義的原則，選定了7 項指標(biāo)（包括床護比、護患比、不同級別護士的配置、每例住院病人24 h 平均護理時數(shù)、護士離職率、住院病人跌倒發(fā)生率、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率）作為醫(yī)院護理的敏感指標(biāo)，臨床工作不斷得到改善，從監(jiān)測、衡量、評估、分析等方面提高了護理質(zhì)量，護理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化促進護理質(zhì)量不斷提高[11]。2007年，在多方努力下，Donabedian 的《醫(yī)療質(zhì)量評估與檢測》中文版問世，在其理論指導(dǎo)下，結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果模式在我國得到了長足發(fā)展[12]。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院在2012年率先制訂了護理質(zhì)量指數(shù)，為護理管理人員評估、監(jiān)測和評價其護理質(zhì)量提供了相對科學(xué)的依據(jù)。天津護理控制中心也緊隨其后，在2014年建立了三級護理質(zhì)量核心指標(biāo)系統(tǒng)，以評估該地區(qū)護理質(zhì)量，并不斷改進方法，以期為臨床提高護理質(zhì)量提供有效依據(jù)和科學(xué)決策。自2014年以來，經(jīng)過兩年的努力，國家護理服務(wù)委員會考慮了對醫(yī)院、護理管理中心內(nèi)部和外部護理質(zhì)量管理狀況的研究，將13 項指標(biāo)匯編如下：6 項結(jié)構(gòu)指標(biāo)（床位護理比率、患者護理人員比率、每名住院患者一天內(nèi)護理平均時間、各級護士的組成、護士自愿離職率和對其護理環(huán)境的評估）、1 項業(yè)務(wù)指標(biāo)（住院患者的身體約束率）和6 項結(jié)果指標(biāo)（醫(yī)院壓瘡、非計劃拔管、住院跌倒、與導(dǎo)管有關(guān)的尿路感染發(fā)生率、與中央導(dǎo)管有關(guān)的出血和與呼吸系統(tǒng)有關(guān)的肺炎發(fā)生率），建立國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，希望將這些數(shù)據(jù)應(yīng)用于護理管理和臨床服務(wù)，不斷提高護理質(zhì)量[13]。

3 護理敏感質(zhì)量指標(biāo)篩選

為達到高質(zhì)量的護理效果，突出護理的獨特性，篩選護理質(zhì)量敏感指標(biāo)時應(yīng)選擇對護理質(zhì)量敏感的指標(biāo)，首先必須反映護理的獨特性，否則很難選擇高質(zhì)量的指標(biāo)來指導(dǎo)護理工作；此外，嚴(yán)格進行質(zhì)量管理，若質(zhì)量管理情況未達標(biāo)則無法申請，著重發(fā)展簡便且高效的護理管理，必須強調(diào)質(zhì)量管理要求，沒有這些要求，就無法申請質(zhì)量管理；最后，把重點放在簡單和更好的特點上，即在管理護理質(zhì)量方面通過“以點帶面”的影響，增加能反映出規(guī)模、風(fēng)險以及問題的指標(biāo)[14]。

3.1 體現(xiàn)專業(yè)技術(shù)和患者安全

根據(jù)護理的特點檢查護理類型的敏感指標(biāo)時，護理的范圍應(yīng)能夠反映專業(yè)護理技術(shù)隔離的指標(biāo)（各種疾病在重癥護理中的感染發(fā)生率）、對患者護理安全的關(guān)切（如跌倒等情況的發(fā)生率）以及護理中的身體和心理體驗（限制使用和疼痛管理）的指標(biāo)。

3.2 結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果的篩選

質(zhì)量管理系統(tǒng)通常從質(zhì)量管理的“結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果”方面開始[15]。選擇對護理質(zhì)量敏感的指標(biāo)時，不應(yīng)忽視影響護理過程和結(jié)果的結(jié)構(gòu)性因素，如反映護理工作者人數(shù)和質(zhì)量高的結(jié)構(gòu)性指標(biāo)，以及護理結(jié)果，如意外從接受護理的患者身上拔管。

