李季鷗 吳燕 吳建挺 鈕敏紅 龔喜雪

深圳市第二人民醫(yī)院/深圳大學第一附屬醫(yī)院 518035

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)是目前臨床治療腎盂及上段輸尿管結(jié)石，尤其是在治療較大、復雜及鹿角形結(jié)石時具有無法取代的優(yōu)勢〔1〕。既往臨床采取的手術(shù)體位是經(jīng)典的俯臥位，之前研究認為該手術(shù)體位具有提供更大的操作空間、減少術(shù)中出血和毗鄰臟器損傷發(fā)生等優(yōu)勢〔2-3〕；但也有多項研究發(fā)現(xiàn)俯臥位下接受PCNL手術(shù)較其他手術(shù)體位，患者術(shù)中多次變動體位，所需手術(shù)時間較長，圍術(shù)期血壓波動更大，甚至出血量更多〔4-5〕。因此，有不同學者針對能否在仰臥位下完成PCNL此類手術(shù)，并與俯臥位PCNL進行比較研究，并取得一系列進展〔6-11〕。但既往此類研究研究者在擺放仰臥位手術(shù)體位時，都是利用傳統(tǒng)的體位墊，甚至利用灌注液袋進行，存在影響術(shù)者操作角度、體位墊易移位甚至造成患者損傷的潛在風險。深圳市第二人民醫(yī)院手術(shù)室泌外護理組從2019年開始研究改良斜仰截石位在PCNL中的應用，并根據(jù)研究結(jié)果自行設計了一種關(guān)于斜仰臥經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的新型體位墊(專利號：202120440247.0)，取得滿意的使用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過深圳市第二人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均簽署了知情同意書。選擇2019年9月至2020年11月在深圳市第二人民醫(yī)院擇期接受PCNL手術(shù)患者120例，利用隨機數(shù)字法進行分組，分為實驗組(行改良斜仰截石位)與對照組(行傳統(tǒng)俯臥位)。所有患者均完成術(shù)前常規(guī)檢查，并行腹部CT及尿路造影等檢查。納入標準：①腎結(jié)石或輸尿管上段單發(fā)結(jié)石，無論是否合并梗阻或腎積水；②腎結(jié)石合并息肉或腎盂輸尿管連接部(UPJ)狹窄病人；③體外碎石(SWL)失敗的病人。排除標準：①嚴重心臟疾病和肺功能不全者；②嚴重的糖尿病高血壓患者；③全身出血性疾??；④上尿路腫瘤；⑤腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石或腎、輸尿管上段多發(fā)結(jié)石。兩組患者術(shù)前一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法及體位擺放

所有患者進入手術(shù)室后均常規(guī)開放靜脈通路，采取全麻插管麻醉方式。兩組體位擺放均由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及泌外科?？谱o理人員相互配合擺放。

實驗組患者患側(cè)靠近手術(shù)側(cè)床邊，患側(cè)背部用本研究研制的專用體位墊部件1(見圖1)置于壓手單下墊高患側(cè)約35°～45°，肩胛部用固定器固定，健側(cè)腹部采用專用體位墊部件2(見圖2)置于壓手單下固定，胸部及腹部成斜仰位?；紓?cè)上肢環(huán)抱小枕置于胸前，健側(cè)上肢用托手架支撐，處于舒展狀態(tài)，并妥善固定。患側(cè)下肢分別略外展、屈膝、抬高置于兩側(cè)腿架上，均約束帶妥善固定，兩腿患側(cè)高健側(cè)低，夾角約60°～80°的特殊體位，擺放完成后患者整體成改良斜仰截石位(見圖3、4)。待體位安置完成后手術(shù)醫(yī)生開始行患側(cè)輸尿管逆行插管注入生理鹽水后進行手術(shù)。

圖1 患側(cè)背部專用體位墊

圖2 健側(cè)腹部專用體位墊

圖3 改良斜仰截石位正面

圖4 改良斜仰截石位側(cè)面

對照組：①采用截石位，患者取仰臥，用腿架支撐雙側(cè)腘窩抬起雙下肢，膝關(guān)節(jié)屈曲80°～90°，然后進行輸尿管鏡檢查，于患側(cè)插入輸尿管導管至腎盂，然后插入尿管，將輸尿管導管與尿管用膠布妥善固定，避免輸尿管導管脫出。②病人改俯臥位，由麻醉醫(yī)生指揮，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護士等共同擺放體位?；颊哳^頸胸在同一水平，以脊柱為軸心向一側(cè)緩慢旋轉(zhuǎn)至俯臥位。調(diào)整頭墊位置，注意眼睛、下巴的保護。雙上肢自然放于頭側(cè)拖手板，腋下墊軟墊或包布?；紓?cè)靠近床邊，患側(cè)墊硬質(zhì)胸墊，對側(cè)墊軟質(zhì)胸墊，抬高患側(cè)腰部。健側(cè)放置側(cè)擋板，側(cè)擋板分別固定于腋下和髖部，放置側(cè)擋板墊。膝關(guān)節(jié)，足背分別放置腿墊，足尖自然下垂。待體位安置完成后手術(shù)醫(yī)生開始手術(shù)。

兩組患者所用手術(shù)器械、手術(shù)操作流程均按照標準的PCNL手術(shù)流程進行，并無區(qū)別。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術(shù)前一般資料、手術(shù)時間(包括體位擺放時間、消毒時間及手術(shù)操作時間)、手術(shù)操作時間(從放置輸尿管鏡開始至縫皮結(jié)束，對照組扣除第二次體位擺放及第二次消毒時間)、Ⅰ期結(jié)石清除率、手術(shù)大出血發(fā)生率、術(shù)中低血壓發(fā)生率(平均動脈壓較入室基礎(chǔ)血壓下降超過30%并維持3 min以上)及術(shù)中周圍臟器損傷發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

