代莉亞 王曉英 梁利杰

1清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院LICU，北京 102218；2清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院MICU，北京 102218

原發(fā)性肝癌(PHC)是我國臨床上發(fā)病率較高的一種常見肝臟腫瘤，主要是由肝硬化、病毒性肝炎等引起，臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力、消瘦等〔1〕。據WHO世界衛(wèi)生組織最新報道〔2〕，原發(fā)性該愛發(fā)病率為第六位，死亡率位列第三位，在我國原發(fā)性肝癌發(fā)病率位居第五位，占全球的42.5%。目前臨床以手術治療為主，輔以放化療，療效尚可，但如護理不當或護理質量較低，易導致患者肝功能紊亂，各種并發(fā)癥等。研究表明〔3〕，原發(fā)性肝癌與腸肝軸失衡有密切聯(lián)系。腸肝軸主要是通過門靜脈建立，將腸源性產物直接運輸?shù)礁闻K，再將肝臟分泌的膽汁和抗體分泌物反饋到腸道〔4〕。腸道炎癥使腸道菌群失調，增加術后并發(fā)癥風險，影響術后康復效果〔5〕。此外，腸肝軸失衡易造成患者營養(yǎng)不良而引起免疫功能低下，不利于患者術后康復的同時也增加術后感染風險和死亡發(fā)生率。1M3S護理管理體系主要是由management規(guī)范管理、skills提高技能、service改善服務、safety保障安全四個方面組成，通過加強規(guī)范管理，提高護理人員護理技能，提升服務意識，增強護理安全等形式來確保護理管理質量，該模式已在心血管疾病護理中取得較好效果〔6〕。本研究旨在探討1M3S護理管理模式對原發(fā)性肝癌手術患者手術結局、術后腸道微生態(tài)分布及免疫功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院2020年10月至2021年10月收治的原發(fā)性肝癌手術患者100例，采用住院編號奇偶數(shù)字排列法將其均分為對照組和觀察組。對照組：男27例，女23例；平均年齡(52.52±4.74)歲；平均病程(2.74±0.38)年。觀察組：男26例，女24例；平均年齡(53.22±3.12)歲；平均病程(2.62±0.67)年。兩組患者基本資料無明顯差異(P>0.05)，可進行對比。該研究經我院倫理委員會審批通過，所有研究對象均知情同意。納入標準：符合原發(fā)性肝癌診斷標準〔7〕并確診，接受手術治療，年齡18～80歲，同意參與本次研究。排除標準：近3個月內進行其他外科手術，近1個月內使用抗生素等影響腸道菌群食物或藥物，近期使用過免疫相關藥物，合并嚴重糖尿病等慢性疾病或消化道疾病，嚴重總要臟器疾病。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理干預，主要內容包括術后觀察患者生命體征，對患者穿刺點、術肢血液循環(huán)和出現(xiàn)的不良反應進行密切關注；對患者進行飲食護理、用藥護理等。觀察組實行1M3S護理管理模式干預。

1.2.1成立1M3S護理管理小組 選取1名科室護士長及3名責任護士組成1M3S護理管理小組，由護士長任小組長，組織成員開展1M3S管理模式概念、含義、具體內容等學習，并結合臨床肝癌術后護理干預，共同制定出原發(fā)性肝癌患者術后護理管理方案，從management規(guī)范管理、skills提高技能、service改善服務、safety保障安全四個方面制定護理管理內容并應用于臨床護理中。

1.2.21M3S護理管理模式 ①規(guī)范管理：建立全面、規(guī)范的一套質量控制管理體系，并定期對護理質量進行監(jiān)督和抽查、評分；對患者進行風險評估，對高齡、肥胖、危重等高風險患者加強護理，提升護理人員主觀能動性，將護理管理進一步量化、標準化，并制定出一套評價方案，可客觀、科學地評估臨床護理管理成效。②提高技能：采取集中授課和定期考核等形式對護理人員進行培訓和考核，培訓內容主要包括提高護理服務技能、增強護理服務安全意識、提高患者依從性等，尤其是人文素養(yǎng)的提高，促進護理人員全面發(fā)展；對考核不過關人員，需繼續(xù)進行培訓，直到考核合格為止。同時采用一對一幫扶、獎勵制度等，將護理技能較差的護士匹配一個臨床經驗豐富、護理技能好的護士進行帶教，并定期組織護理競賽，對取得名次的護士進行獎勵；對原發(fā)性肝癌專科知識及術后優(yōu)質護理進行匯總并制定成冊，可作為培訓學習資料，每個月組織一次典型病例護理管理討論會，可邀請科室醫(yī)生共同參與。③改善服務：將護理人員分為若干護理小組，以小組為單元分配指定患者開展護理工作；基于詢證理論為患者制定圍術期臨床護理路徑表完善并細化原發(fā)性肝癌患者術后護理具體操作步驟，根據具體護理服務量，對護士班次進行優(yōu)化，將護理工作最優(yōu)化安排，嚴格落實交接班制度管理，確?；颊叩玫竭B續(xù)性護理，并提升工作效率。同時，邀請其他科室?？谱o士進行疼痛、傷口、導管及心理等護理培訓，學習經驗，進一步提升護理質量；注重人文關懷，為患者營造和諧、溫暖的病房環(huán)境，改善患者就醫(yī)體驗，耐心解答問題，建立良好護患關系。④保障安全：建立護理預警機制，由質控小組對術后患者的護理安全進行監(jiān)控，保障患者術后護理安全，加強患者風險管理，強化標準流程，完善安全制度，并定期抽查護理人員的工作情況，如患者出現(xiàn)相關并發(fā)癥情況，收集信息、了解情況并收集患者及家屬反饋意見，對存在的問題評估后提出針對性措施。同時加強護理人員安全教育、相關法律法規(guī)的學習，將管理標準化和細節(jié)化，降低護理風險，確?；颊咦o理安全。

