□ 章培培ZHANG Pei-pei

腦癱，全稱腦性癱瘓(cerebral palsy)[1]，是指嬰兒出生前或者出生后所出現(xiàn)的早期腦內(nèi)發(fā)育異常，是由于多種原因所導(dǎo)致的持續(xù)進(jìn)行性的腦部損傷綜合征。該病總體發(fā)病率為2‰～3‰左右，我國發(fā)病率為2．48‰。其中，最常見的腦性癱瘓為痙攣型腦癱，主要損傷錐體系，同時(shí)伴有彌漫性的腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常和神經(jīng)元變形[2]。出現(xiàn)腦癱的患兒除伴隨運(yùn)動(dòng)障礙外，常伴隨其他諸如認(rèn)知、知覺、感覺、行為等方面的障礙，同時(shí)有繼發(fā)骨骼肌肉問題及癲癇[3]，對(duì)患兒的生長發(fā)育有嚴(yán)重影響[4]。目前根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，腦癱疾病的致殘率約為42%～45%，嚴(yán)重影響患兒自理能力和家庭經(jīng)濟(jì)[5]。目前，用于干預(yù)腦癱患兒的治療手法主要以藥物及手術(shù)針灸為主，同時(shí)配合運(yùn)動(dòng)療法以達(dá)到改善運(yùn)動(dòng)功能的效果。而傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患兒來說枯燥且單一，患兒常常處于被動(dòng)狀態(tài)，無法吸引患兒興趣，依從性較差，效果有限[6]。因此，通過改善干預(yù)方法提高患兒依從性，從而進(jìn)一步改善患兒生活質(zhì)量是目前迫切的需求[7]。虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality，VR)技術(shù)是通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)及3D 傳感技術(shù)呈現(xiàn)虛擬環(huán)境，是使用者產(chǎn)生身臨其境的感覺，并通過傳感器與虛擬環(huán)境進(jìn)行互動(dòng)的一種技術(shù)。目前有多項(xiàng)研究顯示[8]，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在康復(fù)護(hù)理、患者認(rèn)知障礙等方面起到了不可忽視的作用和良好的效果。由于該技術(shù)具有豐富的趣味性及可操作性，同時(shí)安全性較高，因此已被廣泛運(yùn)用于帕金森、腦卒中等患者康復(fù)中[9-10]。目前，國內(nèi)將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)用于腦癱患兒的研究較少。本研究將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)運(yùn)用于腦癱患兒用于改善患兒的運(yùn)動(dòng)功能，取得了一定的成效。

研究對(duì)象與方法

1． 研究對(duì)象。 選擇2021 年6 月至2022 年5 月，在我院康復(fù)科接受治療的痙攣型腦癱患兒。根據(jù)兩樣本n1=n2=n=(Zα+Zβ)2(1+1/k) σ2δ2本研究雙側(cè)檢驗(yàn)，取α=0．05，β=0．10，查表得Zα=1．9600，Zβ=1．2816，根據(jù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)[11]，σ 保守取5．701，δ 保守取5．030，兩組樣本量取相等，k=1，計(jì)算可得每組樣本量n=27 例，以每組10%脫落率計(jì)算，每組還需增加3 例樣本，因此共需樣本量60 例。估算最小樣本量為每組30 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)序列號(hào)，隨機(jī)分配為2 組，并通過密閉信封保存隨機(jī)序列號(hào)，每一位符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者均給予密封信，根據(jù)信封中的隨機(jī)序列號(hào)將患者分配至對(duì)照組或VR 訓(xùn)練組，分為對(duì)照組30 例，VR 訓(xùn)練組30 例。本研究所有入選患兒均由其家屬同意并簽署知情同意書，同時(shí)經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國腦性癱瘓康復(fù)治療指南》最新修訂的腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；(12)能夠聽懂理解簡單口令并具有依從性；(3)粗大運(yùn)動(dòng)功能分類系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System，GMFCS)為I ～I(xiàn)I 級(jí)；(4)監(jiān)護(hù)人具有認(rèn)知能力且能夠配合方案的實(shí)施。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重影響患兒運(yùn)動(dòng)功能的其他骨骼神經(jīng)疾病；(2)半年內(nèi)實(shí)施過其他骨科手術(shù)；(3)患有嚴(yán)重心肺疾病、器質(zhì)性病變、癲癇、精神疾病、智力發(fā)育不全等無法配合實(shí)驗(yàn)完成者；(4)參與其他研究者。