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標(biāo)

選擇病床和對應(yīng)護理人員的比例是為了反映開放床位與護理提供者之間的匹配。其表示為實際開放床位數(shù)與同期專業(yè)護士人數(shù)的比例。合理的床護比例可確保每個床位內(nèi)有基本的護理人員，滿足患者對護理服務(wù)的需要，并最大限度地發(fā)揮利用護理資源。

3.2.2 過程指標(biāo)

選擇留在醫(yī)院的患者的身體限制率，身體限制是指使用物理手段限制患者的行動、移動自由和身體的正常使用。計算方法：住院患者的健康日數(shù)/住院患者住院天數(shù)×100%。這表明身體限制不僅無法減少計劃外的拔管情況發(fā)生，而且還造成了許多負(fù)面的質(zhì)量問題。通過規(guī)范住院患者約束帶的使用，發(fā)現(xiàn)意外事故是可以避免的，而且質(zhì)量也有所提高。

3.2.3 結(jié)果指標(biāo)

確定與重癥加強護理病房（ICU）有關(guān)的泌尿系統(tǒng)感染的流行程度，與ICU 有關(guān)的泌尿系統(tǒng)感染指患者被留置或拔除導(dǎo)尿管后48 h 內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，這是醫(yī)院內(nèi)最常見的一種感染[16]。泌尿系統(tǒng)感染增加了患者的痛苦及治療費用，給患者帶來了身體、心理以及經(jīng)濟的多重負(fù)擔(dān)。護理人員有責(zé)任采取有效措施，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，減少尿道感染發(fā)生風(fēng)險。由于ICU 患者病情較為危重，應(yīng)將急救儀器設(shè)備、人員配備、藥物使用安全、輸血治療安全、患者管道安全、護理不良事件發(fā)生率、醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率作為護理敏感性指標(biāo)，以此為基礎(chǔ)制訂相關(guān)體系，進一步推動高效護理管理工作的開展，保證患者生命安全。

3.3 考慮短板

在護理質(zhì)量敏感指標(biāo)中，需要設(shè)置一個“短板”來控制護理質(zhì)量，很大一部分質(zhì)量控制敏感指標(biāo)的設(shè)定是與護理工作中不良事件密切相關(guān)的。因此，質(zhì)量過程和質(zhì)量結(jié)果指標(biāo)對負(fù)面指標(biāo)的影響較大。

4 護理敏感性質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用

護理敏感指數(shù)評估系統(tǒng)提供了對護理質(zhì)量的有效評估、對護理方案的科學(xué)指導(dǎo)和對護理措施的質(zhì)量控制，以及對其有效性的動態(tài)監(jiān)測，以提高護理質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，合理和有效的指標(biāo)可以減少負(fù)面事件的發(fā)生，并進一步促進患者康復(fù)[17]。宦紅美等[18]研究中，將傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理模式予以對照組患者，而觀察組患者運用護理質(zhì)量敏感指標(biāo)管理模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護理質(zhì)量敏感指標(biāo)管理模式能夠有效提高神經(jīng)內(nèi)科患者的護理質(zhì)量，同時還能降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，有研究者提出，循證的證據(jù)會隨著時間而改變[19]。因此，質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)是動態(tài)和及時的，需要不斷監(jiān)測和評價臨床應(yīng)用，并定期修訂質(zhì)量指標(biāo)。

