張 涵，祖育娜 ，張 華

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院,河南 新鄉(xiāng) 453003;2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院呼吸重癥醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450002)

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)是一種最常見的肺癌,其發(fā)生率較高;多數(shù)患者初診時(shí)即為晚期,經(jīng)傳統(tǒng)化學(xué)治療、放射治療后,患者預(yù)后并不理想[1-2]。隨著免疫學(xué)、分子生物學(xué)的發(fā)展,免疫治療已成為治療晚期NSCLC的重要方式[3]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitor,ICI)是腫瘤患者進(jìn)行免疫治療的重要代表藥物,其可通過激活宿主的免疫系統(tǒng),促使機(jī)體免疫細(xì)胞識(shí)別、殺傷腫瘤細(xì)胞,從而達(dá)到治療腫瘤的目的[4-5]。程序性死亡受體-1(programmed cell death 1,PD-1)/程序性死亡受體配體-1(programmed cell death 1 ligand 1,PD-L1)等ICI已被臨床用于靶向治療NSCLC。研究發(fā)現(xiàn),ICI可有效改善部分腫瘤患者的預(yù)后,但其也可使患者發(fā)生免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)性肺炎(immune checkpoint inhibitor-related pneumonitis,ICIP);ICIP在接受ICI治療的NSCLC患者中較為常見,若不及時(shí)治療,會(huì)影響NSCLC患者的預(yù)后[6]。目前,與NSCLC患者并發(fā)ICIP相關(guān)且可評(píng)估ICIP嚴(yán)重程度的指標(biāo)較少。NSCLC患者并發(fā)ICIP與機(jī)體免疫功能紊亂、炎癥反應(yīng)有關(guān)[6-7]。有研究顯示,NSCLC患者免疫功能低下,CD3+、CD4+、CD8+等免疫功能指標(biāo)水平異常[8]。白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8、IL-10可輔助預(yù)測接受單藥ICI治療的NSCLC患者的預(yù)后情況[9]。基于此,本研究觀察NSCLC患者肺泡灌洗液(bronchoalveolarlavage fluid,BALF)中CD3+、CD4+、CD8+及血清IL-6、IL-8、IL-10水平,并探討其與NSCLC患者并發(fā)ICIP嚴(yán)重程度的相關(guān)性,旨在為ICIP嚴(yán)重程度的評(píng)估提供參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2022年4月鄭州市中心醫(yī)院收治的接受免疫治療的60例NSCLC患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],且經(jīng)病理學(xué)確診;(2)不可手術(shù)切除的晚期(Ⅲ期/Ⅳ期)原發(fā)性NSCLC;(3)患者臨床資料齊全;(4)發(fā)生ICIP的NSCLC患者符合ICIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)免疫治療前患有肺結(jié)核者;(2)免疫治療前有急、慢性感染者;(3)合并肝癌或其他腫瘤者;(4)合并腎臟等重要器官功能不全者。根據(jù)是否發(fā)生ICIP將患者分為ICIP組和無ICIP組,每組30例。另根據(jù)ICIP嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)[11]將ICIP組患者分為1～2級(jí)組(n=21)和3～4級(jí)組(n=9)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

通過查閱病歷資料收集所有患者的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病史、吸煙史、腫瘤組織學(xué)類型、臨床分期、突變狀態(tài)、治療方案、ICI類型、美國東部腫瘤協(xié)作組行為狀態(tài)(Eastern Cooperative Oncology Group performance status,ECOG PS)評(píng)分等資料。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測

收集所有患者的BALF,使用邁瑞B(yǎng)ricyteE6流式細(xì)胞儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)測定T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)水平,并計(jì)算CD4+/CD8+。采集所有NSCLC患者納入研究24 h內(nèi)的外周靜脈血4～5 mL,置于乙二胺四乙酸抗凝試管中,3 000 r·min-1離心15 min,分離血清,使用邁瑞B(yǎng)ricyteE6流式細(xì)胞儀測定血清IL-6、IL-8、IL-10水平,試劑盒購自江西賽基生物技術(shù)有限公司,嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 無ICIP組與ICIP組患者一般資料比較

