楊偉　葛同軍

【摘要】? ?美西律作為常用的抗心律失常藥物之一，用于QT間期延長的室性心律失常的治療。本文報道1例高齡不穩(wěn)定心絞痛患者，心電圖顯示：頻發(fā)室性早搏（QT間期延長），加用小劑量美西律（2次/d，100 mg/次，口服），1 d后即出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯。因此，對于老年患者，特別是高齡患者，如出現(xiàn)心律失常，要認真權(quán)衡該不該應(yīng)用美西律，是否可用穩(wěn)心顆粒、美托洛爾等其他抗心律失常藥物代替。如果應(yīng)用美西律，即使從小劑量開始，用藥過程中也應(yīng)密切觀察心率和心電圖，以免意外發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】? QT間期延長； 室性傳導(dǎo)阻滯； 美西律； 左束支傳導(dǎo)阻滯；β受體阻滯劑；美托洛爾

中圖分類號：R541.7? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）17-0133-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.044

隨著人口老齡化的發(fā)展，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┌l(fā)病率日益增加，心律失常的發(fā)病率亦逐年增高。美西律是治療室性心律失常的常用藥，但劑量過大或過長時間大量服用，可影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，較常見的有房室延長或傳導(dǎo)阻滯[1]，常規(guī)治療量偶可引起竇房結(jié)功能抑制、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯[2]。本文報道1例小劑量美西律致左束支傳導(dǎo)阻滯。

1? ? 病例資料

患者，女，82歲，因反復(fù)發(fā)作性胸悶、胸痛10余年，加重伴心慌1 d于2021年2月28日入院?；颊?0余年前開始出現(xiàn)胸悶、胸痛，一般在上樓或快步行走時出現(xiàn)，休息10 min左右或舌下含化硝酸甘油3～5 min可緩解。當(dāng)時無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無鼻塞、流涕，無咽痛、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無腹瀉，無意識障礙，無四肢麻木無力。就診于曲阜市人民醫(yī)院，經(jīng)檢查肌鈣蛋白、N-末端利鈉肽、心肌酶、血脂、血糖、心電圖、冠脈CTA等，診斷為“冠心病、心絞痛”。其后長期口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯膠囊等藥物治療，平時病情基本穩(wěn)定，僅偶爾勞累時出現(xiàn)胸悶、胸痛，舌下含化硝酸甘油或速效救心丸很快緩解。本次入院1 d前因勞累再次出現(xiàn)胸悶、胸痛，伴心慌，呈持續(xù)性，休息后不能緩解，舌下含化硝酸甘油、速效救心丸效果差，遂來院就診，門診以“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”收入院。患者近1 d來，精神差，食欲差，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史10余年，收縮壓最高達160 mm Hg，平時口服氨氯地平片等藥物治療，血壓控制可。否認2 型糖尿病病史。無吸煙飲酒史。入院時查體：體溫36.4 ℃，呼吸18次/min，脈搏73次/min，血壓 165/93 mm Hg。意識清晰，精神差，語言流利，高級皮質(zhì)功能檢查正常。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm大小，對光反射靈敏，雙眼球運動自如，雙側(cè)眼瞼無水腫、黃染、充血。雙側(cè)面紋對稱，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗感。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線上，心率78 次/min，心律不齊，可聞及早搏，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無壓痛及叩痛。四肢肌力、肌張力均正常。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查，心電圖示：竇性心律，室性早搏，偶呈短陣室速，左室面高電壓，ST-T改變（圖1）。遂急查肌鈣蛋白、N-末端利鈉肽、心肌酶等，結(jié)果回示：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）10.88μg/L（參考范圍0～100μg/L） ，N-末端利鈉肽（NT- proBNP）1 297.68 ng/L（參考范圍<1 800 ng/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.88μg/L（參考范圍<5 μg/L），均在正常范圍。心臟彩超示：升主動脈內(nèi)徑（AAO）：30 mm，左房內(nèi)徑（LA）：31 mm，右室內(nèi)徑（RV）：22 mm，室間隔厚度（IVS）：6 mm，左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）：55 mm，左室后壁厚度（LVPW）：6 mm，右室橫徑（RA）：32 mm，主肺動脈（MPA）：20 mm，各瓣口最大血流速度：AV 101 cm/s，MVE 63 cm/s，MVA 94 cm/s。左室收縮功能測值（用M型Tcich方法）：SV 55 mL，EF 67%，F(xiàn)S 35%。組織多普勒測量：二尖瓣環(huán)（間隔側(cè)）運動速度，E波

