丁東杰

摘 要：新時(shí)期，我國(guó)政府對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)越發(fā)重視，對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度也提出了更高的要求。病案，即醫(yī)院病歷檔案，是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員日常對(duì)病人進(jìn)行診斷、治療過(guò)程中所形成的文件，可以全方位了解病人的病因、診斷結(jié)果、治療方案以及后續(xù)治療后的病情發(fā)展。病案是各個(gè)醫(yī)院進(jìn)行各類(lèi)臨床醫(yī)學(xué)研究的最基本的一手資料，同時(shí)，也是臨床科研、臨床教學(xué)的寶貴材料。在醫(yī)院管理科學(xué)化、現(xiàn)代化以及標(biāo)準(zhǔn)化的過(guò)程中，病案檔案管理成為醫(yī)院管理的重要組成部分。病案管理質(zhì)量的高低，將會(huì)影響醫(yī)院的臨床科研、醫(yī)院治療及醫(yī)學(xué)教學(xué)等水平，并會(huì)影響醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案；檔案管理；優(yōu)化途徑

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，為適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們生活的需要，無(wú)論公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院的數(shù)量都在不斷增加。病案真實(shí)記錄著病人的病情、檢查以及治療過(guò)程等情況，在醫(yī)院的醫(yī)療、科研及教學(xué)等方面發(fā)揮著重要作用，因此，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化的新時(shí)期，醫(yī)院病案檔案管理工作至關(guān)重要。

一、醫(yī)院病案檔案管理的重要性

病案，也就是病歷檔案，指的是醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者在對(duì)病人問(wèn)診、治療等過(guò)程中所形成的一系列由影像、圖表及文字等所組成的各種形式醫(yī)療資料的總和，是真實(shí)、完整、客觀的原始醫(yī)療信息記錄，這些信息蘊(yùn)含著每個(gè)患者病情相關(guān)的資料，是醫(yī)院檔案管理中最重要的部分。隨著我國(guó)法制不斷健全，廣大患者自我保護(hù)觀念逐步增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛常有出現(xiàn)，而病案是出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后的相關(guān)依據(jù)。除此之外，病案的管理與醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展息息相關(guān)，因此，醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)到病案檔案管理的重要性。

1.病案是各類(lèi)醫(yī)療糾紛的相關(guān)依據(jù)

隨著人民生活水平的不斷提高，人們對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)需求日益增多，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量有了更高的要求。因此，當(dāng)醫(yī)院在醫(yī)治病人過(guò)程中出現(xiàn)醫(yī)療事故時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛對(duì)于一個(gè)醫(yī)院的聲譽(yù)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，即使事后司法機(jī)構(gòu)介入并調(diào)解，也會(huì)對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)產(chǎn)生影響。而醫(yī)院完整病案的存在，無(wú)疑為解決醫(yī)療糾紛起到了關(guān)鍵的參考依據(jù)作用。

2.病案為建立良好的醫(yī)患關(guān)系起到了重要作用

一套完整的病案，包括了患者的病情原因、病理報(bào)告、醫(yī)生診斷結(jié)果及相關(guān)治療方案和后續(xù)治療等內(nèi)容，具有完整性、及時(shí)性以及可靠性，有利于醫(yī)院全面掌握病人的整體情況。而完整的病案體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者治療患者病情的表現(xiàn)，有助于醫(yī)院與患者之間建立良好的醫(yī)患關(guān)系，有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高人們的就醫(yī)滿(mǎn)意度。

3.建立完善的病案檔案管理有助于推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展

病案是記錄患者真實(shí)診療過(guò)程、研究分析患者的病歷檔案，其中，也對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療思想展開(kāi)闡述。通過(guò)對(duì)患者治療結(jié)果及后續(xù)病情追蹤，可以直接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員治療方案的效果，成功的醫(yī)療方案為同類(lèi)病情的治療起到了參考的作用，為我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)提供了翔實(shí)、準(zhǔn)確的教學(xué)資料，從而有力推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

