萬(wàn)亞楠 李劍梅 郭錦春

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 洛陽(yáng) 471000）

前列腺癌是男性最常見(jiàn)的癌癥之一。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（Aparoscopic radical prostatectomy，LARP）是臨床治療前列腺癌的有效方法之一[1]。腹腔鏡手術(shù)能減少術(shù)后疼痛并促進(jìn)早期康復(fù)。但是，仍有很多患者發(fā)生術(shù)后疼痛，導(dǎo)致術(shù)后肺不張，躁動(dòng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可使患者盡早恢復(fù)步行和排便，縮短住院時(shí)間，降低深靜脈血栓形成和醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

病人自控鎮(zhèn)痛（Patient-controlled analgesia，PCA）通常用于術(shù)后疼痛管理[2]。阿片類藥物仍然是LARP和其他腹部和盆腔手術(shù)的主要鎮(zhèn)痛藥物，然而，其嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐和呼吸抑制等，限制了其應(yīng)用。

布托啡諾是一種合成阿片類藥物，已在臨床中用于肌肉骨骼疼痛、偏頭痛和圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，并在加入圍手術(shù)期后顯示出良好的安全性[3]。右美托咪定是一種α-2 腎上腺素能激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮的特性，并且由于交感神經(jīng)張力降低而具有鎮(zhèn)痛的潛力[4]。

因此，本研究觀察了布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后炎癥因子影響和陣痛效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020 年1 月-2022 年6 月進(jìn)行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者78 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45-75 歲，ASA 分級(jí)Ⅰ-ⅠⅠ級(jí)，擬進(jìn)行LARP。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全；肝功能不全；糖尿病多發(fā)性神經(jīng)??；嚴(yán)重肥胖、參與其他介入性臨床實(shí)驗(yàn)；手術(shù)前3 m 以上的慢性阿片類藥物或術(shù)前服用抗抑郁藥；加巴噴丁、普瑞巴林和卡馬西平等藥物治療；對(duì)麻醉所需的任何藥物過(guò)敏者。

本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022-02-B011），全部患者簽署知情同意書(shū)。

采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組39 例。兩組的一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均采用腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中采用相同的麻醉方法。手術(shù)結(jié)束時(shí)均連接PCⅠA鎮(zhèn)痛泵。均采用患者自控鎮(zhèn)痛（PCⅠA）劑量+背景劑量模式。參數(shù)設(shè)置為：自控劑量為1 mL·次-1，背景劑量為2 mL·h-1，鎖定時(shí)間為15 min。當(dāng)ⅤAS 評(píng)分≥4 分時(shí)，肌肉注射曲馬多100 mg 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予布托啡諾0.1 mg·kg-1（最大劑量≤10 mg）。

1.2.2 觀察組

觀察組予以布托啡諾0.1 mg·kg-1（最大劑量≤10 mg） +右美托咪定2 μg·kg-1（最大劑量≤300 μg），用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎癥因子

采集外周靜脈血，離心取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、ⅠL-6 和TNF-α水平，試劑盒均購(gòu)自南京基蛋生物科技有限公司，檢測(cè)儀器為E8364C 型放射免疫分析儀（深圳市邁凱瑞儀器設(shè)備公司）。

1.3.2 疼痛情況

記錄兩組從進(jìn)入恢復(fù)室至術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)(4、12、24、48 h)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Ⅴisual analogue scale，ⅤAS）。ⅤAS 量表分為0～10 分，得分越高，疼痛程度越大。

1.3.3 鎮(zhèn)靜效果

統(tǒng)計(jì)兩組住院期間每日平均曲馬多用量。并記錄兩組術(shù)后1 d，2 d，3 d 的最大疼痛ⅤAS 評(píng)分。

1.3.4 滿意度

滿意度調(diào)查表10 分為滿分，分值越高，說(shuō)明滿意度越高。

1.3.5 不良反應(yīng)

包括眩暈、惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢、譫妄、呼吸抑制等不良反應(yīng)出現(xiàn)概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)變量應(yīng)用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用重復(fù)測(cè)量方差分析法對(duì)兩組重復(fù)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行比較。P＜0.05 代表數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 酒石酸布托啡諾聯(lián)合右美托咪定緩解術(shù)后疼痛

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后4～48 h 靜息和活動(dòng)ⅤAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，兩組48 h 靜息和活動(dòng)ⅤAS 評(píng)分低于1 h、12 h 和24 h，24 h 低于4 h、12 h，12 h 低于4 h。（表2、3）。

