田芳 姜秀麗

（1 泰安市中心醫(yī)院泰山醫(yī)養(yǎng)中心，山東 泰安 271000；2 泰安市中心醫(yī)院高新院區(qū)腫瘤外科，山東 泰安 271000）

缺血性腦梗死主要是因腦組織缺血缺氧導(dǎo)致的腦血管相關(guān)疾病，發(fā)病后存在腦組織的壞死、軟化進(jìn)而形成腦梗死帶[1]，屬于常見(jiàn)的高致殘率與高病死率急性?xún)?nèi)科疾病[2]。以往研究提示[3]，缺血性腦卒中患者其壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)25%，可能與發(fā)病后神經(jīng)功能受損引起運(yùn)動(dòng)功能受限有關(guān)，患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，同時(shí)無(wú)法自主控制與調(diào)節(jié)自主體位，導(dǎo)致骨隆突部位因垂直應(yīng)力、摩擦力和剪切力等多種作用而發(fā)生壓力性損傷[4]。目前臨床上針對(duì)壓力性損傷的預(yù)防，主要以針對(duì)高?；颊哌M(jìn)行干預(yù)，以減少壓力性損傷為主要方法，在壓力性損傷的預(yù)防過(guò)程中臨床護(hù)理人員的工作至關(guān)重要[5]。肢體功能障礙是缺血性腦卒中后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，肢體功能障礙患者因長(zhǎng)時(shí)間臥床，導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生，同時(shí)還可能加重肢體功能障礙，尤其是肢體的屈肌痙攣畸形、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓發(fā)生等，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能有顯著負(fù)面影響，同時(shí)不利于疾病的康復(fù)。合理擺放其體位，尤其是功能體位擺放。從治療學(xué)角度出發(fā)，給予患者臨時(shí)、多變、適應(yīng)性強(qiáng)的體位調(diào)節(jié)，可充分顯露損傷部位，在維持患者循環(huán)功能穩(wěn)定同時(shí)，提高主觀(guān)體感舒適度，這對(duì)于預(yù)防和治療壓力性損傷亦有重要價(jià)值，可達(dá)到提高患者日常生活能力與康復(fù)效果[6]。本研究則主要總結(jié)針對(duì)老年腦梗死后遺癥后發(fā)生壓力性損傷者實(shí)施壓力性損傷預(yù)防聯(lián)合功能體位擺放的臨床經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年7月至2022年10月本院收治的缺血性腦卒中發(fā)生壓力性損傷形成患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次發(fā)生缺血性腦卒中，臥床時(shí)間在1個(gè)月以上；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知功能障礙，合并聽(tīng)力異常，精神狀況異常，語(yǔ)言表達(dá)異常，簽字拒絕入組，嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染、嚴(yán)重血液系統(tǒng)感染、生命體征不平穩(wěn)、發(fā)病前存在皮膚完整性損傷、發(fā)病前肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、發(fā)病前營(yíng)養(yǎng)不良等。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各40例。觀(guān)察組：男21例，女19例，年齡50～70歲，平均（68.70± 3.10）歲；入組時(shí)患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分為6～12分，平均（10.30±1.10）分；臥床時(shí)間1～3個(gè)月，平均（2.10±0.20）個(gè)月。對(duì)照組：男20例，女20例，年齡50～70歲，平均（68.80±3.00）歲；入組時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分6～12分，平均（10.40±1.00）分；臥床時(shí)間1～3個(gè)月，平均（2.00±0.20）個(gè)月。兩組性別、年齡、入組時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分及臥床時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，如加強(qiáng)呼吸道管理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理干預(yù)、加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)等，同時(shí)由壓力性損傷護(hù)理管理小組，給予患者針對(duì)壓力性損傷預(yù)防的護(hù)理干預(yù)，如在患者入院時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估并制定關(guān)于壓力性損傷的個(gè)體化護(hù)理干預(yù)措施，加強(qiáng)出院后健康教育等。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合功能體位擺放護(hù)理干預(yù)。功能體位有3種。①側(cè)臥位：保持患側(cè)向下，頭部稍墊高，保持患側(cè)肩關(guān)節(jié)稍屈曲、肩胛骨稍前伸，同時(shí)確保肘關(guān)節(jié)伸直位，上肢使用支撐枕墊抬高，下肢患側(cè)的膝關(guān)節(jié)則保持屈曲，踝關(guān)節(jié)保持90°，稍墊高，以確保肢體稍向后傾斜為標(biāo)準(zhǔn)。②仰臥位：可在頭部及患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方稍墊薄枕，患側(cè)上肢外展70°，保持肘關(guān)節(jié)背伸狀態(tài)，同時(shí)在患側(cè)臀部放置20 cm方枕，確保骨盆前突，以避免髖關(guān)節(jié)外展外旋。③床上坐位：擺放過(guò)程中確?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)90°屈曲，并放置軟枕于背后，確保背部處于伸直狀態(tài)，同時(shí)保持雙膝關(guān)節(jié)稍屈曲。以上3種體位可每間隔2 h變化后交替擺放。兩組均以連續(xù)干預(yù)1個(gè)月為一個(gè)干預(yù)周期。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組壓力性損傷干預(yù)效果、創(chuàng)面愈合時(shí)間、能量代謝指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況、并發(fā)癥發(fā)生情況和患者生活質(zhì)量評(píng)分變化情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 壓力性損傷診斷：創(chuàng)面可見(jiàn)肌肉、肌腱暴露或部分腐肉，組織與皮膚各層次結(jié)構(gòu)缺如或局部潰瘍形成，治愈為治療后創(chuàng)面愈合；能量代謝指標(biāo)博熱量攝入量、尿素氮生存率；營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)包括：轉(zhuǎn)鐵蛋白水平測(cè)定（成年人正常值為2.20～4.00 g/L），前白蛋白水平測(cè)定（成年人正常值為280～360 g/L）、白蛋白水平測(cè)定（成年人正常值為35 g/L～50 g/L）；通過(guò)生活質(zhì)量量表（QOL）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，主要評(píng)估入組者軀體功能、社會(huì)生活能力、生理能力、心理調(diào)試情況等，總分100分為最高，得分越高提示入組者生活質(zhì)量越理想。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓力性損傷干預(yù)效果對(duì)比 觀(guān)察組干預(yù)后壓力性損傷治愈率為77.50%，顯著高于對(duì)照組的25.00%，差異有顯著性（χ2=4.804，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組壓力性損傷干預(yù)效果對(duì)比（n）