二、醫(yī)院病案檔案管理中存在的問(wèn)題

不論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，都要為前來(lái)就診的患者建立病案，病案記載著患者的發(fā)病情況、發(fā)病原因以及治療情況等。由于患者的人數(shù)眾多，每位醫(yī)生每天都要建立眾多的病案，加上醫(yī)生繁雜的工作，很容易導(dǎo)致這些病案無(wú)法得到合理應(yīng)用，嚴(yán)重影響患者的權(quán)益。

1.病案檔案管理制度不健全

病案檔案管理制度是保障病案管理工作開(kāi)展的基本前提。如今，人們的法律意識(shí)、維權(quán)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)烈，有了更多的維權(quán)渠道。病案作為醫(yī)療核報(bào)、保險(xiǎn)理賠、司法鑒定、工傷評(píng)殘和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。一旦出現(xiàn)不公平的待遇，人們會(huì)通過(guò)病案來(lái)維權(quán)。但在一些小醫(yī)院或偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院，未制定完善的規(guī)章制度，病案歸檔率低，個(gè)別病案未歸檔或歸檔不及時(shí)。同時(shí)，對(duì)于歸檔病案管理不到位，信息資料收集不全，造成病案查找困難，埋下醫(yī)療安全隱患。

2.醫(yī)院人員的病案檔案管理意識(shí)不強(qiáng)，缺乏對(duì)病案的重視

醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)為根本任務(wù)，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)醫(yī)院檔案缺乏嚴(yán)格的考核，在實(shí)際工作中往往出現(xiàn)檔案管理可有可無(wú)的模糊認(rèn)識(shí)。醫(yī)院管理層到具體的病案檔案管理人員認(rèn)為病案檔案管理就是簡(jiǎn)單地整理醫(yī)療診斷證明、收集病情原因，對(duì)外調(diào)出病歷給有需求的人復(fù)印等工作。這種膚淺的認(rèn)知，導(dǎo)致大量具有重大醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)意義的珍貴資料被忽視，未認(rèn)識(shí)到這些文案資料對(duì)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要意義。

3.病案管理人員缺乏專(zhuān)業(yè)的技術(shù)管理水平

醫(yī)院設(shè)立了不同的科室，每個(gè)科室都由不同崗位的員工組成。病案管理作為醫(yī)院日常管理中的重要組成部分，必須設(shè)定對(duì)應(yīng)的管理部門(mén)展開(kāi)專(zhuān)門(mén)管理，同時(shí)，配備相應(yīng)的管理人員。但就實(shí)際情況來(lái)看，病案管理人員的綜合素養(yǎng)不高，雖然具有一定的醫(yī)學(xué)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識(shí)和技能，只能在工作中通過(guò)學(xué)習(xí)不斷摸索，積累經(jīng)驗(yàn)，容易出現(xiàn)各式各樣的檔案管理問(wèn)題。此外，病案管理的崗位人員并不屬于醫(yī)院的編制范圍，很多就職人員在工作中不盡心，只想完成基本的工作，未想過(guò)真正提高自己的綜合素質(zhì)。加上醫(yī)院對(duì)病案管理工作人員的培訓(xùn)不夠，他們的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)較少，種種原因阻礙了他們綜合素質(zhì)的提高。

4.醫(yī)院對(duì)病案檔案基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施的資金投入和建設(shè)不足

醫(yī)院缺乏對(duì)病案檔案管理的重視，直接體現(xiàn)在對(duì)病案檔案管理設(shè)備設(shè)施的投入和建設(shè)上。很多醫(yī)院?jiǎn)渭兊匕巡“笝n案歸結(jié)為病歷材料，沒(méi)有設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病案檔案室，有些甚至和別的部門(mén)在一起辦公，不利于對(duì)病案檔案的安全管理。還有個(gè)別醫(yī)院沒(méi)有任何新型信息化管理設(shè)備設(shè)施的投入和建設(shè)，嚴(yán)重影響病案檔案的保存質(zhì)量，并且影響醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。

