蘇莉青，王 妹，常 健，*

1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院

消化道腫瘤被認(rèn)為是我國惡性腫瘤中發(fā)病率和病死率最高的腫瘤，其中以胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌等較常見[1]。目前，消化道腫瘤的主要治療方式仍以手術(shù)為主[2]，但又由于腫瘤本身代謝異常、繼發(fā)于腫瘤的頻繁胃腸道癥狀，加之癌癥病人心理因素的影響，常導(dǎo)致病人出現(xiàn)食欲下降、味覺異常，導(dǎo)致病人攝入減少。有研究表明，59.8%的胃癌病人存在營養(yǎng)風(fēng)險[3]，加之手術(shù)損傷，導(dǎo)致病人術(shù)后營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，增加了病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，延長病人住院時間，降低病人生活質(zhì)量，對病人的預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響[4]。病人圍術(shù)期的營養(yǎng)狀況對手術(shù)療效起著重要的作用，有指南建議應(yīng)將病人的營養(yǎng)風(fēng)險評估及干預(yù)納入圍術(shù)期護(hù)理中，對有營養(yǎng)風(fēng)險的病人盡早采取營養(yǎng)干預(yù)[5]。此外，多個指南[5-7]推薦口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（oral nutrition supplement,ONS）作為消化道腫瘤術(shù)后病人最佳營養(yǎng)支持方式。20 世紀(jì)70 年代，ONS 開始在臨床使用，ONS 在減輕病人術(shù)后體重下降、維持肌肉質(zhì)量、提高化療耐受性和生活質(zhì)量方面都有幫助[8-10]，但ONS 的療效與病人的依從性相關(guān)[11]。研究顯示，病人對ONS的依從性水平，總體處于較低水平，且受到多因素影響[12-15]。因此，本研究對消化道腫瘤術(shù)后病人服用ONS 依從性定義、評估方法、研究現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)措施等進(jìn)行綜述。

1 定義

1.1 ONS

ONS 是指經(jīng)口攝入的途徑，用除正常食物以外的特殊醫(yī)學(xué)配方食品補(bǔ)充日常飲食不足的營養(yǎng)支持方式[16-17]。ONS 通常作為蛋白質(zhì)-熱量補(bǔ)充劑為攝入不足的病人提供營養(yǎng)，ONS 的營養(yǎng)成分包括常量營養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、糖類、脂肪）和微量營養(yǎng)素（維生素、礦物質(zhì)、微量元素），有液體、半固體、粉末3 種劑型，可用于飲料或添加飲料和食品中以補(bǔ)充營養(yǎng)[11,18]。

1.2 依從性

依從性是臨床干預(yù)或治療有效性的主要決定因素，Haynes 于1979 年將依從性定義為“一個人的行為與醫(yī)療建議的相符程度”[19]，2003 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）將依從性定義為個體行為（服用藥物、飲食和生活方式）與醫(yī)療保健人員的建議保持一致的程度[20]，其中服藥依從性為服藥的行為與醫(yī)療保健人員保持一致的程度。

2 ONS 依從性評估方法

目前，針對病人ONS 依從性行為的評價方法暫無金標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)回顧可總結(jié)為客觀和主觀測量兩種方法。

2.1 主觀測量法

主觀測量法主要通過問卷方式進(jìn)行評估，問卷一般采用Morisky 藥物依從性問卷，該問卷不針對某種具體的疾病類型，包括4 個條目，2015 年，De Luis 等[21]將此量表應(yīng)用于老年病人ONS 依從性評估中，2019 年忻笑[22]應(yīng)用該問卷對胃癌術(shù)后病人依從性行為進(jìn)行評估。此外，還有研究者應(yīng)用改編的視覺模擬評估法評估住院和門診病人對ONS 的攝入量和感官偏好、接受性、耐受性[23]。

