楊紅菊 許麗

聊城市第三人民醫(yī)院兒科 252000

遷延性及慢性腹瀉(PCDD)臨床多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多的小兒消化道疾病常見疾病，若不能及時(shí)予以有效干預(yù)，控制病情，可能破壞患兒電解質(zhì)平衡等，引起患兒營養(yǎng)不良，威脅患兒健康安全及生長發(fā)育〔1-2〕。但受PCDD發(fā)病機(jī)制目前尚不明確等因素限制，尋求一種能夠幫助患兒控制腹瀉的狀況的干預(yù)方式已成為臨床重點(diǎn)研究方向。近年來傳統(tǒng)中醫(yī)迅猛發(fā)展及在諸多領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，為干預(yù)方式形成提供新思路。我院通過對經(jīng)典古籍深入研究后，嘗試以中藥幫助患兒改善臨床癥狀，但是考慮患兒年齡較小，形氣未充，故采用穴位貼敷的干預(yù)形式發(fā)揮重要中藥藥效。同時(shí)，為進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果且提高患兒接受程度，嘗試聯(lián)合手法按摩的干預(yù)方式，希望幫助PCDD患兒緩解腹瀉等癥狀，提高生活質(zhì)量，但是此種干預(yù)方式相關(guān)報(bào)道較為鮮少，干預(yù)效果尚有爭議。本研究探討穴位貼敷結(jié)合手法按摩干預(yù)在遷延性及慢性腹瀉患兒康復(fù)的應(yīng)用效果，為臨床治療PCDD提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年4月在聊城市第三人民醫(yī)院予以飲食指導(dǎo)等干預(yù)的PCDD患兒60例納入對照組，選取2020年5月至2021年5在我院予以穴位貼敷結(jié)合手法按摩干預(yù)的PCDD患兒60例納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)檢查后符合《兒科常見疾病臨床診療路徑》〔3〕中PDCC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合《兒科學(xué)》〔4〕中脾胃虛弱型相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②病程≥30 d；③大便常規(guī)檢查結(jié)果除脂肪球外均為陰性；④患兒家屬知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心等器官功能不全或衰竭；②伴有皮膚疾病或感染；③伴有營養(yǎng)不良或發(fā)育不全；④伴有其他引起腹瀉疾病。兩組患兒一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料

