上官緒鋒 錢鵬 趙維維

（河南省職工醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450002）

急性腎損傷（AKⅠ）是嚴(yán)重創(chuàng)傷、地震擠壓綜合征及臨床上各種疾病所致的急危重癥[1]。在過(guò)去數(shù)十年里，盡管血液凈化技術(shù)、危重醫(yī)學(xué)有了很大進(jìn)步，但敗血癥、休克及嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的AKⅠ死亡率仍高達(dá)50%以上[2]。其死亡率高的主要原因之一是缺乏系統(tǒng)的病情評(píng)估及預(yù)后判斷的指標(biāo)，導(dǎo)致在診斷、治療及預(yù)后評(píng)估方面存在難度。

血清胱抑素C（Cys-Ctatin c，Cys-C）是一種半胱氨酸蛋白酶抑制物，其表達(dá)不受患者年齡、性別、肝臟疾病等因素影響[3]。腎損傷分子-1（Kidney injury molecule-1， KⅠM-1）屬于一種脂質(zhì)運(yùn)載蛋白，在正常腎臟中無(wú)表達(dá)，但當(dāng)腎臟受到藥物毒性或缺血性損傷時(shí)，其表達(dá)會(huì)明顯增高，在患有急性腎小管損傷患者血液及尿液中均可檢測(cè)到KⅠM-1[4]。尿N-乙酰β-D 氨基葡萄糖昔酶（urinary N-acetyl β- D-glucosaminidase，uNAG）是一種水解酶，主要存在于近曲腎小管上皮細(xì)胞，尿中的NAG 可直接反應(yīng)腎小球損傷情況[5]。因此，Cys-C、KⅠM-1 及uNAG 等在在一定程度上可診斷AKⅠ，并預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況[6]。

但目前有關(guān)上述因子聯(lián)合檢測(cè)在AKⅠ診斷、預(yù)后評(píng)估中作用的研究較少?；诖?，本研究通過(guò)分析AKⅠ患者血清Cys-C、KⅠM-1、uNAG 變化情況，探討其在AKⅠ診斷、預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值與意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2018 年7 月至2020 年7 月收治的104 例AKⅠ患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合AKⅠ臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；腎功能48 h 內(nèi)迅速減退；臨床資料齊全，無(wú)缺損或丟失；無(wú)既往手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性腎功能不全、慢性肝病、甲狀腺功能異常者；近期內(nèi)存在腎毒性藥物使用史；妊娠期或哺乳期孕婦；合并泌尿系統(tǒng)感染者；心律失常者。

將104 例AKⅠ患者納入研究組，男性67 例，女性 37 例，年齡 34～81 歲，平均年齡為61.36±6.85 歲；臨床分期：1 期51 例，2 期33 例，3 期20 例；慢性疾病史：糖尿病36 例，高血壓28 例。另同期選取在本院接受健康體檢的62 例受檢者納入對(duì)照組，男性37 例，女性25 例，年齡35～81 歲，平均年齡65.52±7.46 歲；慢性疾病史：糖尿病25 例，高血壓14 例。兩組資料比較無(wú)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬知曉且簽署《知情同意書》。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集

清晨空腹抽取所有受檢者3 mL 外周靜脈血及5-15 mL 中段尿；血清標(biāo)本以4000 r·min-1離心10 min，分離血清，置于-70℃低溫保存。

1.2.2 血清Cys-C、KIM-1、uNAG 的檢測(cè)方法

采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定uNAG；采用酶聯(lián)吸附免疫法檢測(cè)血清Cys-C、KⅠM-1 水平。試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司提供，具體實(shí)驗(yàn)方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較對(duì)照組、研究組血清Cys-C、KⅠM-1、uNAG 水平；（2）分析不同分期AKⅠ患者血清Cys-C、KⅠM-1、uNAG 水平；（3）根據(jù)預(yù)后存活情況分為死亡組與存活組，對(duì)比兩組血清Cys-C、KⅠM-1、uNAG 水平；（4）繪制受試者工作特征曲線（ROC），分析上述因子水平聯(lián)合診斷AKⅠ的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Cys-C、KⅠM-1、uNAG 水平比較

兩組血清Cys-C、KⅠM-1、uNAG 水平比較，研究組血清Cys-C、KⅠM-1、uNAG 水平均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表1。

表1 兩組血清Cys-C、KIM-1、uNAG 水平比較（±SD）

表1 兩組血清Cys-C、KIM-1、uNAG 水平比較（±SD）

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2.2 對(duì)照組與研究組不同分期AKⅠ患者血清Cys-C、KⅠM-1、uNAG 水平

對(duì)照組血清Cys-C、KⅠM-1、uNAG 水平均明顯低于1 期、2 期及3 期組（P＜0.05）；不同分期AKⅠ患者中，3 期組上述因子水平均顯著高于1期、2 期組，以1 期組最低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與不同分期AKI 患者血清Cys-C、KIM-1、uNAG 水平比較（±SD）

表2 對(duì)照組與不同分期AKI 患者血清Cys-C、KIM-1、uNAG 水平比較（±SD）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與1 期組比較，bP＜0.05；與2 期組比較，cP＜0.05。

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2.3 不同預(yù)后AKⅠ患者血清Cys-C、KⅠM-1、uNAG水平比較