2.2 客觀測量法

客觀測量法主要通過計算病人攝入ONS 的量進(jìn)行計算評估依從性，計算公式為：實際服用量/醫(yī)囑量×100%，可將計算結(jié)果劃分為3 個等級，即平均每日口服ONS 攝入量≥75%為依從性好，50%～＜75%為依從性中等，＜50%為依從性差[24]。這種方法雖然結(jié)果準(zhǔn)確、直觀、便于測量，但測量結(jié)果來自臨床試驗和回訪數(shù)據(jù)，且需要病人每日記錄，良好的依從性可能是由于“試驗效應(yīng)”所致，因受試者得到額外的護(hù)理及專業(yè)人士的更多隨訪和鼓勵可能會改善依從性[25]。

3 ONS 依從性現(xiàn)狀

不同國家和地區(qū)的消化道腫瘤術(shù)后病人ONS 依從性雖有差異，但整體處于較低水平。Lidoriki 等[26]評估出院1 個月后上消化道腫瘤術(shù)后營養(yǎng)不良病人ONS依從性，結(jié)果顯示僅35.9%的病人遵醫(yī)囑服用ONS。法國一項研究報道病人的ONS 依從性可達(dá)83.5%[15]。一項西班牙進(jìn)行的前瞻性、多中心的觀察性研究結(jié)果顯示，病人ONS 的依從性為78.8%[27]，該研究結(jié)果與之前系統(tǒng)綜述結(jié)果[28]一致，其原因可能與給予的ONS制劑為高熱量、高蛋白，制劑本身具有較好適口性有關(guān)。有研究者對術(shù)后病人進(jìn)行的為期3 個月的隨訪研究結(jié)果指出，術(shù)后病人依從性由99.4% 下降到52.7%[29]。Ida 等[30]比較圍術(shù)期給予免疫型ONS 與標(biāo)準(zhǔn)飲食對胃癌術(shù)后病人營養(yǎng)的研究結(jié)果顯示，病人在圍術(shù)期前的ONS 依從性為100%，而術(shù)后的ONS 依從性為50%，該研究結(jié)果與Kong 等[31]在韓國取得的研究結(jié)果一致。我國萬廣英[14]對胃癌術(shù)后病人口服ONS依從性展開調(diào)查，結(jié)果顯示，病人的依從性隨著時間的推移逐漸下降，術(shù)后12 周結(jié)束時依從率為16.9%，研究期間病人ONS 依從性的整體水平為30.59%，病人的依從性處于低水平。王佳[13]也得到相似的結(jié)果。儲亞琴等[32]研究結(jié)果顯示，結(jié)腸癌術(shù)后服用ONS 依從性高的病人僅占總?cè)藬?shù)的24.04%。忻笑[22]研究結(jié)果顯示，存在營養(yǎng)風(fēng)險且ONS 依從性好的胃癌病人占胃癌病人總體的19.34%，依從性差的病人占55.63%。

ONS 對臨床病人的益處已在多個研究中得以證實，有共識指出，病人服用ONS 的臨床療效通過病人高依從性得以體現(xiàn)[11]，但目前國內(nèi)外消化道腫瘤術(shù)后病人ONS 不依從行為時有發(fā)生，而消化道腫瘤術(shù)后病人ONS 依從行為受到多方面因素的影響。

4 ONS 依從性影響因素

文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，消化道腫瘤術(shù)后病人ONS 依從性行為影響因素比較復(fù)雜，依從性的影響因素可大致分為個人因素、制劑因素、環(huán)境因素。

4.1 個人因素

4.1.1 年齡

年齡對消化道腫瘤術(shù)后病人ONS 依從性影響的結(jié)論不一致。有研究提出，年齡大的病人對ONS 依從性較高，可能因為老年病人更關(guān)注病情管理，對醫(yī)囑的遵循程度也較高[33]。但有研究顯示，ONS 依從性與年齡呈負(fù)相關(guān)[31]，且在醫(yī)院中的急危重癥病人的依從性較低，這可能與病人的年齡及臨床狀況的嚴(yán)重程度阻礙病人服用ONS 有關(guān)。