2? ? 討論

隨著人民生活水平的不斷提高，人口老齡化的發(fā)展，高血壓、高脂血癥、糖尿病發(fā)病率明顯提高，由此導(dǎo)致的冠心病發(fā)病率亦日益增加。心律失常是冠心病常見的并發(fā)癥之一，由冠狀動脈管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致的心肌缺血或梗死后的瘢痕組織誘發(fā)。伴隨著冠心病發(fā)病率的逐年增高，心律失常的發(fā)病率亦明顯增加[3-4]。頻發(fā)室性早搏作為冠心病常見的心律失常類型，是指室性早搏次數(shù)≥5次/min。由于心臟跳動的節(jié)律紊亂，常引起心慌、胸悶等臨床癥狀，若疾病未及時控制，甚至可誘發(fā)心力衰竭等，危及患者生命[5]。冠心病出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏治療以擴冠、改善心肌缺血、改善心肌代謝、穩(wěn)定保護心肌細胞等為主，同時可加用抗心律失常藥物。

該患者因反復(fù)發(fā)作性胸悶、胸痛10余年，加重伴心慌1 d入院。入院時心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室早，ST-T改變，有廣泛心肌缺血表現(xiàn)。故給予心電監(jiān)護，吸氧，抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊、降壓、擴冠、改善心肌代謝、穩(wěn)定保護心肌細胞等治療。因患者心電圖顯示頻發(fā)室早，且QT間期延長，故于入院第2天加用美西律、穩(wěn)心顆粒、酒石酸美托洛爾抗心律失常治療。服藥第2天，再次復(fù)查心電圖示：室性早搏消失，出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，停用美西律后左束支傳導(dǎo)阻滯消失，故而考慮美西律引起左束支傳導(dǎo)阻滯。停用美西律后，繼續(xù)應(yīng)用穩(wěn)心顆粒、美托洛爾未再出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯?；颊呓?jīng)吸氧、抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊、降壓、擴冠、改善心肌代謝、穩(wěn)定保護心肌細胞及穩(wěn)心顆粒、美托洛爾抗心律失常等治療，可能隨著心肌缺血的改善，頻發(fā)室早、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯消失。

美西律又叫慢心律，屬Ⅰb類抗心律失常藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)及電生理效應(yīng)均與利多卡因相近似，能減低收縮期除極鈉離子內(nèi)流，抑制心肌傳導(dǎo)纖維的自律性，縮短動作電位，相對延長有效不應(yīng)期，降低興奮性。治療劑量對竇房結(jié)、心房及房室結(jié)傳導(dǎo)影響很小。美西律不延長心室除極和復(fù)極時程，因此可用于QT間期延長的室性心律失常治療中，對室性心律失常的有效率為64.2%。美西律一般維持量每日約400～800 mg，分2～3次服用。諸駿仁等[6]指出美西律抗心律失常最佳療效劑量為400～800 mg/d，超過800 mg/d，其療效不再提高。Roos等[7]通過兔及人的試驗，認為美西律主要電生理作用為抑制“O”相除極最大速率及超射（overshoot），“O”相上升速度減慢及幅度降低，使傳導(dǎo)速度減慢甚至形成阻滯。劑量過大或過長時間大量服用，可影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。本患者僅口服美西律2次，每次100 mg，即出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，實屬罕見。究其原因：患者有長期高血壓病史，可能導(dǎo)致部分心肌細胞逐漸被纖維組織代替出現(xiàn)纖維化，心室肌細胞重構(gòu)，導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)延緩及收縮功能下降，且患者高齡，對美西律耐受性較差。

