趙仰旭 林樺 王蘭芬 劉鑫

口渴是手術(shù)患者術(shù)后感受強(qiáng)烈且最常見(jiàn)的癥狀之一，由于術(shù)前常需禁飲禁食和應(yīng)用抑制腺體分泌的藥物,患者常在術(shù)后6h 內(nèi)出現(xiàn)口渴癥狀[1]。口渴是由多種原因所引起的一種飲水欲望的主觀感受，因術(shù)前飲食限制、術(shù)中出血和術(shù)后插管等因素刺激，約62.0%的術(shù)后患者出現(xiàn)中重度口渴[2]。術(shù)后若不能及時(shí)緩解患者口渴癥狀，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、增加患者的耗氧量和加重代謝負(fù)擔(dān)，還可誘發(fā)患者術(shù)后煩躁和焦慮等負(fù)性情緒，甚至誘發(fā)譫妄[3],增加術(shù)后切口裂開(kāi)和導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)[4]。術(shù)后患者口渴管理主要包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)，非藥物干預(yù)高效便捷且成本較低,已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員首選的口渴癥狀管理方法。文獻(xiàn)研究顯示[1,5]，手術(shù)患者口渴癥狀非藥物干預(yù)研究較多且干預(yù)措施多樣、證據(jù)質(zhì)量參差不齊、研究結(jié)論散亂且未整理分析，不能用于指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展術(shù)后患者口渴癥狀管理與實(shí)踐。本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)評(píng)價(jià)和證據(jù)總結(jié)等匯總手術(shù)患者術(shù)后口渴癥狀非藥物管理的最佳證據(jù)，旨在系統(tǒng)總結(jié)非藥物干預(yù)在促進(jìn)術(shù)后口渴癥狀管理的最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具[6]，按照 PIPOST 模型提出問(wèn)題，①研究對(duì)象（population，P）為外科手術(shù)后患者；年齡≥18歲; ②干預(yù)措施（intervention，I）包括口渴癥狀評(píng)估、口渴管理、口渴干預(yù)等；③應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（professional，P）為臨床醫(yī)護(hù)人員; ④ 結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）包括口渴發(fā)生率、強(qiáng)度或并發(fā)癥發(fā)生率等;⑤證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）為手術(shù)室或病房;⑥證據(jù)類型（type of evidence，T）包括指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐及專家共識(shí)。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊(cè)，注冊(cè)編號(hào)為ES20220952。

1.1 文獻(xiàn)檢索資源與策略

按照“6S”證據(jù)模型[7]，檢索UpToDate、蘇格蘭聯(lián)合指南網(wǎng)絡(luò)（SIGN）、國(guó)際指南網(wǎng)（GIN）、Cochrane 圖書(shū)館、Best Practice、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床示范研究所（NICE）、JBI 循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）、PubMed、Embase、Web of Science、CHINAL、醫(yī)脈通、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）內(nèi)所有關(guān)手術(shù)患者術(shù)后口渴癥狀管理的文獻(xiàn)，并通過(guò)“滾雪球”法補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。以“手術(shù)/術(shù)后/復(fù)蘇期”“口渴/口干”和“證據(jù)總結(jié)/指南/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析/共識(shí)”為中文關(guān)鍵詞檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)。英文關(guān)鍵式為“surgery/postoperative/resuscitation”“thirsty/dry”和“systematic review/Meta-analysis/guideline/evidence summary/consensus”等。同時(shí)， 追蹤納入文章的參考文獻(xiàn)，以“滾雪球”法補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為2011年1 月1 日—2021 年6 月31 日。以PubMed 為例，檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 Pubmed 檢索策略

1.2 文獻(xiàn)納入與排除條件

（1）納入條件:年齡≥18 歲的術(shù)后或麻醉復(fù)蘇期患者為研究對(duì)象，手術(shù)類型不限;內(nèi)容涉及術(shù)后或麻醉復(fù)蘇期患者口渴癥狀的干預(yù)研究;根據(jù)“6S”證據(jù)模型納入指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對(duì)照研究;文獻(xiàn)語(yǔ)言限定為中文或英文。

（2）排除條件:無(wú)法獲取全文、舊版指南或?qū)＜夜沧R(shí)、質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的文獻(xiàn)及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的指南質(zhì)量評(píng)價(jià)采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（2017 版）（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE II）[8]。納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta 分析采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估工具（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）。納入的專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)和最佳實(shí)踐采用JBI 循證醫(yī)療健康中心（2016）專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[9]。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的2 名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，意見(jiàn)存在分歧時(shí)交由課題組負(fù)責(zé)人（第3 人）裁決。如果證據(jù)來(lái)源不同或得出的結(jié)論有沖突時(shí)，以循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先的原則取舍納入文獻(xiàn)。

