潘媛 湯莉

1徐州市腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 221000；2徐州市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部 221000

神經(jīng)外科收治的患者需要靜脈輸液治療，其用藥種類多、輸液量大、時(shí)間長(zhǎng)，而且部分液體對(duì)血管的刺激性較強(qiáng)，需要選擇合適的輸液工具。改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管介于普通中長(zhǎng)導(dǎo)管于PICC導(dǎo)管之間，導(dǎo)管長(zhǎng)25～35 cm，具有生物兼容性好、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)〔1〕，有效克服了患者血管條件差、穿刺難的問(wèn)題〔2〕。但作為一種侵入性置管方法，改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管置管過(guò)程中也存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)是導(dǎo)管置管過(guò)程中較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其不僅影響靜脈輸液治療的正常進(jìn)行，增加患者的病死率，而且還會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用〔3〕。因此，積極預(yù)防CRBSI的發(fā)生尤為重要。本研究選取該院神經(jīng)外科2020年4月至2021年9月采用改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管置管的患者為研究對(duì)象，探討基于循證的預(yù)警性護(hù)理對(duì)CRBSI的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市腫瘤醫(yī)院2020年4月至12月收治的125例神經(jīng)外科患者對(duì)照組，2021年1～9月收治的神經(jīng)外科的130例患者為觀察組。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審查號(hào)：2023-03-001-K01號(hào)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均采用改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管置管；②均為首次置管的患者；③患者及其家屬均知情同意；④無(wú)置管禁忌證；⑤年齡≥18歲者；⑥營(yíng)養(yǎng)狀況良好；⑦預(yù)計(jì)靜脈輸液時(shí)間>7 d；⑧臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺處皮膚腫脹或有皮損者；②凝血功能障礙者；③合并全身感染性疾?。虎芎喜⒂衅渌＜吧膰?yán)重疾??；⑤置管處血管有放射史、血管外科手術(shù)史、血栓史者；⑥穿刺部位骨折者。對(duì)照組中男71例，女54例；平均年齡(2.34±13.47)歲；意識(shí)狀態(tài)：清醒15例，昏迷110例；疾病種類：腦出血45例，顱腦外傷57例，顱內(nèi)腫瘤23例。觀察組中男74例，女56例；平均年齡(1.83±14.21)；意識(shí)狀態(tài)：清醒21例，昏迷109例；疾病種類：腦出血44例，顱腦外傷62例，顱內(nèi)腫瘤24例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組、觀察組干預(yù)人員(均為護(hù)士)各調(diào)查20名。對(duì)照組中女20名，平均年齡(32.45±5.27)歲；職稱：護(hù)士2名，護(hù)師18名；學(xué)歷：?？?名，本科17名；工作年限(12.45±5.57)年。觀察組中女20名，平均年齡(31.62±5.81)歲；職稱：護(hù)士1名，護(hù)師19名；學(xué)歷：專科3名，本科17名；平均工作年限(13.34±5.62)年。兩組干預(yù)人員一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均首選左側(cè)貴要靜脈進(jìn)行改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管置管，導(dǎo)管長(zhǎng)30 cm，型號(hào)4F，前段有三項(xiàng)瓣膜結(jié)構(gòu)，在彩超機(jī)引導(dǎo)下置入，將導(dǎo)管置入靜脈大約10 cm，尖端位于腋窩水平或肩下部。對(duì)照組對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組為預(yù)防CRBSI的發(fā)生，采用基于循證的預(yù)警護(hù)理，內(nèi)容如下。

1.2.1對(duì)照組 置管人員按照常規(guī)操作流程進(jìn)行置管，記錄置管時(shí)間，避免置管側(cè)肢體的潮濕和污染。置管后觀察穿刺處周圍皮膚變化情況，是否有出血、滲血、滲液等情況，及時(shí)對(duì)異常情況進(jìn)行處理。每3 d更換1次輸液頭，每周至少更換1次敷料，當(dāng)存在敷料被揭開(kāi)、污染、潮濕現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)更換。