美西律作為常用的抗心律失常藥物之一，尤其適用于QT間期延長的室性早搏。QT間期延長表示心室除極和復(fù)極（主要是復(fù)極）時間延緩，會引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速，最后可致室顫，危及生命。QT間期延長包括先天性QT間期延長和獲得性QT間期延長，先天性QT間期延長包括家族性和散發(fā)性；獲得性QT間期延長的原因包括電解質(zhì)紊亂、藥物影響、心臟阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔出血和心肌缺血等。對于獲得性QT間期延長，主要是針對誘因治療，如糾正電解質(zhì)異常，停用延長Q-T間期的藥物，但原來的基礎(chǔ)疾病和伴隨的功能異常，如冠心病、心肌病、心房纖顫和心力衰竭等未必能得到解決，使治療存在困難。本例患者高齡，有冠心病史多年，入院1 d前因勞累再次出現(xiàn)胸悶、胸痛，伴心慌，呈持續(xù)性，休息后不能緩解，舌下含化硝酸甘油、速效救心丸效果差，心電圖顯示QT間期延長的頻發(fā)室性早搏，考慮患者存在廣泛心肌缺血現(xiàn)象，故治療給予吸氧、擴冠、改善心肌缺血、改善心肌代謝、保護心肌細胞等為主，同時加用美西律、穩(wěn)心顆粒、美托洛爾等抗心律失常藥物。然而，患者服小劑量美西律第2天即出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。因為左束支傳導(dǎo)阻滯可導(dǎo)致左心室收縮不同步，最終導(dǎo)致心臟擴大及心力衰竭，目前在臨床上越來越受到重視[8]。左束支傳導(dǎo)阻滯常提示心肌有彌散性病變，如果沒有及時有效進行血運重建治療，左束支傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的心室運動不協(xié)調(diào)會加速心室重構(gòu)過程，在心肌缺血的基礎(chǔ)上形成惡性循環(huán)，危及患者生命[9]。對于新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯應(yīng)該引起高度重視，因為多提示病情有進展。

隨著抗心律失常藥物的不斷進展，作為傳統(tǒng)的4類抗快速型心律失常藥物之一的β受體阻滯劑越來越受到人們的重視。在臨床上，最初β受體阻滯劑是作為抗心絞痛藥物而被研發(fā)，但是在其后的臨床實踐中，逐漸發(fā)現(xiàn)其具有突出的抗心律失常作用，不但能持續(xù)緩解癥狀，而且可以延長患者的壽命，改善預(yù)后。β受體阻滯劑的抗心律失常作用主要是由其電生理效應(yīng)所決定，主要通過競爭性地抑制兒茶酚胺與β受體結(jié)合，降低交感神經(jīng)興奮性，從而抑制竇房結(jié)細胞和其他異位起搏細胞的自律性，減慢竇房結(jié)的傳導(dǎo)，并最終減慢心率。酒石酸美托洛爾等親脂性β受體阻滯劑還能有效地通過血腦脊液屏障，進入并抑制交感中樞，起到中樞性抗心律失常作用。同時，β受體阻滯劑又兼具抗心肌缺血、改善心臟功能和左心室結(jié)構(gòu)、降低腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性、抗高血壓、抗血小板聚集以及降低心肌氧化及應(yīng)激等作用，是一種“標(biāo)本兼治”的抗心律失常藥物。β受體阻滯劑適用范圍較廣泛，對于各類由于交感神經(jīng)興奮性增高引起的快速型心律失常均有較好的療效。此外，β受體阻滯劑也適用于QT間期延長。近年來的臨床研究已經(jīng)證實，β受體阻滯劑對于中國人群的抗心律失常作用確切，且人群耐受良好[10]。本例患者在入院第2天同時加用酒石酸美托洛爾，2次/d，6.25 mg/次，口服；穩(wěn)心顆粒，3次/d，5 g/次，口服。可能是兩藥不僅能有效緩解癥狀，而且能進一步糾正病因，從而到達“標(biāo)本兼治”的作用。

由于抗心律失常藥物不僅有不同程度的促心律失常作用，且有一定的不良反應(yīng)，因此對于室性心律失?；颊咴跊Q定應(yīng)用抗心律失常藥物之前要權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。筆者認為，對于合并器質(zhì)性心臟病的心律失?；颊?，要重點針對基礎(chǔ)疾病進行治療，同時可加用抗心律失常藥物，β受體阻滯劑應(yīng)作為首選。對于老年患者，特別是高齡患者， 如出現(xiàn)心律失常，要認真權(quán)衡該不該應(yīng)用美西律等抗心律失常藥，是否可用酒石酸美托洛爾等其他抗心律失常藥物代替。如果應(yīng)用美西律，即使從小劑量開始，用藥過程中也應(yīng)密切觀察心率和心電圖，以免發(fā)生意外。

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（收稿日期：2023-03-26）