5 應(yīng)用敏感指標(biāo)的原則和注意事項

5.1 保障數(shù)據(jù)的可獲得性和可靠性

先要保證能夠獲得計算指標(biāo)值所必要的信息和數(shù)據(jù)，不僅要保證指標(biāo)值反映的是真實的情況，又要保證數(shù)據(jù)信息的可靠性[20]。使用敏感性指標(biāo)的管理者需要考慮以下幾個問題：①計算這些敏感指標(biāo)需要的數(shù)據(jù)從哪里來？②應(yīng)當(dāng)以什么樣的方式采集數(shù)據(jù)才能保證數(shù)據(jù)的可靠性？③在現(xiàn)階段的條件采取什么樣的方法獲得信息？④立足未來，應(yīng)當(dāng)如何發(fā)展出服務(wù)于敏感指標(biāo)管理的信息系統(tǒng)？

5.2 注重指標(biāo)內(nèi)涵

①如果對信息可靠性只有75%的把握，那么對指標(biāo)值的把握至多不會超過75%。②指標(biāo)值往往會受到真實世界諸多因素的干擾，穩(wěn)定性較差，不能僅憑指標(biāo)值的變化判斷質(zhì)量的改變，需要考慮組織內(nèi)外環(huán)境的變化，結(jié)合既往研究經(jīng)驗和臨床實踐結(jié)果作縱向和橫向?qū)Ρ龋侥馨盐照鎸嵡闆r。③管理者要對管理對象應(yīng)對指標(biāo)約束的策略性行為要有所準(zhǔn)備，應(yīng)用指標(biāo)管理時往往輔以配套措施。

5.3 找出根源，驅(qū)動改善

指標(biāo)的最終目的是找出影響質(zhì)量的根源，從而制訂改善的措施，實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進?？梢钥紤]對質(zhì)量指標(biāo)的目標(biāo)值做適當(dāng)?shù)姆纸猓孩僮尣煌瑣徫坏慕M織成員明確自己在不同的質(zhì)量指標(biāo)中的目標(biāo)、任務(wù)以及行為準(zhǔn)則。②在出現(xiàn)質(zhì)量問題時，循跡追蹤，找到問題的根據(jù)，以便改進。

6 小結(jié)

作為對護理質(zhì)量指標(biāo)的量化規(guī)定，護理質(zhì)量或相關(guān)護理活動的評判均離不開護理中質(zhì)量敏感指標(biāo)這一工具。護理質(zhì)量敏感指標(biāo)是指護理中可以改變的、與患者結(jié)局密切相關(guān)指標(biāo)?？紤]到可操作性，是否把某個指標(biāo)納入，還應(yīng)考慮、計算這一指標(biāo)的數(shù)據(jù)是否在現(xiàn)有條件下可以獲取。再者，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，幾乎所有指標(biāo)都涉及醫(yī)療服務(wù)過程中的各支隊伍（護士、醫(yī)生、醫(yī)技、藥劑、管理等），是否把某一指標(biāo)納入“護理質(zhì)量敏感指標(biāo)”，要看護理人員是否有力量、是否愿意帶領(lǐng)和驅(qū)動護理團隊以及護理以外的其他團隊一起改進這個指標(biāo)。在綜合采納相關(guān)專家意見后，對數(shù)據(jù)采集內(nèi)容和方式進行修訂，組織者通常在成員單位內(nèi)選擇有參與新指標(biāo)研究意向的醫(yī)療機構(gòu)試點采集新指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并通過統(tǒng)計學(xué)方法分析試點所獲取的數(shù)據(jù)。根據(jù)試點情況，進一步驗證該指標(biāo)的效能、數(shù)據(jù)可得性和可靠性。若前期試驗結(jié)果較理想，即這個指標(biāo)敏感性好且有可靠而穩(wěn)定的數(shù)據(jù)來源，組織者可明確該指標(biāo)的定義和數(shù)據(jù)采集方法，隨后將其納入敏感性指標(biāo)集中。因此，制訂評估護理質(zhì)量的指標(biāo)應(yīng)符合國家情況，以改善患者的健康狀況以及護理安全、不斷提高護理質(zhì)量是其臨床護理質(zhì)量管理中應(yīng)用護理敏感指標(biāo)的主要任務(wù)。