王姣艷

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000）

無癥狀腦梗死（silent brain infarction，SBI）是臨床上無明顯的神經(jīng)功能缺損癥狀，常在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的腦梗死?；疾÷孰S年齡增長(zhǎng)而增加，老年人可高達(dá)35%，是癥狀性腦梗死的5倍，SBI更為常見[1-2]。SBI進(jìn)展緩慢，無明顯癥狀，既往常被認(rèn)為是增齡改變并無明確臨床意義。但近年有研究發(fā)現(xiàn)SBI可能與老年人社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生相關(guān)[3]。癥狀性腦梗死與吸入性肺炎的關(guān)系較明確，但SBI與肺炎的關(guān)系知之甚少。社區(qū)獲得性肺炎（communityacquired pneumonia，CAP）是肺炎的一種類型，指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)炎癥，發(fā)病率與病死率均在老年人群中明顯增加，嚴(yán)重威脅我國(guó)老年人生命健康[4-5]。本文在高齡老年人群中研究無癥狀腦梗死（SBI）患者是否更容易罹患社區(qū)獲得性肺炎（CAP），為探索SBI預(yù)后，識(shí)別高齡老年人CAP危險(xiǎn)因素及疾病早期干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2019年3月吉林省人民醫(yī)院干部療區(qū)收治的高齡者86例（年齡≥80歲）。其中男性75例，女性11例。SBI患者56例為病例組，同期住院無SBI者30例為對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的中國(guó)SBI診治共識(shí)；既往無腦卒中或TIA病史；神志清可交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腦梗死、腦出血者；合并腦外傷、顱內(nèi)占位性病變、惡性腫瘤者；合并帕金森病、癲癇、焦慮、抑郁、癡呆者；合并甲狀腺功能亢進(jìn)或減退者；合并活動(dòng)性肺結(jié)核者；合并心、腎、肝等臟器功能衰竭者；需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療者。

1.2 方法 研究對(duì)象均為居家生活老人，不包括居住在養(yǎng)老院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的老人。隨訪1～4年，記錄CAP發(fā)生情況及接受鼻飼飲食治療情況。CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合我國(guó)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）》。一個(gè)受試者如發(fā)生了＞1次的CAP，均記為1次。本調(diào)查已除外惡性腫瘤或分枝桿菌感染導(dǎo)致的免疫功能低者。已除外阻塞性肺炎、肺結(jié)核、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)病的肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、腦卒中相關(guān)肺炎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行資料分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組和對(duì)照組一般資料及隨訪時(shí)間比較 病例組56例，其中男性49例，女性7例；對(duì)照組30例，男性26例，女性4例。病例組和對(duì)照組性別、年齡、體質(zhì)量及平均隨訪時(shí)間進(jìn)行比較分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 病例組和對(duì)照組發(fā)生肺炎者的比較 隨訪1.7年病例組發(fā)生肺炎者共28例（50.0%），無肺炎者28例（50.0%）；對(duì)照組發(fā)生肺炎者的7例（23.3%），無肺炎者23例（76.7%）。病例組和對(duì)照組肺炎發(fā)生率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016）。

2.3 SBI和是否罹患CAP的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 病例組罹患CAP可能性大于對(duì)照組（OR=3.286，95%CI：1.215～8.888），說明SBI和罹患肺炎呈正相關(guān)，即SBI者罹患肺炎可能性大于無SBI。病例組罹患CAP的危險(xiǎn)性是對(duì)照組的2.143倍（RR=2.143，95%CI：1.065～4.313），說明SBI者罹患肺炎的相對(duì)危險(xiǎn)度是無SBI者的2.143倍。

2.4 SBI的特點(diǎn) 在病例組56例研究對(duì)象中14例（14/56，25.0%）是單一腦功能區(qū)受累，42例（42/56，75.0%）存在2個(gè)及以上不同腦功能區(qū)受累。53例（53/56，94.6%）為腔隙性腦梗死，僅3例（3/56，5.4%）為直徑＞15 mm的梗死灶。梗死灶主要分布于基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室周圍、放射冠、半卵圓中心及丘腦，基底節(jié)區(qū)受累者最多，40個(gè)，占比71.4%；側(cè)腦室周圍白質(zhì)次之33個(gè)，占比58.9%，半卵圓中心和放射冠區(qū)17個(gè)，占30.4%。皮層、腦干較少，小腦病灶數(shù)量最少，而胼胝體、海馬區(qū)域未見病灶分布。

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是我國(guó)老年人死亡的首要原因。2016年全國(guó)城市CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：每年80歲及以上高年齡組老年人CAP發(fā)病率高達(dá)18.27/1 000人，是低齡老年組近3倍[5]。一項(xiàng)有關(guān)我國(guó)住院老年CAP病死率的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，≥85歲年齡組總病死率明顯高于總體住院病死率（11.9%vs.5.7%）[6]。我國(guó)高齡老年人面臨著CAP高發(fā)病率及高死亡風(fēng)險(xiǎn)。吞咽功能障礙是老年人CAP重要發(fā)病機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)在平均年齡77～81歲老年CAP患者中吞咽障礙患病率為34.42%～91.7%[7-8]。吞咽中樞吞咽調(diào)節(jié)中樞位于延髓，伴隨著與運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備和感覺處理相關(guān)的廣泛的皮層和皮層下激活。吞咽活動(dòng)由從腦干到皮層下和大腦皮質(zhì)廣泛的雙邊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)介導(dǎo)。隨著神經(jīng)影像學(xué)的普及，越來越多的無癥狀腦梗死被發(fā)現(xiàn)。2018年我國(guó)北方順義社區(qū)人群調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，年齡每增加10歲，SBI患病風(fēng)險(xiǎn)增加2.12倍，70歲以上老人SBI患病率高達(dá)43.3%[9]。大多數(shù)SBI是分布于基底節(jié)及皮層下白質(zhì)腔隙性腦梗死。這些區(qū)域與吞咽功能密切相關(guān)。SBI破壞局部區(qū)域功能，導(dǎo)致吞咽功能障礙。因無明顯癥狀或癥狀隱匿，容易漏診或被認(rèn)為是增齡改變，喪失早期干預(yù)機(jī)會(huì)。

