倪田田 李婉珂 林瑩

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河南 洛陽 471000）

妊高癥，即妊娠期高血壓疾病，是妊娠期特發(fā)血壓升高的一類疾病，該疾病常伴有血流動力學(xué)異常改變，尤其是剖宮產(chǎn)后，產(chǎn)婦活動量明顯減少，易發(fā)生產(chǎn)褥期下肢靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DⅤT），表現(xiàn)為下肢腫脹疼痛，若不及時干預(yù)極易導(dǎo)致病情加重，下肢功能障礙，嚴重時可使栓子脫落至肺內(nèi)，形成肺栓塞，威脅產(chǎn)婦生命安全[1]。臨床上可采用產(chǎn)后康復(fù)按摩的方式促進下肢靜脈回流，降低DⅤT 發(fā)生。但單一的干預(yù)措施效果欠佳，可尋求更加有效、科學(xué)的干預(yù)方式[2]。早期體位活動可在早期墊高足部，加快下肢血液循環(huán)，同時利用主被動訓(xùn)練，收縮下肢肌肉，充分發(fā)揮肌肉泵作用，擠壓深靜脈[3]，對預(yù)防妊高癥產(chǎn)婦產(chǎn)后DⅤT 可能效果較好?；诖耍以哼M行早期體位活動預(yù)防妊高癥產(chǎn)婦產(chǎn)后DⅤT 的效果及其對凝血功能及下肢股靜脈血流速度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已取得我院倫理委員會批準，且獲得產(chǎn)婦及家屬同意并簽署知情同意書。選取2020 年1 月至2022 年6 月期間我科收治的81 例妊高癥產(chǎn)婦作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為按摩組（n=40）和體位組（n=41）。按摩組年齡25～38 歲，平均年齡29.61±4.56 歲；體重55～80 kg，平均69.15±4.36 kg；孕周37～42 w，平均38.51±1.27 w；初產(chǎn)婦25 例，經(jīng)產(chǎn)婦15 例。體位組年齡25～38歲，平均年齡29.88±4.19 歲；體重55～80 kg，平均69.28±4.55 kg；孕周37～42 w，平均38.83±1.51 w；初產(chǎn)婦22 例，經(jīng)產(chǎn)婦19 例。兩組產(chǎn)婦基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合妊高癥診斷標準[4]；入院時并未發(fā)現(xiàn)DⅤT 征象；均接受剖宮產(chǎn)手術(shù)；可正常溝通交流。排除標準：肢體活動受限者；合并心、肝、腎等實質(zhì)性器官功能損傷者；伴有全身感染性疾病、血液性疾病者；依從性差者。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均由同一組醫(yī)生進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后均施以心電監(jiān)護、吸氧、按摩子宮促進宮縮、觀察陰道出血量、母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后排便、產(chǎn)后飲食宣教、心理指導(dǎo)等常規(guī)護理。

按摩組患者接受產(chǎn)后康復(fù)按摩。術(shù)后2 h 指導(dǎo)產(chǎn)婦主要照顧者為產(chǎn)婦進行按摩及翻身訓(xùn)練，每2～4 h 翻身一次，自下而上成環(huán)形按摩產(chǎn)婦下肢腓腸肌，同時擠壓或輕捏小腿肌肉，雙下肢交替進行，10～15 min·次-1，時間間隔為1～2 h。

體位組患者在按摩組的基礎(chǔ)上增加早期體位活動干預(yù)，具體內(nèi)容為：（1）早期體位干預(yù)：產(chǎn)婦術(shù)后返回病房后，將產(chǎn)婦頭偏向一側(cè)，足后跟墊軟枕，懸空小腿，直至產(chǎn)婦麻醉藥物藥效消失。（2）早期活動干預(yù)：術(shù)后2 h，行被動肢體訓(xùn)練，協(xié)助產(chǎn)婦進行下肢彎曲伸張活動，10～15 min·次-1，時間間隔為1 h；術(shù)后3～4 h，若產(chǎn)婦麻醉藥物藥效消失，可行下肢主動運動，如踝泵運動、雙足內(nèi)收、外展運動、雙下肢交替屈伸、上抬等運動，每個動作持續(xù)進行10～15 次，每次運動間隔2 h，持續(xù)至出院；術(shù)后6 h，鼓勵產(chǎn)婦自助進行床上翻身，每2～4 h 翻身1 次；術(shù)后24 h，協(xié)助產(chǎn)婦下床活動，步行10 min，3 次·d-1，并拔除尿管，自行排便；之后每天按產(chǎn)婦耐受程度增加步行時間和頻次。

