蘭云霞，龐 靜，陳玉新

(河南省胸科醫(yī)院心血管病區(qū),河南 鄭州 450000)

主動(dòng)脈瓣狹窄是常見的瓣膜性心臟病,發(fā)病率隨年齡增長而逐漸升高。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)可有效治療主動(dòng)脈瓣狹窄,且術(shù)后并發(fā)癥較少[1]。然而,由于患者出院時(shí)對(duì)疾病的認(rèn)知、護(hù)理要點(diǎn)及家庭準(zhǔn)備不足,在出院后因護(hù)理不當(dāng)而造成的非計(jì)劃性再入院比例居高不下。為確保行TAVI術(shù)患者出院后在家中或在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間得到持續(xù)而完整的護(hù)理,可順利地從大型醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家中觀察或到適當(dāng)?shù)南录?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受相應(yīng)的干預(yù),出院前做好所有準(zhǔn)備工作是一個(gè)有效的解決方案,既可保證患者在不同的居住場(chǎng)所或不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受照護(hù)的連續(xù)性,又可降低患者非計(jì)劃性再入院率[2]。

出院準(zhǔn)備服務(wù)始終以患者康復(fù)為中心,在入院時(shí)即對(duì)患者進(jìn)行篩查、評(píng)估,選擇有必要采取延續(xù)護(hù)理的患者,經(jīng)多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)討論并為患者提供適當(dāng)?shù)某鲈汉笞o(hù)理計(jì)劃,或協(xié)助將患者轉(zhuǎn)移到適當(dāng)?shù)南乱患?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)護(hù)理,確?；颊攉@得持續(xù)和完整的醫(yī)療護(hù)理[3-4]。國內(nèi)外專家共識(shí)和相關(guān)指南均對(duì)老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的實(shí)施目的和實(shí)施方法進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定,也說明了出院準(zhǔn)備服務(wù)的重要性[5-6]。本研究主要探討多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式在行TAVI術(shù)老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)中的應(yīng)用,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2021年6月在河南省胸科醫(yī)院行TAVI術(shù)的35例患者為對(duì)照組,2021年7月至2021年12月行TAVI術(shù)的35例患者為觀察組。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)超聲心動(dòng)圖及X線等影像學(xué)檢查證實(shí)為重度主動(dòng)脈瓣狹窄者;(2)接受TAVI手術(shù)者;(3)年齡>60歲者;(4)意識(shí)清晰,能夠自我表達(dá),并獨(dú)立完成相關(guān)量表調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有心理方面的疾病;(2)患有影響其日常生活的其他嚴(yán)重疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(3)信息不完整且無法開展研究的患者;(4)手術(shù)后不幸離世者。對(duì)照組:男24例,女11例;年齡62～79(73.37±4.82)歲;文化程度:小學(xué)及以下18例,初中6例,高中8例,專科及以上3例。觀察組:男25例,女10例;年齡64～79(73.51±5.19)歲;文化程度:小學(xué)及以下17例,初中8例,高中6例,中專及以上4例。2組患者的性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者簽署知情同意書。

1.2 2組患者術(shù)后管理方法

對(duì)照組患者TAVI術(shù)后采用常規(guī)管理:(1)術(shù)后評(píng)估各臟器灌注情況、心功能、穿刺部位是否有穿刺血管的并發(fā)癥,小便量是否在正常范圍內(nèi)等。護(hù)理要點(diǎn):觀察患者生命體征;根據(jù)患者的心功能情況,適當(dāng)增加飲水量或液體輸入量,以利于造影劑的排出;肢體制動(dòng)期間觀察患者的足背搏動(dòng)情況、肢體的顏色和溫度,指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng),必要時(shí)做氣壓治療。(2)出院前健康指導(dǎo):遵醫(yī)囑用藥,適當(dāng)增加營養(yǎng),保證充足的睡眠,保持心情愉悅,注意保暖,預(yù)防感冒。根據(jù)心功能情況,逐漸適量增加活動(dòng)量。(3)電話隨訪。隨訪內(nèi)容:是否遵醫(yī)囑用藥、患者的居家活動(dòng)量、穿刺處是否有出血和血腫、患者血壓情況、患者是否低鹽飲食等,告知患者及家屬如有不適及時(shí)電話聯(lián)系科室或到門診就診,提醒患者定期復(fù)查。出院后第1個(gè)月,每周隨訪1次,之后每個(gè)月隨訪1次。