無ICIP組與ICIP組患者的年齡、性別、COPD病史、吸煙史、腫瘤組織學(xué)類型、臨床分期、突變狀態(tài)、治療方案、ICI類型、ECOG PS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ICIP組NSCLC臨床Ⅳ期患者占比顯著高于無ICIP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 無ICIP組與ICIP組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients in the non-ICIP group and ICIP group

2.2 無ICIP組與ICIP組患者BALF中CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較

ICIP組患者BALF中CD4+、CD4+/CD8+水平顯著低于無ICIP組,CD3+、CD8+水平顯著高于無ICIP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 無ICIP組與ICIP組患者BALF中CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較Tab.2 Comparison of CD3+,CD4+,CD8+ and CD4+/CD8+ levels in BALF of patients between the non-ICIP group and the ICIP group

2.3 無ICIP組與ICIP組患者血清IL-6、IL-8、IL-10水平比較

ICIP組患者血清IL-6、IL-8、IL-10水平顯著高于無ICIP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 無ICIP組與ICIP組患者血清IL-6、IL-8、IL-10水平比較Tab.3 Comparison of IL-6,IL-8,IL-10 levels in serum of patients between the non-ICIP group and the ICIP group

2.4 1～2級(jí)組與3～4級(jí)組患者BALF中T淋巴細(xì)胞亞群及血清炎癥因子水平比較

3～4級(jí)組患者BALF中CD4+、CD4+/CD8+水平顯著低于1～2級(jí)組,BALF中CD3+、CD8+水平及血清IL-6、IL-8、IL-10水平顯著高于1～2級(jí)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 1～2級(jí)組與3～4級(jí)組ICIP患者BALF中T淋巴細(xì)胞亞群及血清炎癥因子水平比較Tab.4 Comparison of T lymphocyte subsets in BALF and serum inflammatory factor levels in ICIP patients between the grade 1-2 group and grade 3-4 group

2.5 BALF中T淋巴細(xì)胞亞群及血清炎癥因子水平與ICIP嚴(yán)重程度的相關(guān)性

Spearman分析結(jié)果顯示,ICIP嚴(yán)重程度與CD3+、CD4+、CD8+水平無關(guān)(r=0.108、-0.133、0.137,P>0.05)。ICIP嚴(yán)重程度與CD4+/CD8+呈負(fù)相關(guān)(r=-0.567,P<0.05),與血清IL-6、IL-8、IL-10水平呈正相關(guān)(r=0.426、0.478、0.390,P<0.05)。

3 討論

NSCLC是一種致死率較高的呼吸系統(tǒng)腫瘤,PD-1/PD-L1等ICI已被臨床用于靶向免疫治療NSCLC,且取得了一定效果,但部分NSCLC患者可發(fā)生ICIP,ICIP可使患者病情惡化,生存期縮短[6,12]。另外,不同嚴(yán)重程度的ICIP患者接受的治療策略不同[10]。因此,尋找與NSCLC患者并發(fā)ICIP相關(guān)且可評(píng)估ICIP嚴(yán)重程度的指標(biāo),及時(shí)調(diào)整治療方案,對(duì)延長NSCLC患者的生命具有重要意義。