1.2 方法

對照組予以藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等干預(yù)。觀察組則予以穴位貼敷結(jié)合手法按摩干預(yù)。穴位貼敷方案：茯苓、木香、黨參、白術(shù)各15 g，神曲、山楂、山藥、陳皮各10 g，五味子、甘草、訶子、扁豆、肉桂各5 g研磨成粉后使用蜂蜜、香油等物質(zhì)調(diào)制成糊狀后，根據(jù)患兒體型大小捏成直徑1.0～2.5 cm，厚度0.2～0.5 cm藥餅。分別放置于神闕穴、膻中穴、脾俞穴、胃俞穴、足三里穴等穴位處，并以醫(yī)用敷貼進(jìn)行固定，2～6 h/次，1次/d，若患兒敷貼處有灼燒感亦應(yīng)立即取下?；純焊雇措y忍則加元胡索8 g；患兒胸悶脹氣，則加厚樸、柴胡各5 g；患兒納差食少，則加萊菔子5 g，神曲、山楂加至12 g；患兒肛門灼熱，則加金銀花、黃芩各5 g；患兒小腹墜漲，則加柴胡10 g，白術(shù)、山藥、黃芪加至20 g。手法按摩：①干預(yù)者雙手消毒，揉搓至溫暖后，要求患兒取仰臥位，使用大魚際以患兒神闕穴為中心，向外進(jìn)行逆時(shí)針揉搓，揉搓由內(nèi)向外，最大至神闕穴外3 cm處，力度以患兒肌膚略有凹陷為宜，動作應(yīng)輕柔，揉搓至患兒表示灼燒、疼痛為止，最大揉搓時(shí)間≤5 min。②患兒取俯臥位，干預(yù)者以拇指按壓患兒尾骨，保持凹陷0.5～1.5 mm為宜，且應(yīng)患兒未感疼痛，拇指按揉尾骨處200～300次，按揉力度應(yīng)以患兒未覺疼痛且能夠感受按揉為宜；③干預(yù)者以單手或雙手提捏患兒大椎穴兩側(cè)皮膚，保持皮膚提捏下向大椎長強(qiáng)穴推移，推移至長強(qiáng)穴后推回大椎穴循環(huán)往復(fù)，往復(fù)為1次，根據(jù)患兒病情、年齡2～8次。④干預(yù)者五指并攏，并以大椎穴開始沿脊柱象長強(qiáng)穴輕扣，叩擊力度應(yīng)以有凹陷為宜，根據(jù)患兒實(shí)際狀況300～500次。⑤干預(yù)者以大魚際沿患兒指尖向掌部推移，循環(huán)往復(fù)各10次，隨后以干預(yù)者魚際按壓患兒魚際，并以逆時(shí)針沿掌側(cè)推移。⑥用指端揉搓中脘穴、足三里穴、長強(qiáng)穴、外膝眼穴，每個(gè)穴位揉搓3～5 min。⑦每次使用手法之間，應(yīng)間斷5～10 min。頻率均為5次/w，力度應(yīng)保持輕柔，速度均不宜過快，操作室應(yīng)保持室內(nèi)溫度23～26 ℃，保持室內(nèi)安靜，患兒避免過或過飽。兩組患兒干預(yù)均持續(xù)1個(gè)月。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1大便成型 采用Bristol量表〔5〕對患兒糞便性狀進(jìn)行評估，分離團(tuán)狀記作1分，團(tuán)塊狀記作2分，干裂香腸狀記作3分，柔軟香腸狀記作4分，柔軟團(tuán)裝記作5分，泥漿狀記作6分，水樣便記作7分，患兒糞便評分≤5分則說明大便恢復(fù)。

1.3.2干預(yù)效果〔6〕干預(yù)1個(gè)月后患兒大便成形，且單日大便次數(shù)≤2次，食欲較好，其他癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便鏡檢無異常，病原學(xué)陰性為痊愈；患兒大便次數(shù)明顯減少，且成形次數(shù)增加，食欲明顯恢復(fù)，其他癥狀亦有好轉(zhuǎn)，大便鏡檢、病原學(xué)檢查無異常顯效；患兒大便次數(shù)減少，性狀有所改善，食欲稍有恢復(fù)，大便鏡檢可見少量白細(xì)胞或脂肪球，但病原學(xué)檢查仍為陰性為有效；患兒大便次數(shù)、性狀均無好轉(zhuǎn)，臨床癥狀亦無改善，大便可見大量白細(xì)胞或脂肪球?yàn)闊o效。干預(yù)優(yōu)良效率=(組內(nèi)痊愈例數(shù)+組內(nèi)顯效例數(shù))/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.3.3中醫(yī)癥候積分〔7〕干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后依據(jù)PCDD脾胃虛弱型臨床癥狀，將便稀泄瀉、面色少華作為主癥根據(jù)患兒實(shí)際狀況，分別記為0～6分，將食欲、腹痛作為次癥根據(jù)患兒實(shí)際情況分別記為0～3分，患兒分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.3.4生活質(zhì)量 干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后依據(jù)兒童生活質(zhì)量測定量表(PedsQL4.0量表)〔8〕對患兒生活質(zhì)量進(jìn)行評估，該量表共有5個(gè)維度，本研究選取生理功能、情感功能、軀體癥狀3個(gè)維度對患兒進(jìn)行評估，每個(gè)維度根據(jù)患兒實(shí)際狀況分別記作0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.3.5相關(guān)血清因子 干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后取患兒清晨空腹外周靜脈血3 ml，轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 500 r/min，離心半徑設(shè)置為10 cm，使用離心機(jī)處理10 min，血清分離后取上層血清，采用免疫比濁法檢測出免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒恢復(fù)時(shí)間