觀察組患者TAVI術(shù)后采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式:(1)組建小組:由心血管內(nèi)科主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師1名、心血管內(nèi)科主任護(hù)師或副主任護(hù)師或護(hù)士長1名、心血管內(nèi)科主管護(hù)師2名、康復(fù)科主任醫(yī)師、具有碩士研究生學(xué)歷的護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師、心血管內(nèi)科主治醫(yī)師各1名組成服務(wù)小組。(2)明確小組各成員分工及職責(zé):心血管內(nèi)科主任、護(hù)士長擔(dān)任組長、副組長,負(fù)責(zé)人員協(xié)調(diào)、方案督導(dǎo)以及與其他科室的聯(lián)絡(luò)溝通等工作;主治醫(yī)師負(fù)責(zé)多學(xué)科的組織討論、病情的評(píng)定、治療方案的制定與調(diào)整等工作;心血管內(nèi)科主管護(hù)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者基本情況、健康教育、管理患者、資料收集,協(xié)助隊(duì)員落實(shí)出院準(zhǔn)備服務(wù)的各項(xiàng)計(jì)劃內(nèi)容;心血管內(nèi)科醫(yī)師、心血管內(nèi)科護(hù)士、具有碩士研究生學(xué)歷的護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師共同參與多學(xué)科討論,給予飲食營養(yǎng)方案及用藥建議,協(xié)助主管護(hù)師及具有碩士研究生學(xué)歷的護(hù)士在管理期間給予患者營養(yǎng)及用藥指導(dǎo)。(3)出院準(zhǔn)備服務(wù)的主要內(nèi)容:在患者入院24 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士啟動(dòng)入院評(píng)估,由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者社會(huì)人口學(xué)(文化程度、居住條件、婚姻狀況)、行為生活方式、醫(yī)療和護(hù)理需求(身體功能狀態(tài)、精神/心理狀態(tài)、認(rèn)知能力、日常生活能力、自我照顧能力等)、家庭功能(期望的專業(yè)護(hù)理需求、照顧者能力和意愿、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)支持情況)、患者出院返家時(shí)社區(qū)資源是否可用等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估,篩選出服務(wù)對(duì)象。根據(jù)評(píng)估結(jié)果,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別,對(duì)患者出院準(zhǔn)備中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素、癥狀和缺陷環(huán)節(jié)進(jìn)行鑒別。在入院48 h內(nèi)對(duì)篩選的服務(wù)對(duì)象再次進(jìn)行核對(duì)。根據(jù)患者的基本情況制定實(shí)施方案。出院后患者如果是居家康復(fù),就以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主協(xié)助康復(fù);出院后患者的居住場(chǎng)所如果是康復(fù)療養(yǎng)機(jī)構(gòu),就直接與對(duì)應(yīng)的康復(fù)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)聯(lián)系協(xié)助康復(fù);患者的管床醫(yī)生制定院后康復(fù)方案,評(píng)估患者是否需要特殊醫(yī)療護(hù)理(如家用呼吸機(jī)、氧氣機(jī)、吸痰器等)等,與患者及其家屬進(jìn)行溝通,全面了解患者出院后的護(hù)理需求,對(duì)于合理的需求,給予適當(dāng)?shù)貪M足。根據(jù)患者和家屬的意愿由心血管內(nèi)科護(hù)士長協(xié)調(diào)聯(lián)系相關(guān)機(jī)構(gòu),在出院前向患者提供相關(guān)機(jī)構(gòu)信息,讓患者對(duì)出院后可得到持續(xù)的醫(yī)療照護(hù)感到安心。出院后所對(duì)應(yīng)的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)每個(gè)月在心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師的指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行1次綜合問診和隨訪,內(nèi)容主要包括是否遵醫(yī)囑用藥、患者的心功能、穿刺處是否出現(xiàn)出血和血腫、患者血壓情況、患者是否低鹽飲食及營養(yǎng)情況等,并由具有碩士研究生學(xué)歷的護(hù)士反饋至團(tuán)隊(duì)。醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師及護(hù)士對(duì)治療、營養(yǎng)、用藥和護(hù)理各方面進(jìn)行評(píng)估后做出相應(yīng)調(diào)整,最后由具有碩士研究生學(xué)歷的護(hù)士將調(diào)整方案反饋至下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū))和患者,并與下級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)(社區(qū))人員共同督導(dǎo)患者康復(fù)措施的實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)出院準(zhǔn)備度:采用出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS)[7]評(píng)估出院準(zhǔn)備度,該量表包含適應(yīng)能力(5個(gè)條目)、預(yù)期性支持(4個(gè)條目)和個(gè)人狀態(tài)(3個(gè)條目)3個(gè)維度共12個(gè)條目,采用0～10分評(píng)分法,總分0～120分,評(píng)分越高表示患者出院準(zhǔn)備度越好,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.890。(2)出院指導(dǎo)質(zhì)量:采用出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(quality of discharge teaching scale,QDTS)[8]評(píng)估出院指導(dǎo)質(zhì)量,該量表包含需要的內(nèi)容(條目1a～6a)、實(shí)際獲得的內(nèi)容(條目1b～6b)及講授技巧(條目7～18)3個(gè)維度,采用0～10分評(píng)分法,總分0～180分,得分越高表示出院指導(dǎo)質(zhì)量越好,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.921。(3)自理能力和生活質(zhì)量:采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者出院時(shí)和出院后6個(gè)月的自理能力,采用百分制,得分越高表示患者的自理能力越好,評(píng)分>60分提示患者基本上可以獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng),量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.895;采用中國心血管疾病患者生活質(zhì)量問卷(China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)評(píng)估患者出院時(shí)和出院后6個(gè)月的生活質(zhì)量,采用百分制,得分越高表示患者的生活質(zhì)量越好,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.912。(4)TAVI術(shù)后6個(gè)月再入院率:記錄2組患者TAVI術(shù)后心律失常、血栓形成、瓣膜移位、主動(dòng)脈夾層或壁間血腫等發(fā)生情況,并計(jì)算再入院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較