4.1.2 性別

性別對消化道腫瘤術(shù)后病人ONS 依從性影響的結(jié)論不一致。McCormick 等[34]對高齡老年病人ONS依從性研究發(fā)現(xiàn)，老年男性的依從性高于女性，原因可能是老年女性嗅覺降低明顯，食物口感度下降，對食物相關(guān)行為興趣減退，需要攝入甜味閾值更高的食物增加口感。但國內(nèi)學(xué)者萬廣英等[14,32]指出，性別對病人ONS 依從性影響不明顯。

4.1.3 經(jīng)濟(jì)因素

家庭收入和醫(yī)保等經(jīng)濟(jì)因素對病人ONS 依從性有影響。由于ONS 制劑的起效時間為1 個月[35]，消化道腫瘤術(shù)后病人需要服用ONS 的時間較長，治療成本是病人考慮的因素之一。一項法國研究結(jié)果顯示，病人的ONS 依從性＞80%，出現(xiàn)高依從性的原因與法國對ONS 制劑的全額報銷有關(guān)[15]。萬廣英[14]研究結(jié)果顯示，家庭人均收入是病人ONS 依從性的獨立影響因素。但也有研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)因素對病人ONS 依從性影響不明顯[13]。

4.1.4 營養(yǎng)知識掌握程度

營養(yǎng)知識的掌握程度會阻礙病人服用ONS 的依從性[36]。張璟[37]研究發(fā)現(xiàn)，消化道腫瘤病人對營養(yǎng)知識的掌握程度與采取營養(yǎng)干預(yù)的行為之間存在相關(guān)性。Den Uijl 等[38]對服用ONS 的病人進(jìn)行深入訪談發(fā)現(xiàn)，病人對ONS 知識掌握程度欠缺，其中有80%的病人認(rèn)為ONS 更像是一種零食而非藥物。現(xiàn)有研究結(jié)果提示，病人掌握的營養(yǎng)知識不足，傳統(tǒng)思想認(rèn)為靈芝、人參才是補(bǔ)品，對術(shù)后病人能起到正向作用，病人認(rèn)為ONS 對自身的效益小，故病人容易自行減少或停止服用ONS[39]。Qin 等[40]研究發(fā)現(xiàn)，病人越能感知ONS 帶來的臨床益處時，其依從性越高。但有認(rèn)知障礙的老年人，即使不存在營養(yǎng)知識的儲備，仍能表現(xiàn)出較高的依從性[41]。研究指出，在接受ONS 營養(yǎng)教育前后，病人對ONS 知識的掌握情況得到改善，病人對ONS 的依從性會隨著知識的掌握程度而得到改善[13]。

4.1.5 服藥信念

消化道腫瘤病人的ONS 依從性受其服藥信念影響。服藥信念是反映病人在服藥必要性和服藥顧慮性之間進(jìn)行的利益取舍情況，服藥必要性是對藥物能否維持健康狀況的評估，而服藥顧慮性是對藥物不良反應(yīng)和藥物依賴的擔(dān)憂[42]。對于藥物的顧慮、對藥物重要性的評估和藥物對本身疾病的影響會導(dǎo)致病人ONS 依從性下降。趙思雨等[43]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的腫瘤病人，對口感偏甜的ONS 停服，痛風(fēng)病人擔(dān)心高蛋白粉飲食和低嘌呤飲食有沖突，自行間斷停服，最終導(dǎo)致病人的ONS 依從性下降。此外，病人對藥物不良反應(yīng)的恐懼也是阻礙病人ONS 依從行為的因素之一，萬廣英[14]質(zhì)性訪談結(jié)果提示，對ONS 導(dǎo)致的不良反應(yīng)使病人產(chǎn)生恐懼心理進(jìn)而自行停止或減少服用ONS 的劑量，病人對服用藥物的效果評價會影響病人服藥信心，進(jìn)而影響病人的依從性。但研究主要采用質(zhì)性研究的方法，仍缺乏對服藥依從性量化指標(biāo)的研究。