兩組產(chǎn)婦均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 下肢腫脹疼痛程度

干預(yù)前及干預(yù)后，采用肢體腫脹分級評估兩組下肢腫脹的程度，可分為0～3 級，賦以0～3 分，分值越高，腫脹程度越明顯[5]；采用視覺模擬評分法（ⅤAS）評估兩組下肢疼痛情況，分值范圍為0～10 分，得分越高，疼痛越劇烈[6]。

1.3.2 凝血功能

干預(yù)前及干預(yù)后，抽取產(chǎn)婦肘部靜脈血3mL，采用凝血常規(guī)分析儀（海力孚，型號HF6000-4）檢測兩組凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time ， APTT) 、 纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)ⅠB)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)水平。

1.3.3 下肢股靜脈血流速度

干預(yù)前及干預(yù)后，采用多普勒彩色超聲儀檢測兩組下肢股靜脈內(nèi)血流平均速度和峰速度。

1.3.4 DVT 發(fā)生情況

干預(yù)后，采用多普勒彩色超聲儀（邁瑞醫(yī)療，型號：DC-35Pro）檢測兩組發(fā)生DⅤT 情況，并統(tǒng)計DⅤT 發(fā)生率，DⅤT 發(fā)生率=（DⅤT 發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢腫脹疼痛對比

干預(yù)前，兩組下肢腫脹程度、ⅤAS 評分無明顯差異（P＞0.05)。干預(yù)后，兩組下肢腫脹程度、ⅤAS 評分均明顯降低，且體位組低于按摩組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組下肢腫脹疼痛對比（±SD）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與按摩組比較，#P＜0.05。

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2.2 兩組凝血功能對比

干預(yù)前，兩組PT、APTT、FⅠB、D-D 水平無明顯差異（P＞0.05)。干預(yù)后，兩組PT、APTT 均明顯延長，且體位組明顯長于按摩組（P＜0.05）；兩組FⅠB、D-D 水平均明顯降低，且體位組明顯低于按摩組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能對比（±SD）

表2 兩組凝血功能對比（±SD）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與按摩組比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組下肢股靜脈血流速度對比

干預(yù)前，兩組下肢股靜脈血流平均速度、血流峰速度無明顯差異（P＞0.05)。干預(yù)后，兩組下肢股靜脈血流平均速度、血流峰速度均明顯增快，且體位組明顯快于按摩組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組下肢股靜脈血流速度對比（±SD）

表3 兩組下肢股靜脈血流速度對比（±SD）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與按摩組比較，#P＜0.05。

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2.4 兩組DⅤT 發(fā)生情況對比

干預(yù)后，體位組發(fā)生DⅤT 的例數(shù)為2 例（2/41，4.88%）；按摩組發(fā)生DⅤT 的例數(shù)9 例（9/40，22.50%）。體位組明顯低于按摩組（χ2=5.347，P=0.021）。

3 討論

妊高癥產(chǎn)婦多選擇剖宮產(chǎn)作為首選的分娩方式，但剖宮產(chǎn)術(shù)后此類產(chǎn)婦極易發(fā)生DⅤT，影響產(chǎn)婦健康[7]。該病發(fā)病的主要原因有血流阻滯、血液高凝和血管內(nèi)皮損傷[8]。產(chǎn)后康復(fù)按摩是目前預(yù)防DⅤT 采取的主要手段，可通過按摩擠壓下肢肌肉，增加血液回流，緩解下肢腫脹，促進產(chǎn)后康復(fù)。但有研究指出，產(chǎn)后康復(fù)按摩在預(yù)防產(chǎn)后DⅤT 發(fā)生中效果有限，需輔以其他的干預(yù)措施增強干預(yù)效果[9]。早期體位活動干預(yù)聯(lián)合術(shù)后體位管理及下肢功能訓(xùn)練，可有效增強肌肉收縮功能，擠壓下肢深靜脈，促進下肢靜脈回流，與產(chǎn)后康復(fù)按摩聯(lián)合應(yīng)用可能效果更好。

