肖姝 邱健蕓 姚秀蘭 易綺 孫少青

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科 200040

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢〔1〕。臨床上雖可通過經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)控制病情發(fā)展，并為彌補(bǔ)切除術(shù)后復(fù)發(fā)率較高這一不足，常在術(shù)后配合膀胱灌注化療共同治療，以達(dá)到進(jìn)一步提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率的目的〔2〕。但是部分患者受治療周期較長、認(rèn)識水平較低、經(jīng)濟(jì)壓力較大等因素影響，不僅治療依從性較差，影響患者治療效果，而且易產(chǎn)生負(fù)面情緒影響患者心理健康。為幫助膀胱癌患者改善術(shù)后膀胱灌注相關(guān)狀況，該院嘗試采用協(xié)同護(hù)理的干預(yù)模式以協(xié)調(diào)者的身份輔助患者解決膀胱灌注相關(guān)問題，同時(shí)，經(jīng)過對膀胱癌術(shù)后患者身心狀況的深入剖析，提出以Meleis轉(zhuǎn)移理論為框架指導(dǎo)協(xié)同護(hù)理干預(yù)模式，達(dá)到輔助患者完成觀念及行為的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)積極進(jìn)行膀胱灌注的干預(yù)目的。但是關(guān)于Meleis轉(zhuǎn)移理論相關(guān)報(bào)道鮮少，基于此，本次研究嘗觀察基于Meleis轉(zhuǎn)移理論框架的協(xié)同護(hù)理干預(yù)對膀胱癌術(shù)后需行膀胱灌注化療患者負(fù)面情緒、遵醫(yī)行為的影響，為臨床干預(yù)模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月至2019年5月予以健康宣講、生活飲食習(xí)慣指導(dǎo)等干預(yù)的膀胱癌術(shù)后需要行膀胱內(nèi)灌注化療患者45例納入對照組；自2019年6月至2020年12月予以基于Meleis轉(zhuǎn)移理論框架的協(xié)同護(hù)理干預(yù)的膀胱癌術(shù)后需要行膀胱內(nèi)灌注化療患者45例，納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)檢查后，符合《膀胱癌患者診療指南》〔3〕中膀胱癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合膀胱癌手術(shù)相關(guān)要求者；②符合《非肌層浸潤性膀胱癌膀胱灌注治療專家共識》〔4〕中膀胱灌注相關(guān)要求者；③溝通及理解能力正常者；④癌癥分期〔5〕Ⅰ～Ⅲ期者；⑤患者及家屬知情且同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他惡性腫瘤者；②伴有心、腎等重要系統(tǒng)疾病者；③伴有心理、精神疾病或病史者；④伴有血液及傳染疾病者。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者行膀胱癌術(shù)后予以健康宣講、生活飲食習(xí)慣指導(dǎo)等干預(yù)。觀察組則予以基于Meleis轉(zhuǎn)移理論框架的協(xié)同護(hù)理干預(yù)。干預(yù)方案如下：由3名醫(yī)師及5名護(hù)士組成協(xié)同護(hù)理小組，深入研究Meleis轉(zhuǎn)移理論及協(xié)同護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，并針對相關(guān)知識及灌注化療相關(guān)知識、心理學(xué)相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)。制作灌注化療手冊，手冊內(nèi)應(yīng)詳細(xì)列舉膀胱癌患者禁止事項(xiàng)、允許事項(xiàng)、膀胱灌注化療前后應(yīng)注意事項(xiàng)及心理狀態(tài)調(diào)節(jié)辦法。(1)術(shù)前干預(yù)：①術(shù)前3 d時(shí)，向患者進(jìn)行健康宣講，講解膀胱癌病程發(fā)展及各階段特征，如早期以尿血伴有尿急尿頻等癥狀，晚期則可能發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散至盆腔腹膜等組織。告知患者膀胱癌發(fā)病因素，如吸煙、接觸化學(xué)物質(zhì)等，強(qiáng)調(diào)患者往后減少接觸。②術(shù)前2 d時(shí)，向患者講解膀胱治療方案，如強(qiáng)調(diào)手術(shù)聯(lián)合膀胱灌注化療的意義，如可降低復(fù)發(fā)率等優(yōu)勢，講解常用灌注藥物如阿霉素等藥的用法、用量，可通過流行病學(xué)調(diào)查等文獻(xiàn)告知患者生存率、治療率等信息。并強(qiáng)調(diào)術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注化療的意義、必要性及重要性。