蘇純柱

（濟(jì)南市南山人民醫(yī)院外二科，山東 濟(jì)南，250115）

跟骨骨折是是跗骨骨折的一種，臨床發(fā)病率占骨科疾病的1%，發(fā)病后對(duì)患者的行動(dòng)和心理造成極大的負(fù)面影響[1-2]。因?yàn)楣钦鄄课坏慕馄式Y(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，臨床手術(shù)的復(fù)位難度較大，臨床需要針對(duì)患者做好相關(guān)的體征檢查，明確精準(zhǔn)復(fù)位和軟組織處理方式后再開(kāi)展手術(shù)。傳統(tǒng)的復(fù)位治療方式存在切口較大的缺陷，且容易出現(xiàn)感染、皮膚部分裂開(kāi)、愈合不良等并發(fā)癥，患者術(shù)后二次感染發(fā)生率較高，對(duì)患者的身心也會(huì)造成一定的負(fù)面影響[3-4]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的不斷流行和發(fā)展，國(guó)內(nèi)醫(yī)療器械的進(jìn)步和更加精細(xì)化的要求，經(jīng)跗骨竇切口手術(shù)治療應(yīng)用率也越來(lái)越高，可幫助患者有效改善手術(shù)療效、減少并發(fā)癥，療效理想[5]?，F(xiàn)針對(duì)跗骨竇入路結(jié)合逆骨折損傷機(jī)制復(fù)位手術(shù)的應(yīng)用情況進(jìn)行臨床分析，相關(guān)內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2022年3月濟(jì)南市南山人民醫(yī)院收入的90 例跟骨骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組45 例。觀(guān)察組患者男性23 例，女性22 例；年齡36.4～77.0 歲，平均年齡（56.95±2.90）歲。對(duì)照組男性25 例，女性20 例；年齡36.3 歲～77.7 歲，平均年齡（57.27±1.60）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究所納入患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知曉并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)濟(jì)南市南山人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者一般資料比較對(duì)比 [n（%）]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：接受臨床影像學(xué)檢查確診跟骨骨折[6]；臨床體征符合手術(shù)需求，患者接受相關(guān)指導(dǎo)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證；凝血功能障礙；有精神疾病。

1.3 方法

觀(guān)察組和對(duì)照組都接受常規(guī)的手術(shù)前檢查，確診骨折情況；醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)對(duì)患者予以患肢抬高、冰敷、藥物脫水消腫等指導(dǎo)?；颊唧w征穩(wěn)定符合手術(shù)需求后接受手術(shù)指導(dǎo)和術(shù)前準(zhǔn)備。

手術(shù)開(kāi)展時(shí)，對(duì)照組接受常規(guī)手術(shù)即為常規(guī)外側(cè)“L”型切口治療。手術(shù)時(shí)在患者的跟腱前緣下方做切口到足背和足底皮膚交界第5 跖部，對(duì)移位骨折進(jìn)行復(fù)位，期間聯(lián)合C 型臂透視機(jī)觀(guān)察，確保手術(shù)療效后縫合傷口。

觀(guān)察組接受跗骨竇入路結(jié)合逆骨折損傷機(jī)制復(fù)位方式?；颊咦襻t(yī)囑保持健側(cè)臥位、俯臥位，采用硬膜外麻醉方式在患者的前尖下部平行于腓骨長(zhǎng)短肌腱上緣切開(kāi)并將切口遠(yuǎn)端指向第4 跖部；操作時(shí)仔細(xì)觀(guān)察患者的腓腸肌神經(jīng)情況，同時(shí)逐一分離皮膚和皮下組織、筋膜等，處理好后清理跗骨竇并顯露跟骰關(guān)節(jié)等部位，并可以直接觀(guān)察到跟骨骨折線(xiàn)；復(fù)位后在患者的腓骨和距骨頸部位置入3 枚克氏針進(jìn)行關(guān)節(jié)骨折塊復(fù)位。仔細(xì)觀(guān)察患者的復(fù)位情況，若有跟骰關(guān)節(jié)脫位的表現(xiàn)需要復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)并采用克氏針固定；聯(lián)合C 型臂機(jī)進(jìn)行透視觀(guān)察，確定復(fù)位良好后在跟骨外側(cè)經(jīng)皮植入解剖鎖定鋼板和螺釘情況，及時(shí)評(píng)估跟骨位置的滿(mǎn)意結(jié)果，固定好引流條后厚敷料包扎。

