李 爽 張黎明 徐 晶 林靜涵 代大偉 鄭 凱

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001

腦卒中（stroke）是目前第二大致死率和致殘率的疾?。?］。肌張力增高常見于腦卒中恢復(fù)期，有學(xué)者認(rèn)為腦卒中后肌張力增高是以速度依賴性的牽張反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。但這一定義被認(rèn)為會(huì)混淆肌張力改變的確切性質(zhì)，具有局限性，而后有學(xué)者將其定義為由于脊髓內(nèi)對傳入刺激的異常處理所致的速度依賴性牽張反射增高。最新研究認(rèn)為腦卒中后肌張力增高是由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所導(dǎo)致的感覺-運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)的紊亂［2］。腦卒中偏癱患者康復(fù)過程主要有三個(gè)階段：遲緩期、痙攣期和恢復(fù)期。在卒中后期，增高的肌張力有助于患者的肌力恢復(fù)，維持穩(wěn)定的姿勢，但過高的肌張力可限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致肌肉攣縮，影響患者自理能力和日?；顒?dòng)。國外研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后肌張力增高患者發(fā)病1 年內(nèi)的治療成本是肌張力無異常患者的4 倍［3］，由此可見，卒中后肌張力增高在多個(gè)方面對患者產(chǎn)生了不容忽視的影響。本文旨在探討腦卒中肌張力增高的研究進(jìn)展，希望對今后腦卒中患者臨床及康復(fù)治療方案有所助益，提高腦卒中患者的生存質(zhì)量，減少患者卒中后康復(fù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 腦卒中后肌張力增高的機(jī)制

脊髓是肌張力的初級中樞，肌張力受脊髓水平與脊髓上水平共同調(diào)節(jié)。生理狀態(tài)下，梭內(nèi)纖維發(fā)送肌肉長度或長度變化率的信息，高爾基肌腱器官發(fā)送肌腱張力或張力變化率的信息。Ia型傳入纖維檢測肌肉長度在牽拉過程中的變化速度（動(dòng)態(tài)反應(yīng)），而Ia和II型傳入纖維的緊張性活動(dòng)檢測肌肉的穩(wěn)態(tài)長度（靜態(tài)反應(yīng)）。當(dāng)肌肉受到外力刺激時(shí)，沖動(dòng)通過Ia和II型傳入纖維通過后根進(jìn)入脊髓，到達(dá)α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元后通過α傳出神經(jīng)傳遞給梭外肌纖維并使梭外肌收縮［4］。一般認(rèn)為，α、γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元分別支配梭外肌與梭內(nèi)肌，兩者相互作用以調(diào)節(jié)肌肉收縮和舒張。當(dāng)高位中樞（如大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、小腦、腦干等）受損時(shí)，可通過錐體束、網(wǎng)狀脊髓束以及前庭脊髓束等纖維束產(chǎn)生易化或抑制作用，從而調(diào)節(jié)牽張反射。其中網(wǎng)狀脊髓束起抑制作用，抑制性網(wǎng)狀脊髓通路由錐體旁纖維從運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)引出，下行至內(nèi)囊內(nèi)側(cè)部和中腦內(nèi)側(cè)區(qū)，背對大腦腳。該通路損傷使高級中樞減弱了對γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制作用，使梭內(nèi)肌興奮性增加，導(dǎo)致牽張反射增強(qiáng)，肌張力增高［5-6］。相反，α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性增高也可導(dǎo)致肌張力增高［7］。

神經(jīng)可塑性被證明與腦卒中后的肌張力改變有關(guān)，腦卒中后病灶側(cè)與對側(cè)皮質(zhì)均發(fā)生了大腦實(shí)質(zhì)性重組以實(shí)現(xiàn)功能的恢復(fù)，在功能恢復(fù)過程中，代償性和可塑性變化一直存在，良好的神經(jīng)可塑性有助于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，相反，不良的神經(jīng)可塑性也可導(dǎo)致卒中后的肌張力增加。

神經(jīng)遞質(zhì)作用異常對腦卒中后肌張力的改變也有一定作用，如谷氨酸（glutamic acid，Glu）和天門冬氨酸（aspartic acid，Asp）為主要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性遞質(zhì)，而γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）和甘氨酸（glycine，Gly）為抑制性遞質(zhì)。GABA 的受體有A、B、C三種，其中GABAB受體對肌張力增高起重要作用。一般狀態(tài)下，突觸前膜中GABAB受體的激活由G蛋白介導(dǎo)，以抑制Ca2+的流入并阻止興奮性遞質(zhì)釋放，而突觸后膜中GABAB打開K+通道以促進(jìn)K+外流，導(dǎo)致抑制性突觸后電位（IPSP）和突觸后抑制［8］。研究表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者，其腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)含量明顯減低，而興奮性遞質(zhì)含量明顯升高［9］，通過減弱Ia型傳入纖維的突觸前抑制作用，增強(qiáng)脊髓牽張反射，增加肌張力［10］。