③術(shù)前1 d時(shí)，向患者講解術(shù)膀胱術(shù)后注意事項(xiàng)，如應(yīng)加大飲水量、飲食攝入內(nèi)容等。進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者手術(shù)治療具有正確性及有效性，幫助患者緩解緊張等情緒；告知患者疾病已成為既定事實(shí)，應(yīng)嘗試接受并盡力配合治療延長生存時(shí)間；結(jié)合前2 d健康宣講內(nèi)容，鼓勵(lì)患者積極配合手術(shù)及術(shù)后堅(jiān)持膀胱灌注化療。④干預(yù)期間，可與患者家屬進(jìn)行交流，告知家屬應(yīng)鼓勵(lì)患者，為患者營造良好的氛圍，告知患者會(huì)一直陪伴等內(nèi)容。(2)術(shù)后干預(yù)：①告知患者手術(shù)是否成功，告知患者積極配合治療可緩解疼痛等不適癥狀，亦有利于病情控制。②指導(dǎo)患者術(shù)后生活、飲食等內(nèi)容。③通過圖片、視頻及實(shí)際器具演示等方式向患者講解膀胱灌注化療事項(xiàng)，如灌注前應(yīng)禁水4～5 h等。④告知患者關(guān)注后應(yīng)注意事項(xiàng)，如提高飲水量，攝入高蛋白、高熱量食物，增加蔬菜水多攝入，強(qiáng)調(diào)術(shù)后生活方式及灌注后生活方式同樣可能影響生存率，應(yīng)根據(jù)指導(dǎo)進(jìn)行調(diào)整。⑤詢問患者術(shù)后有無不適，是否對病情仍感到恐懼等，若患者仍有恐懼等情緒則可告知患者手術(shù)配合灌注化療可行性，鼓勵(lì)患者配合治療，必要時(shí)可列舉其他病例，同時(shí)告知患者應(yīng)避免吸煙等行為，減少與部分化學(xué)物質(zhì)接觸。⑥可向患者介紹自身病情及相關(guān)不適評價(jià)方法，要求患者定期記錄。(3)膀胱灌注化療：①提前通知患者來院進(jìn)行化療，告知患者保持充足的睡眠并放松身心，可根據(jù)患者實(shí)際需求提前預(yù)約時(shí)間。②保持灌注化療室溫度為20～25 ℃，且具有干凈、私密、安靜等特點(diǎn)。③向患者講解器具的安全性，表示操作無菌且具有科學(xué)性，并為患者發(fā)放化療手冊。③操作時(shí)應(yīng)保持動(dòng)作輕柔，時(shí)刻詢問患者感受，并強(qiáng)調(diào)患者若有不適應(yīng)立刻告知組內(nèi)成員。(4)膀胱灌注化療后：①要求患者臥床休息30～40 min，告知患者若有不適應(yīng)立刻表示，并告知患者化療很成功，應(yīng)堅(jiān)持等。②患者臥床期間可與患者進(jìn)行交流，告知患者不必?fù)?dān)心復(fù)發(fā)，若堅(jiān)持進(jìn)行化療可有效降低復(fù)發(fā)率；再次強(qiáng)調(diào)治療方案的正確性及有效性，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持生活，感受生活。詢問患者確診前后、手術(shù)前后生活是否有變化，哪些方面有變化，幫助患者分析變化的原因，告知患者如何看待此類變化，鼓勵(lì)患者可通過自己努力或詢問專業(yè)人員適應(yīng)變化。③患者離院前，詢問患者是否可堅(jiān)持化療，告知患者逃避是無效的，甚至可能因此影響手術(shù)效果，并告知患者家屬對其擔(dān)心既支持，強(qiáng)調(diào)膀胱灌注化療并非延長痛苦時(shí)間而是增加生命力去尋找生命的意義等。(5)定期隨訪時(shí)：①定期聯(lián)系患者，詢問患者病情發(fā)展及心理狀況，若患者近期無不適癥狀，則可告知患者與膀胱灌注化療有關(guān)，應(yīng)堅(jiān)持化療。亦可詢問患者最近是否有開心的事情等，詢問患者對新的生活模式是否適應(yīng)，是否需要予以幫助，調(diào)整飲食方案等內(nèi)容；詢問是否對術(shù)后改變有所排斥及具體排斥原因，若患者有則予以患者解決或開導(dǎo)；再次向患者強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持治療、化療是對自己及家屬負(fù)責(zé)，5～7 d/次。②聯(lián)系患者家屬，詢問患者近況，要求家屬對相關(guān)聯(lián)系保密。告知家屬應(yīng)盡量還原患病前的生活、溝通模式；詢問患者近期是否有不良情緒，告知家屬應(yīng)主動(dòng)安慰患者，多與患者盡心交流，鼓勵(lì)或陪同患者共同學(xué)習(xí)膀胱癌后注意事項(xiàng)等內(nèi)容；告知家屬減少提及負(fù)面事項(xiàng)，并密切觀察患者心理狀況，若有異?？呻娫捇蛭⑿怕?lián)系小組成員予以專業(yè)指導(dǎo)7～10 d/次。③定期舉辦病友交流會(huì)，組建病友群，鼓勵(lì)患者想換交流，分享生活經(jīng)驗(yàn)、治療后緩解不適方法等，可邀請堅(jiān)持化療后病情控制較好患者分享經(jīng)驗(yàn)；鼓勵(lì)患者積極提出問題，并由組內(nèi)成員引導(dǎo)或討論的形式與患者進(jìn)行討論得出答案。亦可定期與交流會(huì)期間組建群體娛樂活動(dòng)、體育活動(dòng)等，并以此為依據(jù)，指導(dǎo)患者居家可進(jìn)行活動(dòng)，15 d/次。兩組患者干預(yù)均持續(xù)3個(gè)月。