4.1.6 自我效能

自我效能是指個體對自身完成某一相關(guān)行為目標(biāo)時所需能力判斷和信念[42]。Jiang 等[44]基于健康信念模型探討存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的胃癌病人ONS 依從性的影響因素，結(jié)果顯示，自我效能對ONS 的具有一定的影響。有研究顯示，自我效能與病人的自我管理水平呈正相關(guān)，自我效能感越強(qiáng)，病人的自我管理行為水平越高[45]，較高的自我效能水平能夠激勵病人主動尋求更多醫(yī)療資源，進(jìn)而提高疾病健康相關(guān)認(rèn)知水平和健康行為[46]。張璟[37]研究指出，消化道腫瘤病人的自我效能處于低水平，但該研究并未得到行為與自我效能間的相關(guān)性，原因可能是研究中病人的營養(yǎng)知識和行為得分較低，因而在統(tǒng)計學(xué)上無法顯示行為與自我效能水平存在相關(guān)性。

4.1.7 其他

相關(guān)研究指出，胃腸道耐受性[47-49]、腫瘤發(fā)生部位[50]、病人的個人偏好或病人堅持的意愿[51]、文化程度[13]等可能對消化道腫瘤術(shù)后病人ONS 依從性產(chǎn)生影響。

4.2 制劑因素

制劑本身也會對病人ONS 的依從性產(chǎn)生影響，病人對于能量密度高的ONS 依從性較好[52]。研究結(jié)果顯示，能量密度為≥2 kcal/mL 的ONS 的依從性明顯高于能量密度為1.0～1.3 kcal/mL 或1.5 kcal/mL 的ONS[28]。Hubbard 等[53]研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，相較傳統(tǒng)的ONS 而言，病人服用低容量、高密度ONS 制劑的依從性較高。病人對于高密度的ONS 有更高依從性的原因可能是病人消耗的體積更小，適口性更好。Rolls等[54]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服用恒定能量和營養(yǎng)的液體食物，能增加餐后胃容量，增加病人的飽腹感，因此病人的依從性更高。此外，一項質(zhì)性研究結(jié)果顯示，ONS 早期飽腹感及其導(dǎo)致的消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉）是降低病人依從性的影響因素[55]。

4.3 環(huán)境因素

環(huán)境主要包括飲食環(huán)境和社會支持兩部分，來自朋友、家人或社區(qū)的社會支持對病人ONS 依從性產(chǎn)生一定的影響，人與人之間的社會交流和社會陪伴被認(rèn)為是老年病人營養(yǎng)攝入的重要影響因素。良好的社會支持有利于提高病人ONS 依從性，Mc Alpine 等[56]研究顯示，來自朋友的支持能提高病人ONS 的攝入量。萬廣英[14]研究顯示，家屬在病人服用ONS 的過程中扮演重要角色，家庭成員可以扮演監(jiān)督員的角色，幫助提高病人ONS 依從性。Simmons 等[57]指出，家庭成員對ONS 的認(rèn)可度不高，認(rèn)為ONS 在給定的7 項營養(yǎng)干預(yù)措施中應(yīng)排名第6 位，與歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會指南[58]推薦將ONS 作為首要的營養(yǎng)支持方式不一致，成為ONS 依從性行為的阻礙因素。