2.2 兩組干預(yù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 觀(guān)察組創(chuàng)面愈合時(shí)間平均為（5.90±0.50）d，對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間平均為（11.30±1.00）d，觀(guān)察組創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組（t=30.547，P=0.000）。

2.3 兩組干預(yù)期間能量代謝指標(biāo)比較 干預(yù)期間觀(guān)察組能量代謝指標(biāo)中熱量攝入量明顯高于對(duì)照組（t=11.097，P＜0.05），尿素氮生存率顯著高于對(duì)照組（t=8.052，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)期間能量代謝指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組干預(yù)期間能量代謝指標(biāo)比較（±s）

2.4 兩組干預(yù)1個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 干預(yù)1個(gè)月后觀(guān)察組轉(zhuǎn)鐵蛋白水平、前白蛋白水平及白蛋白水分別為（2.80±0.20）g/L、（337.70±29.80）g/L和（44.70±4.50）g/L，均高于對(duì)照組的（1.90± 0.10）g/L、（289.80±16.50）g/L和（36.90±3.30）g/L（t=25.456，8.894和8.840，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)1個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L，±s）

表3 兩組干預(yù)1個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L，±s）

2.5 兩組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況 觀(guān)察組發(fā)生創(chuàng)面感染、發(fā)熱及嚴(yán)重疼痛的患者比例為7.50%（3/40），對(duì)照組發(fā)生創(chuàng)面感染、發(fā)熱及嚴(yán)重疼痛的患者比例為40.00%（16/40），觀(guān)察組發(fā)生并發(fā)癥的患者比例顯著低于對(duì)照組（χ2=9.940，P＜0.05）。

2.6 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)后兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀(guān)察組生活質(zhì)量評(píng)分為（86.50±10.70）分，顯著高于干預(yù)后對(duì)照組的（70.80±8.20）分（t=7.366，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

3 討論

缺血性腦卒中主要是因急性腦組織缺血缺氧，引起腦組織水腫、壞死進(jìn)而梗死的一種常見(jiàn)多發(fā)血管相關(guān)疾病[7]。缺血性腦卒中好發(fā)于中老年人群，發(fā)病原因有多種，病理生理機(jī)制關(guān)鍵在于腦組織局部血供障礙，而導(dǎo)致腦組織的缺血缺氧誘發(fā)局限性腦組織缺血性壞死與軟化過(guò)程[8]。多數(shù)患者發(fā)病后存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙而導(dǎo)致偏癱，此類(lèi)患者需長(zhǎng)期臥床，運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力均顯著受損，是壓力性損傷發(fā)生的高危人群[9]。針對(duì)缺血性腦卒中偏癱長(zhǎng)期臥床者，進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)于改善肢體功能康復(fù)，降低壓力性損傷形成有重要意義，同時(shí)還能改善患者生活能力，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心[10-11]。