1.3 評估方法

1.3.1負(fù)面情緒評估 干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后：①依據(jù)癌性疲乏性量表(CFS量表)〔6〕對患者癌癥疲乏性進(jìn)行評估，該量表共從身體等3個(gè)維度對患者疲乏狀況進(jìn)行評估，共有15個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)患者疲乏狀況分別記作1～5分，總分共計(jì)15～75分患者總分越高，疲乏感越強(qiáng)。②恐懼疾病進(jìn)展簡化量表(FOP-Q-SF量表)〔7〕對患者癌癥恐懼狀況進(jìn)行評估，該量表從生理健康及家庭2個(gè)維度對患者進(jìn)行評估，共有12個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)患者恐懼狀可分別記作1～5分，總分共計(jì)12～60分，患者總分越高，表示恐懼程度越高。

1.3.2治療依從性評估 干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，依據(jù)膀胱灌注患者依從性調(diào)查問卷〔8〕對患者治療依從性進(jìn)行評估，該問卷從按時(shí)灌注、配合操作、定期檢查、合理飲食、按時(shí)用藥5個(gè)維度對患者進(jìn)行評估，各維度分別記作0～20分，患者分?jǐn)?shù)越高，表示治療依從性越高。

1.3.3自我護(hù)理能力評估 干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，依據(jù)自我護(hù)理能力量表(ESCA量表)〔9〕對患者自我護(hù)理能力進(jìn)行評估，該量表從自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識水平4個(gè)維度43個(gè)項(xiàng)目對患者進(jìn)行評估，每個(gè)選項(xiàng)記作0～5分，總分共計(jì)215分，分?jǐn)?shù)越高，表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.3.4生活質(zhì)量評估 干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后：①依據(jù)癌癥患者生存質(zhì)量通用量表(FACT-G量表)〔10〕對癌癥患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，該量表共從生理情況等4個(gè)維度對患者生存質(zhì)量進(jìn)行評估，總分共計(jì)108分，患者分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。②依據(jù)腫瘤患者卡氏評分表(KPS量表)〔11〕對患者體能狀況進(jìn)行評估，總分共計(jì)0～100分，患者分?jǐn)?shù)越高表示體能狀況越好。

1.4 觀察指標(biāo)