2．研究方法

2．1 對(duì)照組。對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，并針對(duì)性的一對(duì)一訓(xùn)練，為期3 個(gè)月。(1)運(yùn)動(dòng)療法：采用神經(jīng)生理療法，包括Bobath 和Rood，5 次/天，40 分鐘/次。內(nèi)容主要包括手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、手臂外展和內(nèi)收訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等。(2)作業(yè)療法：包括抓握、放物品、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)、手指活動(dòng)等訓(xùn)練，5 次/天，40 分鐘/次。

2．2 VR 訓(xùn)練組。VR 訓(xùn)練組在對(duì)照組基礎(chǔ)給予虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練。

2．2．1 成立康復(fù)指導(dǎo)小組。康復(fù)指導(dǎo)小組主要由兒童神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)師、相關(guān)科室護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士組成?？祻?fù)指導(dǎo)小組向患兒家屬發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及手冊(cè)，同時(shí)詳細(xì)講解訓(xùn)練內(nèi)容、流程、頻次、訓(xùn)練地點(diǎn)等，取得患兒家屬或監(jiān)護(hù)人的同意與配合，方便監(jiān)護(hù)人共同參與及陪伴患兒進(jìn)行訓(xùn)練。

2．2．2 采用VR 虛擬現(xiàn)實(shí)游戲系統(tǒng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。使用MOTO med Viva II 型虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)(德國RECK 公司)進(jìn)行治療。該系統(tǒng)3 類游戲幫助患兒改善運(yùn)動(dòng)功能及自理能力等。游戲1：虛擬自行車競賽鍛煉患兒的下肢力量、協(xié)調(diào)平衡功能。游戲2：堵水孔游戲，患兒置身于虛擬的海水中，并藏身于一個(gè)大箱子中，箱子有幾處漏水孔，需要快速堵住漏水孔。以此鍛煉患兒下蹲、肘部、手腕關(guān)節(jié)等處的力量。游戲3：躲避飛來的球，并移動(dòng)身體，鍛煉患兒下肢及側(cè)向移動(dòng)等能力。游戲4：泡泡球運(yùn)動(dòng)，通過上肢力量去觸碰虛擬空間中的彩色泡泡球，以此鍛煉患兒上肢及肩部的運(yùn)動(dòng)功能。訓(xùn)練時(shí)給患兒佩戴儀器自帶的心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，并由兒科康復(fù)小組中的兒科護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測以及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度保持患兒的心率在正常范圍內(nèi)。該訓(xùn)練1 次/天，每天下午進(jìn)行，40 分鐘/次，治療5 天/周，共持續(xù)3 個(gè)月，地點(diǎn)選擇專用康復(fù)場地，要求安靜有足夠空間以保證安全。

2．2．3 對(duì)患兒家長建立微信延續(xù)護(hù)理管理。(1)為每一位患兒家長與康復(fù)小組成員建立單獨(dú)的微信群方便進(jìn)行后續(xù)管理交流。(2)每周學(xué)習(xí)結(jié)束后由護(hù)士進(jìn)行微信隨訪，收集患兒康復(fù)訓(xùn)練的情況，起到監(jiān)督的作用。(3)建立患兒家長交流群聊。并根據(jù)康復(fù)階段及患兒情況建立不同的群聊，患兒家長根據(jù)患兒個(gè)人情況及康復(fù)進(jìn)度選擇不同的群加入，同時(shí)可分享經(jīng)驗(yàn)及與群內(nèi)醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，進(jìn)一步提出解決方案，提高家長參與度及積極性。(4)患兒家長可隨時(shí)把在康復(fù)過程中遇到的問題通過微信在線聊天、留言或者發(fā)送圖片等多種形式反饋給醫(yī)護(hù)人員或康復(fù)治療師，形成一種信息交流，共同促進(jìn)教與學(xué)的發(fā)展。

3．評(píng)價(jià)方法。為保證評(píng)價(jià)質(zhì)量可控，采用雙人評(píng)價(jià)法，所有評(píng)定均由課題組2 名具有資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，均為獨(dú)立評(píng)價(jià)，差距在1-2 分時(shí)，該項(xiàng)取平均分，若差距≥3分，則邀請(qǐng)第三人進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。