三、新時(shí)期優(yōu)化醫(yī)院病案檔案管理的途徑

1.重視病案檔案管理，切實(shí)改變?cè)械墓芾砝砟罴胺椒?/p>

首先，作為醫(yī)院的管理者，尤其是分管病案管理的相關(guān)部門(mén)，應(yīng)對(duì)病案檔案管理的重要性有清醒的認(rèn)識(shí)，并將病案檔案管理作為日常工作常抓不懈，提高整個(gè)部門(mén)管理人員對(duì)檔案管理重要性的認(rèn)知程度，可通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，外聘檔案管理專(zhuān)業(yè)人士開(kāi)設(shè)病案管理相關(guān)教育，同時(shí)建立完善各項(xiàng)病案檔案管理的規(guī)章制度，有效提高檔案管理質(zhì)量。其次，作為醫(yī)院管理層，應(yīng)摒棄落后的病案檔案管理方法，認(rèn)識(shí)在信息化時(shí)代新型的管理設(shè)備設(shè)施和方法才是提高醫(yī)院病案檔案管理的有效途徑。最后，醫(yī)院管理層要充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院病案檔案管理人才培養(yǎng)的重要性，積極主動(dòng)地培養(yǎng)一支專(zhuān)業(yè)、高效的綜合能力強(qiáng)的檔案管理團(tuán)隊(duì)。

2.醫(yī)院工作者要有效提高病案檔案的質(zhì)量

建立病案檔案是每一個(gè)工作在一線的醫(yī)療工作者必須完成的工作，而一份真實(shí)、完整以及翔實(shí)的病案，是對(duì)患者病因、病情發(fā)展過(guò)程、治療方案及治療效果的真實(shí)記錄。這些記錄不僅反映出醫(yī)治患者的全過(guò)程，更為醫(yī)療科研及教學(xué)提供了翔實(shí)的、具有重要參考意義的教學(xué)資料。每一位醫(yī)療工作者要充分認(rèn)識(shí)到病案檔案的重要性，要保證病案檔案書(shū)寫(xiě)規(guī)范，杜絕因書(shū)寫(xiě)潦草等產(chǎn)生的認(rèn)知錯(cuò)誤，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。醫(yī)院方面要對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的病案檔案是否規(guī)范開(kāi)展長(zhǎng)期的監(jiān)督，并建立相應(yīng)的獎(jiǎng)罰制度，對(duì)規(guī)范者獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合格人員開(kāi)展相應(yīng)的處罰。

3.提高醫(yī)院病案管理人員的整體素質(zhì)

在新時(shí)期，隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院要及時(shí)認(rèn)識(shí)信息技術(shù)對(duì)病案檔案管理的重要意義。醫(yī)院在資金投入采購(gòu)新型管理設(shè)備設(shè)施的同時(shí)，也要認(rèn)識(shí)病案管理人才的重要性。傳統(tǒng)病案管理多為紙質(zhì)版材料的收集、整理及借出、回收，難度系數(shù)低，專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)，因此，對(duì)病案管理人員素質(zhì)要求不高。而在信息化時(shí)代，病案檔案管理已從紙質(zhì)版媒介轉(zhuǎn)化為信息數(shù)據(jù)，這就對(duì)病案檔案管理人員提出了高要求，檔案管理人員不僅要懂得檔案管理技術(shù)，還要熟練操作計(jì)算機(jī)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案檔案管理人員的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性開(kāi)展專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，并按照管理崗位的不同，制定有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，為醫(yī)院培養(yǎng)一支具備較強(qiáng)綜合能力和素質(zhì)的病案檔案管理人員隊(duì)伍。

4.醫(yī)院要加快病案檔案管理信息化建設(shè)

病案檔案是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與重大事件的記錄，是醫(yī)院的重要資源。病案檔案管理的信息化建設(shè)主要是通過(guò)計(jì)算機(jī)、掃描機(jī)將紙質(zhì)檔案轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字信息，從而建立信息化管理平臺(tái)。醫(yī)院必須要不斷強(qiáng)化對(duì)于信息資源的管理，最大限度地開(kāi)發(fā)檔案信息資源，提高檔案的運(yùn)用效率。病案檔案管理的信息化建設(shè)是醫(yī)院現(xiàn)代化改革的重要標(biāo)志，是提高醫(yī)院管理水平的重要前提，對(duì)于醫(yī)院發(fā)展具有重要作用。病案檔案管理反映了醫(yī)院管理水平，因此，醫(yī)院需要重視病案檔案管理的信息化建設(shè)，從而推動(dòng)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院病案檔案管理信息化建設(shè)途徑主要有以下幾種：