觀(guān)察組、對(duì)照組患者手術(shù)后接受相關(guān)的抗凝、冰敷、抗感染等治療；手術(shù)2 d 后接受相關(guān)的足趾屈伸活動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉；采用X 線(xiàn)片予以跟蹤檢查并分析骨關(guān)節(jié)愈合情況。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者術(shù)后的優(yōu)良率，步態(tài)正常為優(yōu)；步態(tài)基本正常為良；有畸形或（和）嚴(yán)重疼痛為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②對(duì)比兩組患者臨床綜合治療滿(mǎn)意率，患者對(duì)手術(shù)結(jié)果予以滿(mǎn)意率評(píng)價(jià)，可選擇指標(biāo)有十分滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。綜合滿(mǎn)意率=（十分滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③對(duì)比兩組患者手術(shù)前后的Bohler 角、Gissane 、跟骨寬度、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分等[7-10]。

④對(duì)比兩組患者術(shù)后的簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）指標(biāo)改善情況，選擇其中生理機(jī)能、情感功能、生理職能、精力4 個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分均為0～100 分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者綜合治療滿(mǎn)意率對(duì)比

觀(guān)察組臨床綜合治療滿(mǎn)意率為95.56%，顯著高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者綜合治療滿(mǎn)意率對(duì)比 [n（%）]

2.2 兩組患者優(yōu)良率對(duì)比

觀(guān)察組的優(yōu)良率為97.78%，顯著高于對(duì)照組的86.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者優(yōu)良率對(duì)比 [n（%）]

2.3 兩組患者體征指標(biāo)對(duì)比

治療后，觀(guān)察組患者的Bohler 角、Gissane 角、跟骨寬度、VAS 評(píng)分較對(duì)照組更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組跟骨骨折患者體征指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表4 兩組跟骨骨折患者體征指標(biāo)對(duì)比 （±s）

VAS（分）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀(guān)察組4517.80±1.9329.33±2.57149.20±15.15 132.91±11.0737.63±3.9936.29±0.456.91±0.754.59±0.44對(duì)照組4517.98±1.7927.75±2.38149.19±15.08 134.67±12.4537.56±3.6836.52±0.416.97±0.684.98±0.44 t 0.459 3.026 0.003 0.709 0.087 2.534 0.398 4.204 P 0.648 0.003 0.998 0.480 0.931 0.013 0.692 ＜0.001組別例數(shù)Bohler 角（°）Gissane 角（°）跟骨寬度（mm）

2.4 兩組患者SF-36 評(píng)分對(duì)比

治療后，觀(guān)察組患者生理機(jī)能、情感功能、生理職能、精力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者SF-36 評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

表5 兩組患者SF-36 評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

組別例數(shù)生理機(jī)能情感功能精力治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀(guān)察組4576.92±8.6488.36±6.9376.93±8.0490.97±8.0261.72±5.8581.16±7.1661.81±6.0387.92±8.13對(duì)照組4577.92±7.7584.09±6.4677.85±7.9984.09±7.6062.66±7.1074.63±6.9562.75±6.2184.06±7.93 t 0.578 3.023 0.545 4.177 0.685 4.390 0.729 2.280 P 0.565 0.003 0.588 ＜0.001 0.495 ＜0.001 0.4680.025生理職能