觀察組患兒大便性狀恢復(fù)時(shí)間、食欲恢復(fù)時(shí)間、腹痛停止時(shí)間、嘔吐消失時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒恢復(fù)時(shí)間

2.2 兩組患兒干預(yù)效果

干預(yù)1個(gè)月后觀察組患兒干預(yù)優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)效果〔n(%)〕

2.3 兩組患兒中醫(yī)癥候積分

干預(yù)1個(gè)月后較干預(yù)前兩組患兒便稀泄瀉、面色少華、食欲、腹痛評分均有下降，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒中醫(yī)癥候積分(分，

2.4 兩組患兒生活質(zhì)量

干預(yù)1個(gè)月后較干預(yù)前兩組患兒生理功能、情感功能、軀體癥狀評分均有上升，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒生活質(zhì)量評分(分，

2.5 兩組患兒血清相關(guān)因子水平

干預(yù)1個(gè)月后較干預(yù)前兩組患兒血清IgA、IgG水平均有上升，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患兒血清相關(guān)因子水平

3 討論

PCDD是較為常見的兒科消化系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致患兒營養(yǎng)不良，甚至影響患兒生長發(fā)育。但是由于PCDD致病原因較為復(fù)雜，因此僅予以營養(yǎng)干預(yù)、飲食指導(dǎo)效果有限，難以幫助患兒改善腹瀉狀況。而近年來手法推拿等干預(yù)方式在臨床的廣泛應(yīng)用則為臨床提供新的思路，而為進(jìn)一步提高干預(yù)效果，快速緩解癥狀，嘗試以手法推拿聯(lián)合穴位貼敷形式幫助患兒改善腹瀉狀況。

祖國醫(yī)學(xué)將PCDD納入“泄瀉”、“久泄”等疾病范疇。因患兒形氣不充，五臟稚嫩，故脾胃虛弱，又因飲食不調(diào)致脾胃損傷，精氣囿于脾胃而難擴(kuò)于周身，以致與污穢之氣同下而出，故而泄瀉；脾胃損傷日久，因?yàn)楦撊跎?，故泄瀉不止，遷延難愈。故欲治久泄，當(dāng)先補(bǔ)脾胃。本研究中觀察組患兒大便成型等時(shí)間均短于對照組，可能與干預(yù)時(shí)補(bǔ)益脾胃有關(guān)。穴位敷貼中選用以黨參、白術(shù)共補(bǔ)脾胃之氣，欲振脾胃以行氣止瀉；又加茯苓、山藥等藥，既助白術(shù)補(bǔ)脾益氣，又行止瀉之功；佐以陳皮等藥助脾氣行于體內(nèi)；輔神曲等藥以和胃消食，避免飲食積滯再損脾胃；為免久泄傷脾陽又加肉桂以文中健脾；最后又加甘草既可調(diào)和諸藥又可補(bǔ)中氣、健脾氣。故患兒脾胃得健則清濁自分，脾氣已健則運(yùn)化復(fù)常，納食如常，脾又主運(yùn)化，運(yùn)化得調(diào)則氣行有序，嘔吐亦得改善。健脾補(bǔ)胃兼益臟腑又可協(xié)調(diào)五谷運(yùn)化，促糞便成型，故本研究中觀察組患兒恢復(fù)時(shí)間均短于對照組。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒治療效果較對照組更可觀，推測與穴位敷貼等干預(yù)方式有關(guān)。穴位貼敷是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治法的重要組成部分，不僅可調(diào)理經(jīng)脈之氣，亦可刺激對應(yīng)臟腑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷可借助肌膚所具有的滲透、吸收等特點(diǎn)促進(jìn)藥物發(fā)揮功效，進(jìn)一步增強(qiáng)干預(yù)效果〔9〕。康淑紅等〔10〕指出，由于神闕穴定位靠近盆腔及腹部，周圍神經(jīng)遍布，利于穴位貼敷藥性快速發(fā)揮。通過手法按摩幫助患兒進(jìn)一步調(diào)節(jié)胃腸功能，如以揉龜尾調(diào)節(jié)括約肌神經(jīng)，以揉氣海補(bǔ)氣行升陽之功，以揉腹刺激胃腸神經(jīng)，緩解泄瀉〔11〕。因此觀察組患兒干預(yù)效果優(yōu)于對照組，與本次研究結(jié)論類似。