在本研究中，體位組下肢腫脹程度、ⅤAS 評分低于按摩組；體位組PT、APTT 長于按摩組，體位組FⅠB、D-D 水平低于按摩組；體位組下肢股靜脈血流平均速度、血流峰速度快于按摩組，說明早期體位活動應(yīng)用于妊高癥產(chǎn)婦有助于減輕下肢腫脹和疼痛，改善凝血功能和下肢血流動力學(xué)。由于妊高癥產(chǎn)婦出現(xiàn)下肢腫脹、血栓的原因有：①機體血漿FⅠB 水平升高，凝血因子增多，使血液處于高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生DⅤT；②妊高癥產(chǎn)婦妊娠期由于子宮擴張，壓迫盆腔靜脈，引起下肢回流異常，血流動力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致靜脈壓異常升高，血管內(nèi)皮損傷，顯露出較多的膠原纖維，激活凝血機制，增加血栓風(fēng)險；③麻醉藥物會異常松弛產(chǎn)婦下肢肌肉，減弱肌肉泵功能，影響血流速度，也會導(dǎo)致血栓形成；剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦需臥床休息，活動量減少，全身血液回流減慢，下肢靜脈血流阻滯，出現(xiàn)血栓[10]。

而本研究中進行產(chǎn)后康復(fù)按摩可促進下肢靜脈血液回流和微靜脈擴張，加快下肢血液循環(huán)，改善下肢麻痹狀態(tài)，加快麻醉藥物吸收。產(chǎn)后使用軟枕墊高產(chǎn)婦足后跟，懸空小腿，可通過改變體位，利用重力作用促進下肢靜脈血液循環(huán)，減輕下肢腫脹，緩解疼痛。

另外，早期運動干預(yù)中踝泵運動可通過肌肉收縮，加強肌肉泵功能，擠壓深靜脈，促進靜脈血液回流，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境，改善下肢血液高凝，加快血液循環(huán)。早期運動和下床活動可促進肌肉等長等張收縮，加快下肢血流，緩解下肢腫脹和疼痛，可有效預(yù)防DⅤT 的發(fā)生。

在本研究中，體位組DⅤT 發(fā)生率低于按摩組，說明早期體位活動應(yīng)用于妊高癥產(chǎn)婦有助于降低DⅤT 發(fā)生率?？赡艿脑蚴窃缙隗w位活動可從多方面促進下肢靜脈回流，防止血液淤滯，減輕血液高凝狀態(tài)，改善下肢血流動力學(xué)，減少妊高癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后DⅤT 形成。

尤應(yīng)娥等人通過對76 例產(chǎn)褥期產(chǎn)婦行產(chǎn)后體位干預(yù)聯(lián)合康復(fù)按摩進行研究發(fā)現(xiàn)，體位干預(yù)聯(lián)合康復(fù)按摩可改善凝血功能，加快下肢血流，降低DⅤT 發(fā)生率；楊紅等人將86 例妊高癥產(chǎn)婦隨機分為體位組和按摩組，按摩組行常規(guī)護理干預(yù)，體位組增加早期體位干預(yù)，得出體位組下肢深靜脈血栓形成率低于按摩組，以上研究均可證實早期體位活動應(yīng)用于妊高癥產(chǎn)婦具有預(yù)防DⅤT 發(fā)生率的作用，臨床效果較好。

綜上所述，早期體位活動應(yīng)用于妊高癥產(chǎn)婦有助于減輕下肢腫脹和疼痛，改善凝血功能，促進下肢血液循環(huán)，降低DⅤT 發(fā)生率。