觀察組患者的出院適應(yīng)能力、預(yù)期性支持、個(gè)人狀態(tài)得分及RHDS總分均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較Tab.1 Comparison of discharge readiness scores of patients between the two groups

2.2 2組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組患者需要的內(nèi)容、實(shí)際獲得內(nèi)容、講授技巧得分及QDTS總分均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量評(píng)分比較Tab.2 Comparison of guidance quality scores of patients between the two groups

2.3 2組患者出院時(shí)和出院后6個(gè)月自理能力和生活質(zhì)量評(píng)分比較

2組患者出院時(shí)Barthel指數(shù)及CQQC評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院6個(gè)月時(shí),2組患者的Barthel指數(shù)及CQQC評(píng)分均顯著高于出院時(shí),且觀察組患者的Barthel指數(shù)及CQQC評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組患者出院時(shí)和出院后6個(gè)月自理能力和生活質(zhì)量評(píng)分比較Tab.3 Comparison of self care ability and quality of life scores of patients between the two groups at discharge and 6 months after discharge

2.4 2組患者術(shù)后6個(gè)月再入院情況比較

觀察組患者術(shù)后6個(gè)月再入院率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 2組患者術(shù)后6個(gè)月再入院情況比較Tab.4 Comparison of readmission status of patients between the two groups at 6 months after operation 例(%)