比較干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者負(fù)面情緒(CFS量表、FOP-Q-SF量表)、治療依從性(膀胱灌注患者依從性調(diào)查問卷)、自我護(hù)理能力(ESCA量表)、生活質(zhì)量(FACT-G量表、KPS量表)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者負(fù)面情緒比較

干預(yù)3個(gè)月后較干預(yù)前，兩組患者CFS量表、FOP-Q-SF量表評分均有降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組患者負(fù)面情緒比較(分，

2.2 兩組患者治療依從性比較

干預(yù)3個(gè)月后較干預(yù)前，兩組患者按時(shí)灌注、配合操作、定期檢查、合理飲食、按時(shí)用藥評分均有上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療依從性比較(分，

2.3 兩組患者自我護(hù)理能力比較

干預(yù)3個(gè)月后較干預(yù)前，兩組患者自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識水平評分均有上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者ESCA量表比較(分，

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)3個(gè)月后較干預(yù)前，兩組患者FACT-G量表、KPS量表評分均有上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

膀胱癌是多發(fā)于中老年患者的泌尿外科常見惡性腫瘤。手術(shù)是治療膀胱癌的主要方式，并為彌補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的不足，常在術(shù)后配合膀胱灌注化療控制復(fù)發(fā)率。但部分患者受治療周期較長、知識水平不足等因素限制，可能導(dǎo)致?lián)p傷尿道黏膜等不良事件，不僅打擊患者治療積極性還可能威脅患者健康安全。臨床上雖常用協(xié)同護(hù)理的干預(yù)模式輔助、引導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)知識體系的建立，但是由于患者體質(zhì)、性格不一，難以取得較好的干預(yù)效果，因此為進(jìn)一步提高干預(yù)效果，嘗試以于Meleis轉(zhuǎn)移理論為基礎(chǔ)指導(dǎo)協(xié)同護(hù)理。

患者受膀胱灌注化療時(shí)間較長、治療方式不適應(yīng)等因素影響，可能降低患者治療積極性〔12〕，降低治療依從性，而本次研究中，觀察組患者治療依從性顯著高于對照組，猜測與于Meleis轉(zhuǎn)移理論對患者觀念的改變有關(guān)。Meleis轉(zhuǎn)移理論以期望、基本知識技能、教育、支持等維度幫助患者實(shí)現(xiàn)角色、生活等方面過渡的指導(dǎo)方針〔13〕，本次研究中，首先開門見山并簡明扼要地向患者介紹膀胱癌及病程發(fā)展及威脅，使患者快速了解自身情況及處境，既可有效避免患者逃避現(xiàn)實(shí)又可為次日宣講內(nèi)容奠定基礎(chǔ)；其次，以治療內(nèi)容及有效性的講解，使患者了解積極配合手術(shù)及術(shù)后膀胱灌注化療的重要性，幫助患者樹立積極配合治療可控制病情的正確觀念及初步建立膀胱灌注化療知識體系；隨后，以通過對膀胱灌注化療注意事項(xiàng)的講解完善相關(guān)知識構(gòu)建，并以術(shù)后及灌注后注意事項(xiàng)的講解，增加患者代入感，有利于患者提前進(jìn)行適應(yīng)新身份；最后，以手術(shù)及灌注效果為依據(jù)，結(jié)合患者實(shí)際感受，告知患者治療結(jié)果，使患者實(shí)際感受治療的必要性，并增加患者生存希望。同時(shí)，在本干預(yù)模式下，家屬及醫(yī)護(hù)人員始終保持對患者的鼓勵(lì)、支持、陪伴，既可避免患者產(chǎn)生一人對抗疾病的孤獨(dú)感，又可監(jiān)督患者遵循醫(yī)囑。因此，協(xié)同護(hù)理以Meleis 轉(zhuǎn)移理論為框架，幫助患者實(shí)現(xiàn)患者至積極治療角色及行為的過渡〔14〕，以激發(fā)患者生存欲望，又得益于完備知識體系，患者明確自身應(yīng)堅(jiān)持膀胱關(guān)注治療、避免吸煙等不良生活習(xí)慣，因此觀察組患者具有較高治療依從性。另外，本次研究還就兩組患者不良情緒展開比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患者負(fù)面情緒較對照組更理想，猜測與Meleis轉(zhuǎn)移理論幫助患者適應(yīng)新的階段有關(guān)。Meleis轉(zhuǎn)移理論即為通過教育等方式幫助患者實(shí)現(xiàn)意識、心理等維度的轉(zhuǎn)變，而本次研究中受多方面因素影響，可保持較好的心理狀況，避免負(fù)面情緒產(chǎn)生，其一，術(shù)前相關(guān)內(nèi)容的宣講幫助患者理解手術(shù)及膀胱灌注化療行為的正確性，并可降低因?qū)膊∠嚓P(guān)不了解而引起負(fù)面情緒〔15〕；其二，組內(nèi)護(hù)士以所學(xué)心理知識，密切關(guān)注患者心理狀況，并根據(jù)患者心理狀況及時(shí)予以疏導(dǎo)、溝通，并以聊天等形式改善醫(yī)護(hù)關(guān)系，提高患者信賴感，避免疏離醫(yī)患人員，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，有利于情緒的疏導(dǎo)；其三，醫(yī)護(hù)人員及家屬的密切關(guān)注則可避免患者產(chǎn)生，自己獨(dú)自忍受癌癥等想法，增強(qiáng)患者陪伴感，避免孤獨(dú)等負(fù)面情緒的產(chǎn)生。另外，由于對膀胱癌及相關(guān)治療以宣講、講座、實(shí)際體驗(yàn)等方式的進(jìn)行補(bǔ)充增加了解程度，明確自身病情，避免恐懼等情緒，而較高的治療依從性及家屬、醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)則可減少患者產(chǎn)生疲乏感，因此觀察組患者負(fù)面情緒優(yōu)于對照組。