104例AKⅠ患者中，預(yù)后存活77例（74.04%），預(yù)后死亡27 例（25.96%）。存活組Cys-C、KⅠM-1、uNAG 水平均明顯低于死亡組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同預(yù)后AKI 患者血清Cys-C、KIM-1、uNAG 水平比較（±SD）

表3 不同預(yù)后AKI 患者血清Cys-C、KIM-1、uNAG 水平比較（±SD）

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2.4 Cys-C、KⅠM-1、uNAG 水平對(duì)AKⅠ的診斷價(jià)值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，Cys-C、KⅠM-1、uNAG 診斷AKⅠ的ROC 下曲線面積（AUC）分別為0.785、0.778、0.736；但三者聯(lián)合檢查的AUC更高，為0.819。見(jiàn)表4 與圖1。

圖1 Cys-C、KIM-1、uNAG 水平診斷AKI 的ROC 曲線

表4 Cys-C、KIM-1、uNAG 水平對(duì)AKI 的診斷價(jià)值

3 討論

AKⅠ是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，多數(shù)可進(jìn)展為嚴(yán)重腎損傷，具有較高的病死率，且該病的發(fā)生與住院病死率具有一定關(guān)系，其高死亡的風(fēng)險(xiǎn)歸結(jié)于尚缺乏早期診斷、評(píng)估預(yù)后的特異性生物標(biāo)志物[1-3]。Cys-C 是一種半胱氨酸蛋白酶抑制物，其表達(dá)不受患者年齡、性別、肝臟疾病等因素影響[3]。當(dāng)腎臟出現(xiàn)輕微損傷時(shí)，在肌酐升高2d 前，Cys-C 水平已開始上升，且其水平會(huì)隨患者病情嚴(yán)重程度增加而上升。且腎小管不分泌 Cys-C，只經(jīng)過(guò)腎小球自由濾過(guò)，因此腎臟是唯一清除循環(huán)中 Cys-C 的器官。KⅠM-1 屬于一種脂質(zhì)運(yùn)載蛋白，在正常腎臟中無(wú)表達(dá)，但當(dāng)腎臟受到藥物毒性或缺血性損傷時(shí)，其表達(dá)會(huì)明顯增高，在患有急性腎小管損傷患者血液及尿液中均可檢測(cè)到KⅠM-1[2,3]。該因子作為AKⅠ標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì)在于正常腎臟組織中無(wú)表達(dá)，在損傷的腎小管上皮細(xì)胞中持續(xù)表達(dá)存在[2,3]。

Sun[9]等研究發(fā)現(xiàn)，KⅠM-1 在重癥感染合并腎損傷中的陽(yáng)性表達(dá)率可高達(dá)95%。NAG 是一種水解酶，主要存在于近曲腎小管上皮細(xì)胞，血液中的NAG 無(wú)法通過(guò)腎小球膜，因此尿中的NAG 可直接反應(yīng)腎小球損傷情況[5]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，uNAG 是評(píng)估早期腎損傷的有效指標(biāo)之一[5,10]。

近幾年來(lái)，對(duì)AKⅠ研究較多的生物標(biāo)志物有近十種，這些單個(gè)標(biāo)志物敏感性、特異性有限，通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)可很好的彌補(bǔ)單一檢測(cè)的不足，提高診斷價(jià)值。陳國(guó)新[10]等人通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)5 項(xiàng)指標(biāo)診斷AKⅠ發(fā)現(xiàn)，其AUC 可高達(dá)0.925，敏感性、特異性可高達(dá)80%以上，較單項(xiàng)檢測(cè)均有所提高。趙海霞[11]等通過(guò)高齡老年AKⅠ患者尿NGAL、NAG 及KⅠM-1 水平發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測(cè)上述因子使AKⅠ的早期敏感性顯著提高。本研究檢測(cè)AKⅠ患者血清Cys-C、KⅠM-1、uNAG 水平發(fā)現(xiàn)，三者聯(lián)合檢測(cè)診斷AKⅠ的敏感性、特異性及AUC 均高于單個(gè)標(biāo)志物，大大提高了診斷價(jià)值。

研究發(fā)現(xiàn)，Cys-C、KⅠM-1 不僅可早期判斷AKⅠ的發(fā)生，并與患者死亡率有關(guān)[12]。本研究通過(guò)進(jìn)一步分析不同分期、預(yù)后AKⅠ患者血清Cys-C、KⅠM-1、uNAG 水平發(fā)現(xiàn)，隨著患者分期增高，血清Cys-C、KⅠM-1、uNAG 水平亦逐漸上升；且與存活組相比，死亡組上述因子水平均更高，提示血清Cys-C、KⅠM-1、uNAG 水平與AKⅠ患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。提示血清Cys-C、KⅠM-1、uNAG 水平聯(lián)合檢測(cè)不僅可有效診斷AKⅠ，還可更為準(zhǔn)確的評(píng)估患者預(yù)后。

綜上所述，血清Cys-C、KⅠM-1、uNAG 水平在AKⅠ患者中呈異常高表達(dá)，可能與AKⅠ患者病情、預(yù)后密切相關(guān)，檢測(cè)上述因子水平有助于評(píng)估患者預(yù)后。