1.2.3觀察指標 ①手術結局：對兩組干預1 w后的手術結局情況進行比較，主要以術后并發(fā)癥為評價指標，包括胸腹水、消化道出血、胃腸道反應、膽瘺、肝功能衰竭等。②術后腸道微生態(tài)分布：取清晨空腹狀態(tài)下患者糞便置于無菌糞便盒中，對兩組干預后的術后腸道微生態(tài)分布情況進行比較，主要包括擬桿菌門、變形菌門和厚壁菌門以及其他菌相符豐度比較。③免疫功能：對兩組干預后的免疫功能情況進行比較，抽取空腹靜脈血，監(jiān)測血清中的免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、CD4+、CD3+含量。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組干預后的手術結局

干預后觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預后的手術結局情況〔n(%)〕

2.2 兩組干預后的術后腸道微生態(tài)分布情況

干預后觀察組術后腸道微生態(tài)分布厚壁菌門相對豐度、毛螺菌科相對豐度高于對照組(P<0.05)，變形菌門相對豐度低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預后的術后腸道微生態(tài)分布情況

2.3 兩組干預后的免疫功能情況

干預后，觀察組免疫功能IgA、IgG、CD4+、CD3+均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預后的免疫功能情況

3 討論

3.1 1M3S護理管理模式可改善患者手術結局，降低并發(fā)癥

原發(fā)性肝癌是臨床上常見的一種惡性腫瘤，該病早期癥狀不明顯或不具特異性，一旦發(fā)現(xiàn)時可能已經到了中晚期〔8〕?，F(xiàn)階段手術治療是常用的一種有效手段，臨床療效較好，治愈率高，可有效延長患者生存時間。研究表明〔9〕，原發(fā)性肝癌術后患者5年生存率可高達50%。但患者術后易發(fā)生各種并發(fā)癥，情緒波動較大，醫(yī)患關系緊張，護理質量的好壞對醫(yī)院服務和護患關系都至關重要〔10〕。本研究將1M3S護理管理模式應用于原發(fā)性肝癌手術患者的臨床護理中，通過成立護理管理小組，從規(guī)范管理、提高技能、改善服務、保障安全四個方面對患者進行干預。結果顯示，干預后觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組?？赡苁且驗?M3S護理管理模式為患者提供了標準化、同質化服務，提升專業(yè)技能和服務意識，其中1M從管理方面為護理管理制定標準規(guī)范流程，創(chuàng)新管理模式，3S管理實踐也有效提升了專科護理技能，優(yōu)化服務質量，提供保障，進而有效改善患者手術結局，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，與張洪云等〔11〕的研究結果一致。

3.2 1M3S護理管理模式可恢復腸道微生態(tài)，提升免疫功能

原發(fā)性肝癌患者由于手術后肝臟或膽囊全部切除，極易導致患者機體分解代謝出現(xiàn)不平衡，以及腸道微生態(tài)分布紊亂，由此出現(xiàn)的腸肝循環(huán)障礙、膽鹽合成障礙可影響營養(yǎng)物質吸收降低機體免疫功能，進而增加并發(fā)癥發(fā)生風險〔12〕。研究表明〔13〕，正常腸道菌群影響人體免疫、代謝功能，與人體健康密切相關，原發(fā)性肝癌患者術后存在明顯的腸道菌群失調，是引發(fā)術后內源性感染的主要原因。因此，對原發(fā)性肝癌患者術后注意調查和調整期腸微生態(tài)，提升護理質量對改善患者手術結局、提高免疫力都起到了重要作用。1M3S管理模式已被廣泛應用于ICU手術室管理中，在提升護理質量方面取得了很好的效果〔14〕。本研究將1M3S護理管理模式應用于原發(fā)性肝癌手術患者的臨床護理中，結果顯示，觀察組術后腸道微生態(tài)分布厚壁菌門相對豐度、毛螺菌科相對豐度高于對照組，變形菌門相對豐度低于對照組。可能是因為1M3S護理管理模式通過專業(yè)的營養(yǎng)干預，增強了患者免疫力，降低了體內毒素水平，有效改善患者肝功能，進而有效調節(jié)腸道微生態(tài)平衡，與丁艷春等〔15〕的研究結果一致。觀察組免疫功能指標均高于對照組，可能是因為護理質量的提升，患者受到了更科學、更專業(yè)的護理服務，加上腸道微生態(tài)平衡，患者營養(yǎng)狀態(tài)得以改善，進而提升患者免疫功能，與邵華君等〔16〕的研究結果一致。說明1M3S護理管理模式干預可顯著改善原發(fā)性肝癌手術患者手術結局，降低并發(fā)癥的發(fā)生，恢復腸道微生態(tài)。

綜上所述，1M3S護理管理模式干預可顯著改善原發(fā)性肝癌手術患者手術結局，降低并發(fā)癥的發(fā)生，恢復腸道微生態(tài)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突