本次研究還對兩組患兒中醫(yī)癥候積分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患兒較對照組更理想，推測與干預(yù)中部分藥物及穴位的選用有關(guān)。陳紅苓等〔12〕指出，調(diào)節(jié)腸道菌群狀況是治療PCDD的重要環(huán)節(jié)。而穴位貼敷中所用五味子含有鞣酸等成分，可通過與腸道內(nèi)蛋白結(jié)合維持菌群平衡，而山楂等藥亦具有調(diào)節(jié)腸道菌群的功效〔13〕，訶子亦可有效抑制腸道內(nèi)細(xì)菌，達(dá)到調(diào)節(jié)胃腸激素水平、促進(jìn)腸道黏膜形成、調(diào)控代謝狀態(tài)，達(dá)到止瀉的功效，減少大便次數(shù)。同時(shí)，通過按摩足三里穴健脾益氣，以脾氣，又因其位于足陽明胃經(jīng)之上，亦可振奮胃氣，促消化、減食傷之效；以按摩神闕穴既理中焦之氣，又調(diào)臟腑，通經(jīng)絡(luò)，和脾胃，同時(shí)神闕穴亦可直接增強(qiáng)胃腸道功能，達(dá)到止瀉的效果〔14〕?；純浩庖越。瑲庑腥绯t食積得消，氣郁已行，故通則不痛，患兒腹痛緩解；而脾胃強(qiáng)則收納強(qiáng)，可納五谷運(yùn)水飲而不傷，故食欲亦得到改善。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能是導(dǎo)致PCDD的重要因素〔15〕，因此本研究對患兒免疫狀況予以關(guān)注，發(fā)現(xiàn)觀察組患兒免疫功能優(yōu)于對照組，猜測與穴位貼敷有關(guān)。神闕穴鄰近脾胃、大小腸，穴位敷貼可直達(dá)胃腸，行止瀉健脾之功，又因其位置特殊，為任脈奇穴，貼敷后亦可回陽益氣，改善體質(zhì)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也通過研究發(fā)現(xiàn)，刺激神闕穴可升高IgA等水平，提高機(jī)體免疫能力〔16〕。本研究通過手法按摩，以捏脊手法刺激足太陽膀胱經(jīng)，以強(qiáng)化經(jīng)絡(luò)，行營衛(wèi)之功，抵御邪于外，又通調(diào)臟腑防病于內(nèi)，增強(qiáng)患兒免疫能力。另外，由于捏脊為脊柱兩側(cè)亦可通過刺激神經(jīng)體液進(jìn)一步提高免疫功能。本研究還對兩組患兒生活質(zhì)量進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患兒生活質(zhì)量優(yōu)于對照組。觀察組患兒通過穴位敷貼結(jié)合手法按摩標(biāo)本兼治，以改善患兒食欲的方式增加患兒對食物的攝入量、補(bǔ)充成長所需營養(yǎng)，避免營養(yǎng)不良等不良事件發(fā)生，有利于患兒生長發(fā)育、增強(qiáng)軀體功能。同時(shí)，由于根據(jù)“情緒-癥狀”理論，胃腸道功能于患兒心理狀況有密切聯(lián)系〔17〕，通過對患兒胃腸道功能的改善亦可緩解患兒負(fù)面情緒，改善情感功能。

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