5 提高病人ONS 依從性的干預(yù)措施

5.1 營養(yǎng)教育

缺乏ONS 的相關(guān)知識是影響病人ONS 攝入依從性的主要原因之一[59]，營養(yǎng)教育是旨在通過健康教育等形式改變?nèi)藗兊娘嬍承袨檫M(jìn)而改善病人營養(yǎng)狀況的一種計劃性方式[60]。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)主要采用動機(jī)性訪談[61]、5Ts 回授法[13]進(jìn)行營養(yǎng)教育。有研究指出，對腫瘤病人進(jìn)行營養(yǎng)教育后，病人的營養(yǎng)知識知曉率可提高近30%[62]。動機(jī)性訪談即通過改變病人的健康行為以提高病人自我管理水平的一種干預(yù)措施[61]。朱云霞等[63]通過動機(jī)性訪談幫助病人了解ONS 的臨床益處及營養(yǎng)不足會給病人帶來的風(fēng)險，對病人擔(dān)心的問題進(jìn)行溝通解答，結(jié)果顯示，病人的ONS 依從性和口服營養(yǎng)補(bǔ)充依從性、口服營養(yǎng)補(bǔ)充信念均提高。5Ts 回授法即用通俗易懂的語言對病人進(jìn)行健康教育，囑病人用自己的語言進(jìn)行描述，若有理解偏差或未理解的教育信息，教育提供者再次強(qiáng)調(diào)并循環(huán)直到受教育者正確理解并掌握[13]。王佳[13]采用5Ts 回授法對160 例病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后病人的ONS 依從性及ONS 相關(guān)知識水平、健康素養(yǎng)水平得到提升。與5Ts 回授法相似的還有回饋教學(xué)法，其本質(zhì)都是使病人能夠自行復(fù)述ONS 的健康信息，以期提高病人對ONS 的依從性。儲亞琴等[59]研究顯示，回饋式教學(xué)在提高病人ONS 依從性、改善病人的營養(yǎng)狀況的同時還可使病人首次化療時間提前。由此可見，營養(yǎng)教育的干預(yù)方法不僅可以有效提高病人的ONS 依從性，在提高病人健康素養(yǎng)及營養(yǎng)知識的掌握方面也起著一定的作用。

5.2 多學(xué)科團(tuán)隊合作

多學(xué)科團(tuán)隊合作是由醫(yī)生、注冊護(hù)士、藥劑師、營養(yǎng)師共同參與的多學(xué)科團(tuán)隊共同參與病人營養(yǎng)評估、治療、護(hù)理及健康教育[64-65]。國外研究結(jié)果顯示，多學(xué)科團(tuán)隊在改善病人營養(yǎng)狀況、縮短住院時間、改善病人臨床預(yù)后方面發(fā)揮重要作用[66]。喬惠等[67]研究結(jié)果提示，醫(yī)護(hù)藥養(yǎng)一體化干預(yù)模式可以提高病人ONS 依從性及生活質(zhì)量。

6 小結(jié)

消化道腫瘤術(shù)后病人常因為疾病本身及病人自身的心理因素導(dǎo)致病人進(jìn)食減少，加之制劑本身及環(huán)境因素影響，導(dǎo)致病人的依從性處于低水平，而病人的依從性低又易進(jìn)一步增加病人營養(yǎng)風(fēng)險。因此，了解ONS 依從性的影響因素和提高病人依從性的干預(yù)措施對降低營養(yǎng)風(fēng)險、改善病人臨床結(jié)局、避免醫(yī)療資源浪費具有重要意義。病人的個體因素、制劑本身和環(huán)境因素對病人的依從性產(chǎn)生影響，針對上述影響因素提出的干預(yù)措施，如動機(jī)性訪談、5Ts 回授法、醫(yī)養(yǎng)一體化的干預(yù)模式等的應(yīng)用，可以提高病人的依從性，改善病人的營養(yǎng)狀況。目前，針對病人的依從性行為影響因素的討論主要集中在制劑因素、環(huán)境因素，心理因素對病人ONS 依從性的影響研究較少。國外對ONS依從性研究主要采用量性研究方法，對病人進(jìn)行為期2～3 年的隊列研究，探究ONS 的依從性現(xiàn)狀及其影響因素，缺乏質(zhì)性研究的探討；國內(nèi)針對ONS 依從性采用混合研究方法、量性研究方法、質(zhì)性研究方法進(jìn)行影響因素探討，但其隨訪時間較短，且樣本量較少。未來研究可以延長隨訪時間，并擴(kuò)大樣本量，從病人角度出發(fā)進(jìn)行影響因素探討，且可通過對影響因素的分析實施干預(yù)措施，評估干預(yù)措施的可行性及適用性 。