多數(shù)腫瘤患者處于免疫抑制狀態(tài),表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞亞群比例失衡,使腫瘤細(xì)胞能逃避宿主的免疫監(jiān)視,且ICI也可破壞機(jī)體免疫平衡,導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂,促進(jìn)炎癥因子釋放,引發(fā)炎癥反應(yīng),促使腫瘤患者發(fā)生ICIP[6,10-12]。CD3+T淋巴細(xì)胞能反映人體免疫功能,T輔助淋巴細(xì)胞(CD4+)、T抑制淋巴細(xì)胞(CD8+)是CD3+T淋巴細(xì)胞的重要亞群,二者均可參與細(xì)胞免疫,共同維持機(jī)體免疫平衡,且CD4+/CD8+水平可反映機(jī)體的免疫水平[13-14]。肺炎的發(fā)生發(fā)展與免疫系統(tǒng)功能紊亂密切相關(guān),T淋巴細(xì)胞亞群是參與機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要組成部分。研究發(fā)現(xiàn),肺炎患兒CD4+、CD4+/CD8+水平較低,CD8+水平較高,經(jīng)山莨菪堿與布地奈德聯(lián)合治療后,CD4+、CD4+/CD8+水平升高,CD8+水平降低,說明CD4+、CD8+等T淋巴細(xì)胞亞群的測定可以作為判定肺炎患兒藥物治療效果的臨床指標(biāo)[15]。另外,張消等[16]研究發(fā)現(xiàn),NSCLC患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較低,經(jīng)放化療后,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高,推測CD3+、CD4+、CD4+/CD8+可能在NSCLC患者的放化療過程中起免疫調(diào)節(jié)作用。本研究結(jié)果顯示,ICIP組患者BALF中CD4+、CD4+/CD8+水平顯著低于無ICIP組,CD3+、CD8+水平顯著高于無ICIP組;提示CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平異?？赡芘cNSCLC患者并發(fā)ICIP有關(guān),推測ICI可能會(huì)加重NSCLC患者體內(nèi)的免疫紊亂,從而促使NSCLC患者并發(fā)ICIP。另外,本研究結(jié)果顯示,3～4級(jí)組ICIP患者BALF中CD4+、CD4+/CD8+水平顯著低于1～2級(jí)組,CD3+、CD8+水平顯著高于1～2級(jí)組;提示CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+可能是評(píng)估NSCLC患者ICIP嚴(yán)重程度的潛在指標(biāo)。進(jìn)一步行Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),ICIP嚴(yán)重程度與CD4+/CD8+呈負(fù)相關(guān),進(jìn)一步證實(shí)CD4+/CD8+與NSCLC患者ICIP嚴(yán)重程度相關(guān),CD4+/CD8+有望成為判斷NSCLC患者ICIP嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)。

IL-6可影響血管生成,調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng),與腫瘤進(jìn)展相關(guān)[17-18];IL-8是構(gòu)成呼吸道炎癥的主要炎癥因子,其可趨化T淋巴細(xì)胞在呼吸道黏膜聚集,參與炎癥反應(yīng)[12,19-20];IL-10可參與B淋巴細(xì)胞增殖,調(diào)節(jié)炎癥因子釋放,影響炎癥反應(yīng)[21-22]。研究發(fā)現(xiàn),IL-6水平低的NSCLC患者總生存期較長,因此認(rèn)為檢測血清IL-6水平可能有助于臨床預(yù)測PD-1/PD-L1抑制劑在NSCLC中的療效和評(píng)估NSCLC患者的預(yù)后[18]。CHAO等[12]研究發(fā)現(xiàn),IL-8是NSCLC患者發(fā)生ICIP的危險(xiǎn)因素。WANG等[21]研究發(fā)現(xiàn),IL-10可作為接受免疫治療的NSCLC患者發(fā)生免疫相關(guān)不良事件的標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示,ICIP組患者血清IL-6、IL-8、IL-10水平均顯著高于無ICIP組,與LIN等[6]、CHAO等[12]的研究結(jié)果相符,提示IL-6、IL-8、IL-10可能參與NSCLC患者并發(fā)ICIP過程。進(jìn)一步研究顯示,ICIP越嚴(yán)重,血清IL-6、IL-8、IL-10水平越高,三者與ICIP嚴(yán)重程度呈正相關(guān),提示血清IL-6、IL-8、IL-10水平具有評(píng)估ICIP嚴(yán)重程度的潛在價(jià)值。

4 結(jié)論

NSCLC并發(fā)ICIP 患者存在T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及炎癥因子IL-6、IL-8、IL-10等水平異常,CD4+/CD8+、IL-6、IL-8、IL-10 等可能是評(píng)估ICIP嚴(yán)重程度的輔助指標(biāo),有利于指導(dǎo)臨床制定治療方案。但本研究樣本量較小,結(jié)果可能存在偏倚;另外,本研究未動(dòng)態(tài)分析T淋巴細(xì)胞亞群、炎癥因子水平與ICIP的關(guān)系,這也是本研究的不足之處;后期將擴(kuò)大樣本量,動(dòng)態(tài)分析CD4+/CD8+、IL-6、IL-8、IL-10的閾值與NSCLC并發(fā)ICIP的關(guān)系。