1.4 證據(jù)匯總及分級(jí)、推薦級(jí)別依據(jù)

證據(jù)質(zhì)量等級(jí)劃分采用JBI 證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）[10]，該系統(tǒng)共分為5 級(jí)（level 5 級(jí)至level 1 級(jí)逐級(jí)升高，level 5 級(jí)最低，level 1級(jí)最高）。邀請(qǐng)3 名臨床護(hù)理專家（女2 名，男性1 名，本科以上學(xué)歷，工作年限6~16 年，均接受過(guò)循證護(hù)理項(xiàng)目培訓(xùn)，其中復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理項(xiàng)目1名，南方醫(yī)科大學(xué)循證護(hù)理項(xiàng)目2 名）。根據(jù)證據(jù)的適宜性、臨床意義、有效性給出證據(jù)推薦級(jí)別，分為A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)推薦（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入的基本情況

根據(jù)檢索策略檢索到相關(guān)文獻(xiàn)298 篇,“滾雪球”法獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 篇，使用EndNoteX9 軟件剔除數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)文獻(xiàn)146 篇，查閱摘要及詳細(xì)閱讀全文后，按照納入和排除條件，最終納入文獻(xiàn)17 篇[11-27]，其中臨床指南2 篇[11-12]、臨床決策1 篇[13]、隨機(jī)對(duì)照研究14 篇[14-27]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖2，納入文獻(xiàn)基本情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

圖2 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 采用2012 版AGREE II[8]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的6 個(gè)領(lǐng)域、23 個(gè)條目細(xì)則結(jié)合研究的實(shí)際情況對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分范圍標(biāo)準(zhǔn)1~7 分，依照公式[（實(shí)際得分-最低可能得分）/ （最高可能得分-最低可能得分）]算出各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分，得分采用百分?jǐn)?shù)表示， 按照標(biāo)準(zhǔn)化得分情況給出推薦級(jí)別：6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%為A 級(jí)，可直接推薦；得分<60%且≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)為B 級(jí)，可修改后推薦；得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)為C 級(jí)，暫不推薦。見(jiàn)表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入14 篇隨機(jī)對(duì)照研究[14-27]，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)劃分采用JBI 證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）,最后對(duì)全麻手術(shù)患者術(shù)后口渴癥狀非藥物管理的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，分別從多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、口渴的評(píng)估指標(biāo)、口渴的管理策略、并發(fā)癥預(yù)防及處理，4 個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)綜合，形成22 條最佳證據(jù)。原始研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 手術(shù)患者術(shù)后口渴癥狀非藥物管理證據(jù)總結(jié)的必要性

圍術(shù)期嚴(yán)格的飲食限制、術(shù)中出血和插管等因素共同作用下，手術(shù)患者術(shù)后6 h 內(nèi)常伴有口渴癥狀[3]。口渴癥狀持續(xù)存在易造成患者激增反應(yīng)增強(qiáng)，容易誘發(fā)患者焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，增加患者耗氧量和代謝負(fù)擔(dān)[3]；增加患者術(shù)后導(dǎo)管脫出及切口裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)[4]，還會(huì)導(dǎo)致患者治療與護(hù)理依從性下降，對(duì)患者后期康復(fù)和疾病預(yù)后造成負(fù)面影響。系統(tǒng)、全面地檢索有關(guān)手術(shù)患者術(shù)后口渴癥狀管理的文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的研究者將關(guān)注焦點(diǎn)集中在口渴癥狀的非藥物干預(yù)研究。近年來(lái)，越來(lái)越多有關(guān)口渴癥狀非藥物干預(yù)的高質(zhì)量循證研究相繼發(fā)表，為臨床醫(yī)護(hù)人員解決手術(shù)患者術(shù)后口渴問(wèn)題提供了更多證據(jù)。此外，非藥物干預(yù)相對(duì)于藥物干預(yù)更加高效便捷且成本較低,為解決手術(shù)患者術(shù)后口渴癥，臨床護(hù)理人員會(huì)有更多的自主權(quán)。

3.2 術(shù)后患者口渴癥狀非藥物管理證據(jù)總結(jié)的實(shí)用性

本研究證據(jù)2、9 強(qiáng)調(diào)了患者術(shù)后早期進(jìn)飲對(duì)機(jī)體恢復(fù)的重要性。為解決患者口渴癥狀，若術(shù)后患者沒(méi)有特殊的規(guī)定，如胃腸道手術(shù)等和沒(méi)有科學(xué)證據(jù)證實(shí)術(shù)后存在進(jìn)飲風(fēng)險(xiǎn)的情況下，可鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)飲。盡早進(jìn)飲可快速緩解患者術(shù)后口渴，還可以及時(shí)喚醒胃腸功能，加快胃和小腸蠕動(dòng)；減少術(shù)后胃腸道的不良反應(yīng)，有利于患者術(shù)后復(fù)蘇和康復(fù)。