實驗組手術(shù)時間、術(shù)中低血壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組在Ⅰ期結(jié)石清除率，圍術(shù)期發(fā)生大出血及臟器損傷方面無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生比較

3 討論

經(jīng)過多年的發(fā)展，PCNL已成為治療腎臟及輸尿管上段結(jié)石常用的術(shù)式，然而如何選擇更加安全、簡便的手術(shù)體位成為考驗一名合格的手術(shù)室?？谱o理人員的難題。既往，此類手術(shù)采用先取截石位放入輸尿管導管建立人工腎積水，再改為俯臥位下置入腎鏡或輸尿管鏡進行碎石手術(shù)。俯臥位PCNL手術(shù)具有可提供較大的穿刺角度，更短的皮膚至腎臟的穿刺距離等優(yōu)點，但同時也存在一些難以克服的缺點：①術(shù)中需要經(jīng)歷平臥位-截石位-平臥位-俯臥位-平臥位多次體位變化，需要耗費大量的時間和無菌手術(shù)敷料，影響手術(shù)室周轉(zhuǎn)效率和造成物品浪費；②患者處于俯臥位時，胸腔受壓，靜脈回流減少，使患者心輸出量降低，對于合并心肺疾病的患者可能不利〔12-13〕；③患者改為俯臥位時，最少需麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護理人員兩名共同搬動，尤其患者在全麻狀態(tài)下，一定要特別小心避免損傷患者的頸椎和上臂，并且要小心患者氣管導管和靜脈輸液針脫落；④俯臥位時，結(jié)腸等腹腔臟器被推向后方，穿刺時容易損傷；⑤更容易發(fā)生例如皮膚壓力性損傷、眼部損傷、生殖器官壓傷等并發(fā)癥〔14〕。

仰臥位時進行PCNL，可以避免體位變換對血流動力學的影響，有利于維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，保障術(shù)中安全性〔6〕。另有研究認為仰臥位進行PCNL可提供更大的穿刺空間，以減少內(nèi)臟損傷的風險〔7〕。但普通仰臥位進行PCNL也存在一些缺點：如患側(cè)腰部需墊高，使腎鏡擺動范圍明顯受限；腎臟術(shù)中移動度增加，使穿刺變得困難；集合系統(tǒng)充盈壓下降，增加腎鏡操作難度〔8〕。潘鐵軍等〔12〕通過一系列研究，改進了普通仰臥位，通過先擺放截石位，然后改為仰臥位，將3L水袋放置與患者肩部和臀部下，使患者腰肋懸空，可以達到與俯臥位相似的效果〔5，10〕，并在復雜性輸尿管上段結(jié)石和高危及肥胖患者中取得了不錯的效果，且對患者術(shù)中血流動力學影響較小。然而該手術(shù)體位術(shù)中仍需變動一次體位，且使用兩個水袋進行手術(shù)體位擺放，存在術(shù)中移位和破裂的可能性。

本研究通過查閱國內(nèi)外文獻，發(fā)現(xiàn)Galdakao改良式的Valdivia仰臥位進行PCNL可同時提供類似截石位和腰肋懸空仰臥位手術(shù)操作體位，并結(jié)合手術(shù)醫(yī)師的操作體驗首先確定改良仰臥截石位在PCNL術(shù)中運用的可行性，最初本研究利用圖2中的自制長柱形體位墊將患側(cè)背部墊高約35°～45°，再用圖2中自制短柱形體位墊將健側(cè)腹部固定，使患者胸部及腹部成改良斜仰截石位。但在實際工作中，本研究發(fā)現(xiàn)患側(cè)背部的長柱形體位墊會影響腎鏡或輸尿管鏡的擺動范圍，不利于手術(shù)操作，因此本研究設計了圖1這種體位墊以取代圖2中的長柱形體位墊，在臨床工作中取得了不錯的效果，圖3、4是本研究利用新型體位墊擺放后的效果圖。通過本研究可以看到，利用本研究設計的新型體位墊擺放的改良仰臥截石位進行PCNL手術(shù)，比較傳統(tǒng)俯臥位PCNL手術(shù)可以節(jié)省手術(shù)整體時間，主要節(jié)省了變動體位和二次手術(shù)野消毒的過程用時，明顯減少了圍術(shù)期低血壓發(fā)生率，在1期結(jié)石清除率、術(shù)中及術(shù)后大出血發(fā)生率和周圍臟器損傷發(fā)生率與俯臥位PCNL手術(shù)并無區(qū)別。

本研究的局限在于：①該院PCNL手術(shù)均由熟悉手術(shù)操作的高年資副主任醫(yī)師以上擔任主刀，因此本研究并未規(guī)定只能選擇同一組手術(shù)醫(yī)師的患者進行隨機前瞻性對照研究，不同主刀醫(yī)師手術(shù)技巧有可能影響研究結(jié)果；②由于新冠疫情的影響，原計劃擬舉行的該新型體位墊的使用推廣學習班無法如期舉辦，使得本研究目前僅能在該手術(shù)室一個中心內(nèi)使用，暫時無法進行多中心研究比較。

綜上所述，本研究設計的新型體位墊用在PCNL手術(shù)時，可以提供良好的手術(shù)操作空間，優(yōu)化手術(shù)流程，提高工作效率，且術(shù)中低血壓發(fā)生率較低。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突