1.2.2觀察組 (1)成立預(yù)警護(hù)理小組：由科室全體護(hù)士組成預(yù)警護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)為總組長(zhǎng)，并選舉3名高年資護(hù)士為小組長(zhǎng)，其他護(hù)士為組員。小組成立以后開(kāi)展CRBSI預(yù)防的相關(guān)知識(shí)、技能培訓(xùn)，以體驗(yàn)式教學(xué)為主，以增強(qiáng)預(yù)警性護(hù)理能力。(2)提出循證問(wèn)題：召開(kāi)會(huì)議，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，開(kāi)展頭腦風(fēng)暴，提出循證問(wèn)題：①導(dǎo)管材質(zhì)的選擇；②置管時(shí)的無(wú)菌操作；③置管前局部皮膚消毒；④置管時(shí)手衛(wèi)生的執(zhí)行；⑤置管后導(dǎo)管維護(hù)；⑥拔管時(shí)機(jī)；⑦封管。護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查責(zé)任護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量，并聽(tīng)取小組長(zhǎng)近期護(hù)理總結(jié)。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本組護(hù)士的護(hù)理工作，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行預(yù)警護(hù)理，實(shí)行責(zé)任負(fù)責(zé)制，形成“護(hù)士長(zhǎng)-小組長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士”層級(jí)架構(gòu)。(3)尋找循證依據(jù)：召開(kāi)小組會(huì)議，針對(duì)提出的循證問(wèn)題，通過(guò)檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)、結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)專家的意見(jiàn)以及患者的護(hù)理需求，制定循證護(hù)理策略。要求組內(nèi)護(hù)理按照制定的護(hù)理策略開(kāi)展預(yù)警性護(hù)理。(4)預(yù)警性護(hù)理對(duì)策：①選擇抗感染導(dǎo)管：置管時(shí)使用ARROW抗感染性導(dǎo)管，該類型導(dǎo)管還含有氯己定和磺胺嘧啶銀，置管后兩組能夠緩慢釋放，抗菌效果支持，有效防止致病菌在管腔及管壁內(nèi)繁殖，預(yù)防CRBSI的發(fā)生。②置管時(shí)的無(wú)菌操作：參照相關(guān)文獻(xiàn)〔4〕，采用最大消毒屏障。置管時(shí)使用覆蓋患者全身的無(wú)菌布，置管人員穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴帽子、口罩、無(wú)菌手套。③置管局部皮膚消毒：對(duì)于消毒劑無(wú)過(guò)敏反應(yīng)的患者，對(duì)穿刺處皮膚使用濃度在0.5%以上的葡萄糖酸氯己定消毒液；對(duì)乙醇過(guò)敏的患者對(duì)穿刺處皮膚采用5%聚維碘酮消毒；④置管時(shí)的手衛(wèi)生執(zhí)行：日常強(qiáng)化手衛(wèi)生教育，置管時(shí)執(zhí)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生程序。在觸摸插管部位時(shí)，在更換敷料前后，在插入、重置、觸碰、護(hù)理導(dǎo)管時(shí)，都要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。⑤置管后的導(dǎo)管維護(hù)：每天對(duì)導(dǎo)管周圍皮膚狀況進(jìn)行觀察，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇敷料。一般患者可采用透明敷料，每周更換2次；出汗較多的患者，選擇紗布，每2 d更換1次；皮膚敏感的患者采用抗菌敷料。當(dāng)患者出現(xiàn)卷邊、敷料滲液、滲血等情況時(shí)，及時(shí)更換。更換導(dǎo)管輔助裝置時(shí)需反復(fù)采用蘸有碘伏的棉簽擦拭導(dǎo)管接口，時(shí)間在15 s以上。⑥抗生素封管：封管時(shí)采用注射用替考拉寧、鹽酸萬(wàn)古霉素等藥液填充導(dǎo)管體腔。⑦拔管時(shí)機(jī)：當(dāng)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)CRBSI感染征象時(shí)，如穿刺點(diǎn)局部紅腫熱痛、患者體溫升高或有膿性分泌物時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理及拔除導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1干預(yù)人員感控能力 參照相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)的《導(dǎo)管感染預(yù)防知信行量表》〔5〕以及結(jié)合改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管血流感染預(yù)防實(shí)際設(shè)計(jì)《改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管血流感染干預(yù)人員感控能力測(cè)評(píng)表》，該測(cè)評(píng)表共包含4個(gè)維度，分別為感染預(yù)防策略(15個(gè)條目)、導(dǎo)管留置適應(yīng)證(5個(gè)條目)、感染預(yù)防態(tài)度(5個(gè)條目)、感染預(yù)防行為(10個(gè)條目)，共35個(gè)條目，每個(gè)條目按照程度不同分為完全沒(méi)有做到、完全能做到，計(jì)分1～5分，總分35～175分。該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.901，內(nèi)容效度為0.918。

1.3.2導(dǎo)管留置時(shí)間 記錄并比較兩組導(dǎo)管留置時(shí)間。

1.3.3CRBSI發(fā)生率 參照依據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和治療的循證醫(yī)學(xué)指南》〔6〕中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在排除其他感染源的情況下，患者體溫≥38.5 ℃；②導(dǎo)管出口處的皮膚出現(xiàn)疼痛、觸痛、發(fā)熱、硬結(jié)或紅斑、滲出或膿性分泌物；③導(dǎo)管尖端或皮下導(dǎo)管部分的定量或半定量培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。

1.3.4護(hù)理滿意度 于患者出院前進(jìn)行護(hù)理滿意度的調(diào)查，采用該院統(tǒng)一的《住院患者護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷》，共包括20個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)滿意度的不同評(píng)分1～5分，總分20～100分?？偡帧?0分計(jì)入滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)人員感控能力評(píng)分