由于膀胱灌注化療療程較多，持續(xù)時(shí)間較長，且多處于居家狀態(tài)，因此自我護(hù)理能力亦成為影響治療效果及復(fù)發(fā)率的重要因素。本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過干預(yù)后觀察組患者自我護(hù)理能力優(yōu)于對照組，猜測與Meleis 轉(zhuǎn)移理論幫助患者適應(yīng)新的處境有關(guān)。得益于Meleis轉(zhuǎn)移理論下協(xié)同護(hù)理的幫助，患者快速進(jìn)行身份轉(zhuǎn)變，以較高的治療依從性積極配合治療，并學(xué)習(xí)膀胱灌注化療相關(guān)知識，可幫助患者詳細(xì)掌握自身狀況并避免諸多不良事件發(fā)生，而通過身體機(jī)能的不斷好轉(zhuǎn)則又可提高患者治療依從性，形成良性循環(huán)，有利于患者積極、主動(dòng)學(xué)習(xí)膀胱灌注化療生活及化療后事項(xiàng)，提高自身護(hù)理能力。另外，本次研究還就兩組患者生活質(zhì)量展開比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患者生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，推測與Meleis轉(zhuǎn)移理論下的協(xié)同護(hù)理幫助患者改善身心狀況有關(guān)。Meleis轉(zhuǎn)移理論下協(xié)同護(hù)理改變醫(yī)患關(guān)系，以支持者、幫助者的身份予以患者指導(dǎo)，以患者需求為出發(fā)點(diǎn)，根據(jù)患者是否吸煙、日常生活是否接觸致癌化學(xué)物質(zhì)、生活作息等方面。予以患者個(gè)人化的干預(yù)計(jì)劃制定，提高患者醫(yī)囑遵循程度，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，又以患者負(fù)面情緒為出發(fā)點(diǎn)，根據(jù)患者可能產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，予以對應(yīng)疏導(dǎo)，并通過聯(lián)合患者家屬的形式鼓勵(lì)患者積極治療、努力訓(xùn)練加快自身體能的恢復(fù)，因此觀察組患者生活質(zhì)量高于對照組。

綜上所述，基于Meleis轉(zhuǎn)移理論框架的協(xié)同護(hù)理干預(yù)可幫助膀胱癌患者增加膀胱癌術(shù)后膀胱內(nèi)灌注化療治療依從性，減少負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量，加強(qiáng)自我護(hù)理能力，具有臨床推廣價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突