（1）加強(qiáng)病案檔案管理人員的安全意識(shí)

醫(yī)院需要不斷加強(qiáng)對(duì)病案檔案的管理，提高病案檔案部門(mén)管理人員的安全意識(shí)，并不斷完善內(nèi)部管理制度，提高病案檔案管理水平，加強(qiáng)相關(guān)規(guī)章制度的完善以及管理指導(dǎo)工作，從而提高監(jiān)督與管理的科學(xué)性與有效性。醫(yī)院需要嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)檔案法》以及衛(wèi)生部門(mén)的相關(guān)條例制定相應(yīng)的管理制度，建立獨(dú)立部門(mén)安排專(zhuān)業(yè)人員管理，切實(shí)做到將病案檔案管理落實(shí)到人。在日常監(jiān)管中，醫(yī)院檔案管理者要主動(dòng)監(jiān)督病案檔案內(nèi)容，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)解決，保證從源頭上抓質(zhì)量，確保入檔的病歷檔案符合相關(guān)部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)與要求，確保后續(xù)環(huán)節(jié)對(duì)病歷檔案的有效使用。在病案檔案整理過(guò)程中，檔案工作人員需要對(duì)病案檔案的真實(shí)性與準(zhǔn)確性進(jìn)行核實(shí)，確定病案檔案的應(yīng)用價(jià)值，以便后續(xù)環(huán)節(jié)的使用。

（2）建立病案檔案管理信息化平臺(tái)

作為醫(yī)院病案檔案管理部門(mén)，提高自身管理能力和效率最有效的手段就是利用信息技術(shù)，建立病案檔案信息化平臺(tái)。在搭建信息化平臺(tái)的過(guò)程中，醫(yī)院要建立完整的病案檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，在醫(yī)院原有的病案檔案基礎(chǔ)上開(kāi)展整理和歸納，完成紙質(zhì)化資料向電子數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換，并儲(chǔ)存在建立的數(shù)據(jù)庫(kù)中。隨后，醫(yī)院還要組織相關(guān)科室對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的電子文件實(shí)行核準(zhǔn)，如發(fā)現(xiàn)電子文件與紙質(zhì)文件不相同的情況，要全面核查，確保所錄入數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性。此外，醫(yī)院病案檔案管理部門(mén)要加強(qiáng)保密意識(shí)，對(duì)于記載患者個(gè)人詳細(xì)資料的病案檔案要做好患者個(gè)人隱私的保密措施。