3 討論

跗骨中跟骨作用最大，與人體的正常行走、站立、跑跳有相關(guān)性。跟骨骨折影響人體的基本生理功能，若沒(méi)有接受及時(shí)治療，患者可能因此出現(xiàn)畸形和殘障。對(duì)患者予以及時(shí)手術(shù)以及康復(fù)功能鍛煉是保證足功能的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的外側(cè)擴(kuò)“L”形入路操作方式較為簡(jiǎn)單，可以一刀見(jiàn)骨且及時(shí)暴露骨關(guān)節(jié)情況，但是對(duì)切口和外側(cè)的動(dòng)脈有一定的影響，患者可能出現(xiàn)一定的創(chuàng)傷刺激，需要對(duì)骨折部位予以軟組織剝離，患者會(huì)因此持續(xù)出現(xiàn)炎癥，療效欠佳[12-13]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的改進(jìn)，基于跗骨竇入路結(jié)合逆骨折損傷機(jī)制復(fù)位的微創(chuàng)技術(shù)運(yùn)用率也越來(lái)越高，這種手術(shù)入路創(chuàng)傷刺激小且能夠幫助患者及時(shí)固定復(fù)位，臨床的療效好，患者的切口刺激不明顯[14-15]。

尤炯鳴等[16]研究結(jié)果顯示，經(jīng)跗骨竇入路手術(shù)方式下患者的VAS 評(píng)分＜4 分，患者的術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后的Gissane 角、跟骨寬度和術(shù)前差異不大，指出外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是骨關(guān)節(jié)類(lèi)疾病的良好入路方式，這種方式應(yīng)用率較高，同時(shí)也暴露了較多的問(wèn)題，如患者的切口較長(zhǎng)而且術(shù)后的并發(fā)癥較多等。而跗骨竇入路創(chuàng)口較小，無(wú)法暴露根骨外側(cè)，因此跗骨竇入路的手術(shù)技術(shù)也受到了限制。通過(guò)聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板，可以擴(kuò)大經(jīng)跗骨竇入路手術(shù)的術(shù)野，患者的手術(shù)安全性和術(shù)后恢復(fù)結(jié)果較好。分析原因?yàn)榻?jīng)跗骨竇入路聯(lián)合鎖定鋼板的干預(yù)方式符合患者的生理結(jié)構(gòu)需求，患者手術(shù)安全性增加，并發(fā)癥減少，手術(shù)時(shí)間也更短。

陳寧等[17]研究表示跟骨骨折中，60%～75%屬于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)的操作風(fēng)險(xiǎn)較大，容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、跟骨關(guān)節(jié)撞擊綜合征等。在微創(chuàng)技術(shù)跗骨竇入路術(shù)下可以擴(kuò)大手術(shù)視野，通過(guò)聯(lián)合內(nèi)固定等方式實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，患者手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較低，而且Bohler、Gissane、AOFAS 結(jié)果較為理想，符合跟骨骨折患者的臨床治療需求[16-17]。

本研究的相關(guān)研究結(jié)果和以上研究有類(lèi)似之處，都認(rèn)為跗骨竇入路治療跟骨骨折的安全性更好。本研究中觀(guān)察組患者的手術(shù)方式出血量較少，結(jié)合逆骨折損傷機(jī)制復(fù)位可以幫助患者盡快復(fù)位，聯(lián)合C 型臂機(jī)透視檢查可以保證復(fù)位效果，臨床的手術(shù)精度較高，患者的術(shù)后康復(fù)結(jié)果也十分理想，多項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)轷乒歉]切口小，手術(shù)暴露的區(qū)域不大，通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)可以減少對(duì)患者的刺激，臨床并發(fā)癥發(fā)生率較低，而且跗骨竇入路的方式更加符合跟骨的手術(shù)生理結(jié)構(gòu)學(xué)特點(diǎn)，減少了關(guān)節(jié)碰撞等問(wèn)題，后期的并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者自身的康復(fù)結(jié)果也十分理想[18-19]。

綜上所述，跗骨竇入路結(jié)合逆骨折損傷機(jī)制復(fù)位方式可以有效治療跟骨骨折，患者優(yōu)良率評(píng)價(jià)較好，綜合治療滿(mǎn)意率、生活質(zhì)量均較高，值得臨床應(yīng)用。