證據(jù)1、3~11 列舉了術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇時(shí)進(jìn)飲前推薦使用的評(píng)估工具、評(píng)估實(shí)施人員、評(píng)估項(xiàng)目和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)口渴癥狀的評(píng)估工具，把握進(jìn)飲的時(shí)機(jī)，確保干預(yù)措施的有效性及安全性。準(zhǔn)確地評(píng)估患者復(fù)蘇情況，是開(kāi)展口渴癥狀管理的前提。術(shù)后患者口渴干預(yù)措施是由麻醉醫(yī)師及麻醉復(fù)蘇室的護(hù)士評(píng)估，要求是經(jīng)驗(yàn)豐富經(jīng)麻醉專科培訓(xùn)的人員，具有專業(yè)的知識(shí)及嫻熟的操作技能，以確?；颊叩陌踩?/p>

證據(jù)12~17 呈現(xiàn)了口渴非藥物干預(yù)措施及使用注意事項(xiàng)。術(shù)后患者早期使用冰水或冰棒，薄荷醇冰棒能有效緩解口渴癥狀，同時(shí)能緩解支氣管痙攣和惡心、嘔吐等不適感[28]，低溫可以激活TRPM8通道，從而達(dá)到緩解口渴并不會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)?？诤『纱急裟芸焖俳档涂估蚣に厮?，主要是冷和薄荷醇雙重刺激，口咽部產(chǎn)生涼爽的快感[29],與此同時(shí)，薄荷醇冰棒緩慢融化，作用持續(xù)時(shí)間更久且造成患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)較小。因口含薄荷醇冰棒相對(duì)于其他非藥物干預(yù)方法，緩解患者術(shù)后口渴癥狀更加持續(xù)和有效，是非藥物干預(yù)方法的首選。但因國(guó)情不同，檸檬水和酸棗仁配伍甘草噴霧更受國(guó)內(nèi)患者及家屬所認(rèn)可和接受。兩者均利用酸性溶液可激活唾液腺分泌功能的特點(diǎn),將其用于減輕或消除術(shù)前使用阿托品抑制腺體分泌，術(shù)后引起患者口渴癥狀；液體配置簡(jiǎn)單，操作更加便捷，更易被我國(guó)醫(yī)務(wù)人員及患者接受。證據(jù)18~22 匯總了口渴非藥物干預(yù)實(shí)施前后并發(fā)癥預(yù)防及處理的注意事項(xiàng)。成立應(yīng)急處理小組是開(kāi)展口渴非藥物干預(yù)的前提，干預(yù)前的安全性評(píng)估至關(guān)重要；安全性評(píng)估主要由應(yīng)急處理小組中的麻醉護(hù)士（PACU）完成，主要評(píng)估內(nèi)容包括肌力、意識(shí)狀態(tài)和吞咽功能等項(xiàng)目，避免干預(yù)實(shí)施后誤吸、嗆咳等意外事件。除此之外，非藥物干預(yù)實(shí)施過(guò)程中需要專業(yè)人員全程監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備好急救的藥物和用品。在使用一些特殊的非藥物干預(yù)方法時(shí)，詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，使用酸性噴霧時(shí)避免噴濺到眼睛。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)科學(xué)的循證方法從多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、口渴評(píng)估指標(biāo)、口渴管理策略和并發(fā)癥預(yù)防及處理方面總結(jié)22 條最佳證據(jù)，旨在為手術(shù)室及外科臨床工作人員制訂術(shù)后患者口渴癥狀非藥物管理策略提供循證依據(jù)。本研究的局限性在于指南文獻(xiàn)納入的數(shù)量相對(duì)較少，且多來(lái)源于為國(guó)外文獻(xiàn)，在將證據(jù)轉(zhuǎn)化的過(guò)程中應(yīng)考慮國(guó)情及術(shù)后患者緩解口渴的實(shí)際需求、應(yīng)用場(chǎng)景和自身意愿，充分考慮每條證據(jù)的可行性及適宜性；考慮到必要時(shí),根據(jù)患者術(shù)后病情動(dòng)態(tài)調(diào)整，選擇合適的干預(yù)方法。下一步將在確?；颊甙踩院团R床實(shí)際情況的前提下，開(kāi)展手術(shù)患者術(shù)后口渴癥狀非藥物干預(yù)的知識(shí)轉(zhuǎn)化，以科學(xué)的方法解決術(shù)后患者口渴癥狀，減少口渴和不良事件發(fā)生率。