（3）重視并加強(qiáng)信息系統(tǒng)的維護(hù)與管理

重視并加強(qiáng)醫(yī)院病案檔案管理信息系統(tǒng)的維護(hù)與管理，是保障信息系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行的關(guān)鍵，是保障醫(yī)院良性發(fā)展的關(guān)鍵。首先，作為醫(yī)院病案檔案管理人員，要熟練操作信息系統(tǒng)，且正確認(rèn)知系統(tǒng)維護(hù)工作，制定科學(xué)、合理的維護(hù)計(jì)劃與方案。從改正性維護(hù)到適應(yīng)性維護(hù)，從完善性維護(hù)到預(yù)防性維護(hù)，要實(shí)現(xiàn)全面落實(shí)，才能保障信息系統(tǒng)的平穩(wěn)運(yùn)行。在改正性維護(hù)中，需要工作人員在系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)階段先通過(guò)調(diào)試工作，及時(shí)找出其中存在的問(wèn)題與失誤并進(jìn)行改善維護(hù)。在適應(yīng)性維護(hù)中，需要基于計(jì)算機(jī)硬件、軟件的配置以及數(shù)據(jù)信息的存儲(chǔ)方式，定期展開(kāi)硬件的檢修與更換軟件的殺毒與升級(jí)，從而促使信息系統(tǒng)適應(yīng)實(shí)際工作的需求。在完善性維護(hù)中，需要結(jié)合醫(yī)院病案檔案管理的業(yè)務(wù)處理方式，增加新的功能，或?qū)σ延泄δ苷归_(kāi)修改，從而提高性能，保障工作的高效開(kāi)展。在預(yù)防性維護(hù)中，需要提前評(píng)估與分析信息系統(tǒng)面臨的問(wèn)題與失誤，提前展開(kāi)軟件升級(jí)與殺毒、硬件維護(hù)與檢修等工作。其次，在日常管理中，需要將數(shù)據(jù)加密技術(shù)、防火墻技術(shù)、云存儲(chǔ)技術(shù)應(yīng)用其中，從而保障數(shù)據(jù)信息的真實(shí)與完整，防止檔案數(shù)據(jù)的丟失與損壞。同時(shí)，還需要組建一支高素質(zhì)、復(fù)合型的信息系統(tǒng)管理組織機(jī)構(gòu)，由檔案管理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員等組成，開(kāi)展系統(tǒng)的維護(hù)報(bào)告、申請(qǐng)、組織以及評(píng)價(jià)等工作。然后，醫(yī)院通過(guò)建立管理制度體系，要求每一位人員明確自身職責(zé)，清楚自身使命，在相互協(xié)調(diào)、合作中，參與管理工作，共同展開(kāi)信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、研發(fā)、實(shí)施、運(yùn)行和維護(hù)等工作。最后，根據(jù)我國(guó)醫(yī)院病案檔案管理的實(shí)際需求，醫(yī)院可以和相關(guān)科研部門(mén)對(duì)接，聯(lián)合研發(fā)適合我國(guó)醫(yī)院病案檔案管理的系統(tǒng)軟件，確認(rèn)安全有效后，在全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)推廣應(yīng)用，從而全面提高我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案檔案管理信息化建設(shè)水平。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，病案檔案不僅是患者病情診斷及病情治療的重要記錄，也充分體現(xiàn)出醫(yī)院醫(yī)療的質(zhì)量及管理水平。病案檔案作為醫(yī)院最重要的信息資料，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療科研及教學(xué)有重要的參考價(jià)值，也是醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患矛盾時(shí)，明確法律責(zé)任的一個(gè)重要依據(jù)。因此，醫(yī)院管理者要認(rèn)識(shí)到病案檔案管理中存在的問(wèn)題，及時(shí)采取相應(yīng)的措施解決，在完善相關(guān)管理制度的同時(shí)，注重病歷檔案管理人員綜合素質(zhì)的提高，通過(guò)引進(jìn)先進(jìn)的信息技術(shù)，不斷提高醫(yī)院工作者的檔案管理水平，更好地服務(wù)民眾。

參考文獻(xiàn)：

[1]歐陽(yáng)崢嶸.淺析醫(yī)院病案檔案管理工作的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].辦公室業(yè)務(wù)，2017（11）：106.

[2]周 翔.信息不對(duì)稱(chēng)情況下的精神專(zhuān)科醫(yī)院病患檔案管理研究[J].價(jià)值工程，2017，36（14）：11-13.

[3]劉汝香.新時(shí)期如何加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理與病案管理的對(duì)策分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（9）：188.

[4]吳凌玲.新時(shí)期病案檔案管理中存在的問(wèn)題及其對(duì)策研究[J].辦公室業(yè)務(wù)，2017（2）：146+156.

[5]楊淑芬.試論電子病案對(duì)醫(yī)院病案管理發(fā)展的推動(dòng)作用研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（24）：185-186.

[6]梁志剛，李小瑩，劉春玲，李 瑞，康瑞瑩，王力紅. 試論電子病歷對(duì)醫(yī)院管理的促進(jìn)與推動(dòng)作用[J].中國(guó)病案，2012，13（10）：41-42.

[7]朱 文，孔慶迎，申 曉.探討醫(yī)院電子病歷模式下病案管理質(zhì)量的缺陷[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（3）：19-20

[8]陳雄敏.實(shí)施精細(xì)化管理有效提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量[J].中國(guó)管理信息化，2014（6）：90-91.

[9]王秋芹.關(guān)于優(yōu)化醫(yī)院病案檔案管理的途徑分析[J].中文信息，2017（6）：66.

[10]朱愛(ài)華.優(yōu)化病案信息管理促進(jìn)病案開(kāi)發(fā)利用的辦法分析[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2018（10）：19-20.

（作者單位：山東省聊城市人民醫(yī)院病案信息科）