3.1 SBI與肺炎 癥狀性腦梗死與肺炎的相關(guān)研究眾多，而SBI與肺炎相關(guān)研究相對(duì)較少。本研究結(jié)果顯示，病例組罹患CAP風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組2倍，SBI增加CAP患病風(fēng)險(xiǎn)，是CAP的危險(xiǎn)因素。與既往研究結(jié)果一致。Nakagawa等[3]對(duì)社區(qū)日托中心老年人群的前瞻性研究結(jié)果顯示，SBI患者肺炎的發(fā)生率是正常對(duì)照組的4.67倍（19.8%vs.4.9%），SBI被認(rèn)為是肺炎潛在危險(xiǎn)因素。本研究病例組和對(duì)照組肺炎發(fā)生率均較高，而相對(duì)危險(xiǎn)度較低，可能與本研究中研究對(duì)象均為高齡住院老年人有關(guān)。此外，Nakagawa等[3]并未對(duì)肺炎進(jìn)行區(qū)分，本研究?jī)H研究社區(qū)獲得性肺炎。

3.2 梗死灶分布區(qū)域與吞咽困難 本研究中病例組絕大多數(shù)為腔隙性腦梗死（53/56，94.6%），SBI分布于基底節(jié)區(qū)（40/56，71.4%）及側(cè)腦室周圍白質(zhì)區(qū)域（33/56，58.9%），以雙側(cè)為主，多數(shù)病例存在 2個(gè)及以上不同腦功能區(qū)受累（42/56，75.0%），梗死灶呈小、多、大腦半球深部彌漫分布的特點(diǎn)。與既往我國(guó)北方順義社區(qū)人群研究結(jié)果類似，但該研究 80歲以上入組人數(shù)少，無確切數(shù)據(jù)。相比之下鹿特丹 60～90歲社區(qū)老年人群篩查研究更為完善，結(jié)果顯示，多數(shù)SBI為基底節(jié)（74%）及皮層下白質(zhì)（15%）腔隙性腦梗死[2]。吞咽活動(dòng)需要大腦皮層的運(yùn)動(dòng)、感覺中樞、基底節(jié)、丘腦、腦干、小腦等結(jié)構(gòu)相互協(xié)調(diào)，從腦干到皮層下和大腦皮質(zhì)廣泛的雙邊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)介導(dǎo)[10-12]。吞咽是一個(gè)復(fù)雜的感覺運(yùn)動(dòng)過程，涉及多組肌肉群協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，以將食物或液體從口腔推到胃中，同時(shí)保護(hù)呼吸道并最大程度地減少殘留物。SBI是晚期血管病理的有力指標(biāo)，形成慢性，多部位，彌漫性微血管床累積損傷[2]。直徑在40～200 μm小動(dòng)脈對(duì)于維持大腦最活躍的代謝核和復(fù)雜的白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的最佳功能至關(guān)重要[13]?；坠?jié)區(qū)和側(cè)腦室周圍白質(zhì)是吞咽活動(dòng)的重要神經(jīng)傳導(dǎo)通路[14]。內(nèi)囊是從腦干到皮層信息傳遞的重要區(qū)域，潛在吞咽活動(dòng)通路。Economo在兔子大腦的生理學(xué)試驗(yàn)中研究咀嚼和吞咽的中樞通路，追蹤到的纖維穿過了內(nèi)囊、丘腦腹核、丘腦下核、黑質(zhì)及其與三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及孤核的連接[15]。SBI破壞吞咽皮層中樞與延髓調(diào)節(jié)中樞的皮層下神經(jīng)傳導(dǎo)通路，吞咽精確度和協(xié)調(diào)性受損導(dǎo)致吞咽障礙。SBI可能通過口咽部或胃內(nèi)容物誤吸增加CAP發(fā)生率。本研究未對(duì)病例組和對(duì)照組的吞咽困難進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，無法分析兩組間吞咽障礙有差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SBI對(duì)吞咽功能是否產(chǎn)生影響。

3.3 基底節(jié)區(qū)受累和咳嗽反射 咳嗽反射是氣道的防御性機(jī)制?；咨窠?jīng)節(jié)區(qū)域SBI存在會(huì)降低咳嗽反射[16]。在SBI危險(xiǎn)因素多的慢性疾病老年人中監(jiān)測(cè)到咳嗽反射減弱甚至消失，而無SBI健康老年人中咳嗽反射得以保持[17]。已有研究表明基底節(jié)梗死多巴胺分泌代謝受損，舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)感覺支內(nèi)P物質(zhì)減少，最終導(dǎo)致咳嗽反射減弱[18-19]。本研究未評(píng)估咳嗽反射，無法對(duì)比病例組和對(duì)照組間是否存在咳嗽反射異常方面的差異。

SBI可能通過吞咽困難和削弱咳嗽反射增加高齡老年人CAP患病風(fēng)險(xiǎn)，是高齡老年人CAP的危險(xiǎn)因素，在高齡老年人群中篩查SBI有助于社區(qū)獲得性肺炎的防治。本研究未對(duì)病例組與對(duì)照組吞咽功能和咳嗽反射進(jìn)行評(píng)估，影響了吞咽困難及咳嗽反射異常的在兩組中的對(duì)比分析。此外，本研究對(duì)象均為80歲以上離退休高齡住院老人，多病共存，混雜因素較多，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。