3．1 平衡功能。平衡功能采用Berg 平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)進(jìn)行評(píng)估[13]。該量表共14 個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 5 等級(jí)評(píng)分，從0 ～4 分，分別表示完全無法完成需要?jiǎng)e人大量幫助、能夠部分獨(dú)立需要?jiǎng)e人小量幫助、嘗試幾次后能夠站立、用手扶著能夠站立、不用扶手能夠站立?？偡譃? ～56 分，平衡功能越好則得分越高。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0．70 ～0．84。

3．2 粗大運(yùn)動(dòng)功能。采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Gross Motor Function Measure-88)[14]。該量表有5 個(gè)區(qū)，采用其中的D 區(qū)站立評(píng)分和E 區(qū)行走與跑跳評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)兩功能區(qū)進(jìn)行評(píng)定：D 區(qū)共13 項(xiàng)，總分為39 分；E 區(qū)共24 項(xiàng)，總分為72 分。得分越高，功能越好。

3．3 療效改善情況。顯效：運(yùn)動(dòng)發(fā)育商恢復(fù)正常，無異常姿勢，無肌痙攣；有效：痙攣等級(jí)＞1 級(jí)，異常姿勢與運(yùn)動(dòng)發(fā)育商明顯改善；無效：痙攣無明顯緩解，運(yùn)動(dòng)發(fā)育商與異常姿勢無明顯改善?？傆行?%)=(顯效+有效)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

3．4 生活質(zhì)量評(píng)定。兒童生活質(zhì)量采用兒童生存量表體系(PedsQLTM)進(jìn)行評(píng)定。該量表共包含4 個(gè)維度，分別為角色功能、生理功能、情感功能、社會(huì)功能。23 個(gè)條目，分別為5 條目、8 條目、5 條目、5 條目。采用Likert5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別賦予0 ～4 分，得分越高，表明兒童生活質(zhì)量越好。

4．統(tǒng)計(jì)方法。采用SPSS 23．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。p＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1．兩組患兒基本情況。對(duì)照組患兒共30 例，其中男20 例，女10 例，年齡5．20±1．81，GMFCS 等級(jí)中I 級(jí)11例，II 級(jí)19 例；VR 訓(xùn)練組其中男20 例，女10 例，年齡5．40±1．90，GMFCS 等級(jí)中I 級(jí)15 例，II 級(jí)15 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 患兒基本情況

2．兩組患兒的平衡功能。兩組患兒治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0．05)；干預(yù)3 個(gè)月后兩組患兒BBS 評(píng)分較干預(yù)前有明顯改善，且VR 訓(xùn)練組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)，見表2。

表2 患兒平衡功能得分情況(分，±s)

表2 患兒平衡功能得分情況(分，±s)

時(shí)間VR訓(xùn)練組(n=30)對(duì)照組(n=30)tp治療前17.37±1.1017.47±0.970.3730.710治療后36.57±4.0332.93±2.49-4.1990.000 t-20.48-24.38 p 0.0000.000

3．兩組患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能比較。兩組患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能比較D 區(qū)功能，治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0．05)；干預(yù)3 個(gè)月后兩組患兒評(píng)分較干預(yù)前有明顯改善，且VR 訓(xùn)練組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0．05)，見表3。

表3 患兒治療前后粗大運(yùn)動(dòng)功能得分比較(分，±s)

表3 患兒治療前后粗大運(yùn)動(dòng)功能得分比較(分，±s)

時(shí)間GMFM-88(D區(qū))GMFM-88(E區(qū))VR訓(xùn)練組(n=30)對(duì)照組(n=30)tpVR訓(xùn)練組(n=30)對(duì)照組(n=30)tp治療前15.20±1.2414.87±1.33-1.0020.32024.63±1.7925.23±2.161.1710.246治療后26.87±1.7622.63±2.03-8.6080.00037.90±6.6731.73±3.40-4.5130.000 t 27.07235.05429.36052.787 p 0.0000.0000.0000.000

4．兩組患兒的總體療效評(píng)價(jià)。VR 訓(xùn)練組總有效率為93．33%，對(duì)照組總有效率為73．33%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4．320，p=0．038＜0．05)，見表4。