3 討論

出院準(zhǔn)備服務(wù)又稱出院計(jì)劃服務(wù),主要目的是協(xié)助患者解決出院后的照護(hù)問題。出院準(zhǔn)備服務(wù)是一個(gè)集中性、協(xié)調(diào)性和多學(xué)科整合性的過程,以團(tuán)隊(duì)化、多元化、系統(tǒng)化的服務(wù)方式滿足患者從醫(yī)院順利轉(zhuǎn)介到另一個(gè)環(huán)境(包括社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老院、患者家中等)的連續(xù)性照護(hù)需求,在患者住院期間即考慮其后續(xù)照護(hù)需求,提供并指導(dǎo)患者及家屬所有相關(guān)照護(hù)知識(shí)、技巧和社會(huì)資源,根據(jù)患者情況給予適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)介服務(wù),使患者可以安全順利回家或轉(zhuǎn)介至合適的社區(qū)照護(hù)資源,提升其生活品質(zhì)[9]。截至目前,我國出院準(zhǔn)備服務(wù)還處于初步實(shí)施和探索階段,關(guān)于其在TAVI術(shù)后患者中的應(yīng)用更是鮮有研究。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式的出院準(zhǔn)備服務(wù)是在患者入院后24 h內(nèi)即開始對(duì)患者實(shí)施全面評(píng)估,以便對(duì)患者的出院準(zhǔn)備缺陷環(huán)節(jié)進(jìn)行有效識(shí)別并了解其需求,為制訂個(gè)性化的干預(yù)計(jì)劃提供客觀依據(jù)。該方案的實(shí)施促使患者及家屬意識(shí)到主動(dòng)參與康復(fù)計(jì)劃制定和實(shí)施的重要性,提高其參與的積極性和配合度,為保障干預(yù)效果和出院后的康復(fù)提供基礎(chǔ)準(zhǔn)備[10]。RHDS和QDTS量表是出院準(zhǔn)備服務(wù)研究常用的評(píng)估量表,可有效評(píng)估患者的出院準(zhǔn)備情況和出院指導(dǎo)質(zhì)量,也是評(píng)估出院準(zhǔn)備服務(wù)的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者RHDS各個(gè)維度得分和QDTS各個(gè)維度得分及其總分均顯著高于對(duì)照組,說明相較于常規(guī)的術(shù)后管理,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作服務(wù)模式可更有效地提高TAVI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量,這與相關(guān)研究[11]結(jié)果一致。這是因?yàn)槎鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)成員從患者入院到出院的整個(gè)住院期間分工明確,各個(gè)崗位各司其職卻又相互合作,從患者入院24 h內(nèi)就對(duì)患者進(jìn)行初步篩選,盡早確定服務(wù)對(duì)象,將有后續(xù)照護(hù)需求或有延遲出院風(fēng)險(xiǎn)因素的患者列為“出院準(zhǔn)備服務(wù)高危人群”,并給予有針對(duì)性的出院前準(zhǔn)備,既提高了患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量,也大大提高了患者的出院準(zhǔn)備度[12]。

主動(dòng)脈瓣狹窄患者由于術(shù)前心功能受損導(dǎo)致心肌收縮力減弱,術(shù)后容易出現(xiàn)心功能不全的情況,術(shù)后恢復(fù)較慢,影響患者的生活質(zhì)量[13-14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者出院6個(gè)月時(shí)的Barthel指數(shù)及CQQC評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,患者術(shù)后6個(gè)月再入院率顯著低于對(duì)照組,說明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式可更有效地促進(jìn)TAVI術(shù)后患者生活自理能力和生活質(zhì)量的提高,降低術(shù)后非計(jì)劃性再入院率。這是因?yàn)樵诔鲈簻?zhǔn)備服務(wù)評(píng)估階段,綜合評(píng)估內(nèi)容涵蓋了患者病情、心理、社會(huì)和文化等方面,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)評(píng)估結(jié)果并結(jié)合患者及其照護(hù)者的意愿為其制訂詳盡的照護(hù)計(jì)劃,包括講解疾病相關(guān)知識(shí)、病情變化的識(shí)別、自我管理方法等,出院后安排專業(yè)人員及時(shí)隨訪,為患者提供延續(xù)性的護(hù)理和指導(dǎo),并幫助有居住條件的患者,協(xié)助聯(lián)系社區(qū)醫(yī)療資源和服務(wù),通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員持續(xù)規(guī)劃、協(xié)調(diào)和溝通,為患者提供全程、規(guī)范、延續(xù)性的健康照護(hù),有效地預(yù)防了疾病惡化,降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)[15]。

4 結(jié)論

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作服務(wù)模式可更有效地提高TAVI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量,降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn),提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,值得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用。