觀察組干預(yù)人員感染預(yù)防策略、態(tài)度、行為等方面的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)人員感控能力評(píng)分(分，

2.2 兩組患者置管時(shí)間、CRBSI及護(hù)理滿意度比較

觀察組的導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，CRBSI發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者置管時(shí)間、CRBSI及護(hù)理滿意度比較

3 討論

3.1 神經(jīng)外科患者采用改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管的必要性

神經(jīng)外科的患者大多為顱腦手術(shù)或嚴(yán)重的顱腦外傷患者，住院時(shí)間較長(zhǎng)，需要通過(guò)靜脈輸液治療以改善循環(huán)、擴(kuò)張血管、提供營(yíng)養(yǎng)支持等。該類患者所使用的藥物為高刺激性和高滲性，對(duì)外周血管的損傷大，而且容易結(jié)晶〔7〕。外周留置針雖然臨床操作簡(jiǎn)便，對(duì)患者的血管具有一定的保護(hù)作用，但其留置時(shí)間較短，平均3～4 d〔8〕，不能滿足神經(jīng)外科患者長(zhǎng)期輸液的要求，加之神經(jīng)外科的患者大多伴有躁動(dòng)、意識(shí)不清、精神癥狀等，維護(hù)起來(lái)也有一定難度，因此不宜選用外周留置針作為首選靜脈通路。研究表明〔9〕，合適的輸液工具能夠保證藥液快速穩(wěn)定輸入，確保治療的安全性。改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管作為較新穎的外周靜脈置管輸液工具，其置入導(dǎo)管較長(zhǎng)，而且固定性較好，血液流速快，能夠加快藥物的稀釋，減少血管刺激〔10〕。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，與普通外周中心靜脈置管相比，改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管置管可有效延長(zhǎng)患者的置管時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生〔11〕。而且改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管置管后不需要檢查導(dǎo)管的位置〔12-13〕。但隨著改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管置管時(shí)間的延長(zhǎng)，患者可能會(huì)出現(xiàn)CRBSI。

3.2 基于循證的預(yù)警性護(hù)理對(duì)CRBSI的預(yù)防作用

有效的護(hù)理是預(yù)防CRBSI的重要手段?；谘C的預(yù)警護(hù)理通過(guò)循證醫(yī)學(xué)支持，早期預(yù)防患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，給予其預(yù)警護(hù)理，可減少護(hù)理隱患〔14〕。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，基于循證的觀察組的干預(yù)人員感控能力較強(qiáng)。基于循證的預(yù)警護(hù)理通過(guò)成立預(yù)警護(hù)理小組，將預(yù)防CRBSI作為護(hù)理目標(biāo)，通過(guò)培訓(xùn)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督，不僅提高了護(hù)理人員的責(zé)任心，而且也使其在置管護(hù)理的過(guò)程中嚴(yán)格按照預(yù)警護(hù)理對(duì)策執(zhí)行，提高了自身的感控能力。丁蕓等〔15〕研究指出，基于循證理念的護(hù)理措施能夠提高干預(yù)人員的感控能力，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，基于循證的預(yù)警護(hù)理組的CRBSI發(fā)生率低，置管時(shí)間長(zhǎng)，而且護(hù)理滿意度高。常規(guī)護(hù)理措施大多是一些經(jīng)驗(yàn)性的護(hù)理操作，缺乏預(yù)見(jiàn)性和前瞻性，預(yù)防性效果有限。李云玲等〔16〕研究證實(shí)，基于循證的預(yù)警護(hù)理對(duì)于預(yù)防ICU患者中心靜脈導(dǎo)管CRBSI有較好的效果。陳娟紅等〔17〕也肯定了基于循證理念的護(hù)理對(duì)策對(duì)CRBSI的預(yù)防效果。該護(hù)理模式明確了CRBSI發(fā)生的問(wèn)題和誘發(fā)因素，以既往工作經(jīng)驗(yàn)、患者的需求、科研結(jié)論為循證依據(jù)，通過(guò)有的放矢的護(hù)理措施，如選擇抗感染性導(dǎo)管、加強(qiáng)消毒隔離、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)等，有效提升了護(hù)理質(zhì)量，降低了CRSBI的發(fā)生。此外，基于循證的預(yù)警護(hù)理通過(guò)培訓(xùn)，提高了干預(yù)人員操作的規(guī)范性和感控能力，為預(yù)防CRBSI的發(fā)生打下了基礎(chǔ)。鄭葉花〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，基于循證理念的護(hù)理對(duì)策能夠提高干預(yù)人員預(yù)防CRBSI措施的依從性，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理的滿意度，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，基于循證的預(yù)警性護(hù)理能夠提高神經(jīng)外科改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管置管患者干預(yù)人員的感控能力，延長(zhǎng)置管時(shí)間，預(yù)防CRBSI的發(fā)生，提高護(hù)理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突