表2 兩組疼痛情況比較(分,ˉ±SD)

表2 兩組疼痛情況比較(分,ˉ±SD)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與4 h 比較，bP＜0.05；與12 h 比較，cP＜0.05；與24 h 比較，dP＜0.05。

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表3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較（±SD）

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較（±SD）

注：與術(shù)后1 d 比較，aP＜0.05；與術(shù)后2 天比較，bP＜0.05。

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2.2 酒石酸布托啡諾聯(lián)合右美托咪定提高鎮(zhèn)痛效果

實(shí)驗(yàn)組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛曲馬多用量及術(shù)后1、2、3 d 最大疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），并且實(shí)驗(yàn)組的滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 酒石酸布托啡諾聯(lián)合右美托咪定降低炎性因子水平

相較于對(duì)照組，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組ⅠL-6、TNF-α 和CRP水平顯著降低，PCT 水平顯著提高（P＜0.05），表4。

表4 兩組的炎性因子比較

2.4 酒石酸布托啡諾聯(lián)合右美托咪定減少不良反應(yīng)

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后眩暈和惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），無(wú)呼吸抑制發(fā)生，尿潴留、瘙癢和譫妄差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表6。

表6 兩組的不良反應(yīng)比較

3 討論

相較于以往的開(kāi)放性恥骨后手術(shù)，LARP 治療非轉(zhuǎn)移性前列腺癌大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間[1]。因此，隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)設(shè)備的革新，LARP 逐漸成為治療前列腺癌的主要手術(shù)方式。盡管如此，仍有很多患者發(fā)生術(shù)后疼痛，導(dǎo)致術(shù)后肺不張，躁動(dòng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)。因此術(shù)后疼痛依然是術(shù)后恢復(fù)的核心問(wèn)題[1-3]。

病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）是目前公認(rèn)的治療術(shù)后疼痛的方法之一。與傳統(tǒng)的阿片類藥物治療方法相比，PCA 與更好的術(shù)后疼痛評(píng)分和患者滿意度有關(guān)[10]。盡管如此，PCA 的藥物選擇依然是一個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題，傳統(tǒng)的應(yīng)用阿片類藥物作為PCA 的主要鎮(zhèn)痛藥物無(wú)法避免相關(guān)不良反應(yīng)。布托啡諾作為合成阿片類藥物，相較于其他阿片類藥物具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，更加適用于PCA。研究顯示，右美托咪定在幾種類型的腹腔鏡手術(shù)（如減肥和婦科手術(shù)）和開(kāi)放手術(shù)（如結(jié)腸直腸、脊柱大部和腹式子宮切除手術(shù)）中具有良好的疼痛控制。右美托咪定治療后患者的滿意度較高，這可能與疼痛減輕和術(shù)后惡心嘔吐（PONⅤ）減少有關(guān)[3,4]。由于這些原因，許多麻醉醫(yī)師選擇使用右美托咪定作為多模式治療的一部分。

本研究結(jié)果顯示，相較于單獨(dú)應(yīng)用布托啡諾，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對(duì)LARP 患者進(jìn)行PCA 術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應(yīng)更少。

近年來(lái)，炎癥促進(jìn)癌癥的進(jìn)展已變得逐漸明晰。越來(lái)越多的證據(jù)表明，術(shù)前由宿主的抗腫瘤反應(yīng)和術(shù)后感染并發(fā)癥引起的炎癥，如吻合口漏，會(huì)惡化腫瘤患者手術(shù)的預(yù)后。研究顯示，關(guān)于手術(shù)應(yīng)激引起的炎癥甚至?xí)绊懩[瘤患者的長(zhǎng)期生存[4,5]。因此對(duì)于腫瘤手術(shù)的患者，控制手術(shù)應(yīng)激引起的炎癥是非常重要的。最近臨床實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都驗(yàn)證了右美托咪定的抗炎作用，基礎(chǔ)研究更是探究了右美托咪定的抗炎機(jī)制[5]。本研究結(jié)果顯示，相較于單獨(dú)應(yīng)用布托啡諾，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對(duì)LARP 患者急性PCA 術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后炎癥因子水平更低。

綜上所述，酒石酸布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者陣痛效果觀察優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用布托啡諾，并降低手術(shù)炎癥水平。