本研究對(duì)照組實(shí)施壓力性損傷預(yù)防護(hù)理，觀(guān)察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合功能體位擺放護(hù)理干預(yù)，比較兩組壓力性損傷干預(yù)效果及創(chuàng)面愈合時(shí)間發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組干預(yù)后壓力性損傷治愈率顯著高于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，說(shuō)明針對(duì)缺血性腦卒中偏癱壓力性損傷患者實(shí)施壓力性損傷預(yù)防聯(lián)合功能體位擺放護(hù)理干預(yù)，能有效促進(jìn)壓力性損傷早期愈合。另外比較兩組干預(yù)期間能量代謝指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)期間觀(guān)察組能量代謝指標(biāo)中熱量攝入量及尿素氮生存率均顯著高于對(duì)照組。同時(shí)比較兩組干預(yù)1個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1個(gè)月后觀(guān)察組轉(zhuǎn)鐵蛋白水平、前白蛋白水平及白蛋白水平均高于對(duì)照組，說(shuō)明針對(duì)缺血性腦卒中偏癱壓力性損傷患者實(shí)施壓力性損傷預(yù)防聯(lián)合功能體位擺放護(hù)理干預(yù)，在一定程度上對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)攝取，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況有重要價(jià)值。觀(guān)察組發(fā)生創(chuàng)面感染、發(fā)熱及嚴(yán)重疼痛的患者比例顯著低于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明針對(duì)缺血性腦卒中偏癱壓力性損傷患者實(shí)施壓力性損傷預(yù)防聯(lián)合功能體位擺放護(hù)理干預(yù)，對(duì)降低患者住院期間并發(fā)癥，提高治療效果有重要價(jià)值。觀(guān)察組生活質(zhì)量評(píng)分為（86.50±10.70）分，顯著高于干預(yù)后對(duì)照組的（70.80±8.20）分，說(shuō)明針對(duì)缺血性腦卒中偏癱壓力性損傷患者實(shí)施壓力性損傷預(yù)防聯(lián)合功能體位擺放護(hù)理干預(yù)，在提高患者生活質(zhì)量方面有重要價(jià)值。

針對(duì)缺血性腦卒中偏癱壓力性損傷患者實(shí)施壓力性損傷預(yù)防聯(lián)合功能體位擺放護(hù)理干預(yù)，相對(duì)于單純的壓力性損傷護(hù)理干預(yù)，功能體位擺放護(hù)理則從治療角度出發(fā)[12]，提高通過(guò)靜止性的反射抑制和持續(xù)性控制等方法來(lái)對(duì)抗應(yīng)力運(yùn)動(dòng)模式，有效減輕肌痙攣，提高肢體分離運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)正常肌力以及關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù)發(fā)揮顯著的促進(jìn)調(diào)節(jié)效應(yīng)，同時(shí)還可對(duì)結(jié)締組織起到一定的保護(hù)意義，以上效果是通過(guò)藥物無(wú)法企及的。而且采取機(jī)體功能體位擺放，以最適宜體位擺放為基礎(chǔ)，有效的分散應(yīng)力點(diǎn)壓力損傷，降低肌肉與神經(jīng)受壓迫導(dǎo)致的損傷可能，較大程度地緩解局部組織受壓狀況，從而較大限度地避免了壓力性損傷形成[13-14]。同時(shí)通過(guò)結(jié)合機(jī)體功能體位擺放，加強(qiáng)患者主被動(dòng)活動(dòng)[15]，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道活動(dòng)[16]，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收利用率[17]，進(jìn)而促進(jìn)熱量攝入[18]，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況[19-20]。結(jié)合有效的壓力性損傷護(hù)理，更好地提高患者應(yīng)對(duì)壓力性損傷的認(rèn)知度，提高護(hù)患支架擬定溝通交流，解除患者不良心理情緒，促進(jìn)護(hù)患和諧[21-23]。

缺血性腦卒中者其發(fā)病后多合并機(jī)體肢體功能障礙，運(yùn)動(dòng)功能受損，同時(shí)可能合并認(rèn)知功能障礙、吞咽困難等。有研究提示，缺血性腦卒中患者發(fā)生壓力性損傷的比例高達(dá)30%以上[24]，且其發(fā)生部位以骶尾部、髖部以及足踝部多見(jiàn)，不僅影響患者疾病的康復(fù)進(jìn)程與生活質(zhì)量，還可能因嚴(yán)重感染而危及患者生命。目前臨床護(hù)理針對(duì)缺血性腦卒中后壓力性損傷的防治提出了“防護(hù)一體化”概念。有效的功能位擺放，在一定程度上能刺激各組織、關(guān)節(jié)的神經(jīng)突觸建立，促使患肢、健肢關(guān)節(jié)感受到被動(dòng)運(yùn)動(dòng)刺激，對(duì)于減少患者長(zhǎng)時(shí)間臥床期間的并發(fā)癥，尤其是壓力性損傷，提高患者肢體功能恢復(fù)，促使被動(dòng)式關(guān)節(jié)訓(xùn)練加強(qiáng)患側(cè)血液循環(huán)，防治關(guān)節(jié)僵硬與關(guān)節(jié)硬化有重要意義[25]，還可為患者及早期下床活動(dòng)奠定良好基礎(chǔ)。另外在條件成熟時(shí)，還可協(xié)助患者在床邊活動(dòng)，適當(dāng)站立和步行訓(xùn)練，并在護(hù)理人員的監(jiān)管下避免訓(xùn)練過(guò)程中不良事件發(fā)生。以上進(jìn)行的功能位擺放訓(xùn)練，還在較大程度上起到刺激損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)建立，使其形成新的神經(jīng)通路的作用[26]。

綜上所述，針對(duì)缺血性腦卒中偏癱壓力性損傷患者實(shí)施壓力性損傷預(yù)防聯(lián)合功能體位擺放護(hù)理干預(yù)，可有效促進(jìn)壓力性損傷愈合，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。