5．兩組患兒的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。兩組患兒生活質(zhì)量各維度比較，VR 訓(xùn)練組評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)，見表5。

表5 患兒生活質(zhì)量得分(分，±s)

表5 患兒生活質(zhì)量得分(分，±s)

生活質(zhì)量 VR訓(xùn)練組(n=30) 對(duì)照組(n=30) t p生理功能26.50±2.3520.70±5.24-5.534 0.000角色功能16.17±2.4411.57±2.70-6.928 0.000社會(huì)功能14.77±2.8410.00±2.75-6.603 0.000情感功能14.17±2.689.83±2.90-6.010 0.000總分71.60±4.0952.10±6.81 -13.438 0.000

討論

1．虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能有效改善患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能。本研究結(jié)果顯示，VR 訓(xùn)練組對(duì)患兒的站立和跑跳功能有明顯改善，得分分別為26．87±1．76、37．90±6．67，說明VR 訓(xùn)練在提高患兒身體平衡功能方面具有顯著作用。這可能是因?yàn)榀d攣型腦癱患兒由于各種原因?qū)е碌哪X損傷影響了大腦支配橫紋肌錐體束系統(tǒng)，出現(xiàn)牽張反射亢進(jìn)[15]，從而導(dǎo)致造成肢體肌肉異常痙攣，臨床表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常。因此，在患兒腦部發(fā)育階段進(jìn)行干預(yù)更為有效，尤其是對(duì)患兒的關(guān)節(jié)部位等肌張力、肌痙攣等通過康復(fù)干預(yù)來改善其運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、生活質(zhì)量至關(guān)重要[16]。VR 訓(xùn)練是一種沉浸式康復(fù)訓(xùn)練，能讓患兒在豐富的視覺、聽覺中增強(qiáng)感官刺激，充分調(diào)動(dòng)患兒的各種感官，從而極大的激發(fā)了患兒對(duì)康復(fù)的興趣，一掃傳統(tǒng)康復(fù)沉悶、無趣、單調(diào)的感覺，提高患兒參與康復(fù)的積極性。此外，近年來研究發(fā)現(xiàn)，腦細(xì)胞具有可重塑性，通過特殊刺激可再次激活腦細(xì)胞功能，達(dá)到代償腦細(xì)胞功能的作用，促進(jìn)功能康復(fù)。VR 訓(xùn)練的沉浸感所制造出的內(nèi)部反饋(視覺、本體覺)、外部反饋(康復(fù)醫(yī)師的反饋、訓(xùn)練效果)讓患兒在整個(gè)康復(fù)作業(yè)活動(dòng)過程中，持續(xù)保有警覺性、注意力及熱情度，達(dá)到患兒中樞神經(jīng)傳導(dǎo)和外周運(yùn)動(dòng)高度統(tǒng)一[17]。因此能起到更好的康復(fù)作用。

2．虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能有效改善患兒的生活質(zhì)量。由于腦癱患兒的特殊性和康復(fù)的長久性。近年來多項(xiàng)研究均表明通過有趣的游戲療法可以有效吸引患兒，增加可持續(xù)性，減少康復(fù)治療的成本[18]。而VR 訓(xùn)練正是這種能夠提供多種反饋信息的康復(fù)訓(xùn)練方法，讓患兒以更接近大自然的狀態(tài)進(jìn)行感官的刺激，同時(shí)與虛擬環(huán)境進(jìn)行交互融合，使更多豐富的環(huán)境信號(hào)直接反饋到大腦皮層，并發(fā)號(hào)主動(dòng)指令至外周傳感器，形成規(guī)律的外周-中樞-外周通路康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)，患兒通過在虛擬環(huán)境中所習(xí)得的技能投射到真實(shí)生活中能夠更好地提高生活質(zhì)量。這與2015 版《中國腦性癱瘓康復(fù)指南》[19]建議使用虛擬現(xiàn)實(shí)游戲改善腦癱兒童姿勢控制的能力和生活質(zhì)量趨于一致。

結(jié)論

綜上所述，VR 訓(xùn)練治療能有效提高痙攣型腦癱患兒參與康復(fù)的積極性，改善患兒的運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能，同時(shí)增加了豐富的環(huán)境刺激，增強(qiáng)患兒參與的可持續(xù)性，進(jìn)一步提高患兒的生活質(zhì)量。