腦卒中后肌張力的增高由多種因素產(chǎn)生，如Ia類纖維的交互抑制、IIb類纖維的非交互抑制等。而肌張力的增高除因牽張反射亢進(jìn)導(dǎo)致以外，肌肉本身特性也可造成肌張力增高，腦卒中后患者可能因?yàn)橹w制動(dòng)、廢用等因素在一定程度上改變了肌肉肌腱及其相關(guān)軟組織的物理特性，肌肉長時(shí)間處于短縮狀態(tài)，肌小節(jié)數(shù)量減少、膠原沉積、肌纖維的硬度增加等最終使肌張力增加。

2 肌張力評定方法

2.1 臨床分級量表

2.1.1 Ashworth 量表（Ashworth scale，AS）與改良Ashworth 量表（modified Ashworth scale，MAS）：AS 于1964 年由Bryan Ashworth 提出，最初用于多發(fā)性硬化患者痙攣狀態(tài)的分級，共分5 級，0 級：正常肌張力；1級：肌張力輕微增加；2級：肌張力明顯增加，但肢體容易屈曲；3 級：肌張力嚴(yán)重增加；4 級：肢體屈曲僵硬。為提高量表的敏感度，使測定結(jié)果更精確且更有意義，Bohannon 和Smith 等對其進(jìn)行了細(xì)分，增加了1+級，表現(xiàn)為肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的后半部分突然卡住，隨后出現(xiàn)較小的阻力，稱為改良Ashworth 量表。MAS 是目前較為常見的用于評估肌張力的量表，可監(jiān)測疾病進(jìn)程，指導(dǎo)臨床用藥及康復(fù)治療方案。有研究證實(shí)MAS 評分在評分者之間和內(nèi)部一致性是可靠的，且MAS 在測量上肢時(shí)表現(xiàn)出更好的可靠性［11］。研究發(fā)現(xiàn)MAS 在檢測腦卒中患者肌張力變化方面有明顯反應(yīng)性，MAS 的最小臨床差異可用于臨床工作者確定觀察到的變化在治療后或隨訪中是否具有臨床意義［12］。雖然MAS 在臨床中應(yīng)用較為廣泛，但也有一些學(xué)者質(zhì)疑AS 與MAS 的有效性，因?yàn)樗]有解釋Lance對于肌張力增高的定義中提及的速度依賴性且只能簡單的測量被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力，不能區(qū)分是由于神經(jīng)因素還是外周的原因，MAS 只能評定正常及增高的肌張力，無法評定減低的肌張力［13］，無法準(zhǔn)確評估肌張力改變并檢測具有臨床意義的變化。MAS操作簡便、可重復(fù)性高，是臨床量表中最為廣泛應(yīng)用的一種，對于定量評定肌張力設(shè)備的有效性也有重要參考作用，可用于臨床工作中粗略評估肌張力增高，但仍有一定局限性，相信與定量評定方法相結(jié)合，能產(chǎn)生更有價(jià)值的作用。

2.1.2 Tardieu量表（Tardieu scale，TS）與改良Tardieu量表（modified Tardieu scale，MTS）：Tardieu最先提出“痙攣”這一概念，為速度依賴性的腱反射增強(qiáng)，這為后期對于肌張力增高的定義奠定了基礎(chǔ)［14］，TS 主要通過測量阻力中斷時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的角度來評估肌張力，而后有學(xué)者提出改良Tardieu 量表的概念，在TS的基礎(chǔ)上，MTS 增加了四肢評估的位置和角度。受試者取仰臥位以測試肢體痙攣程度，每個(gè)關(guān)節(jié)分別以三種不同的速度進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：V1：盡可能慢的速度；V2：正常重力下落的速度；V3：盡可能快的移動(dòng)肢體［13］。R1 表示快速運(yùn)動(dòng)下（V3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)突然卡住的角度范圍：R2指慢速運(yùn)動(dòng)下（V1）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)突然卡住的角度范圍［14］?！癤”表示被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉反應(yīng)強(qiáng)度，“Y”表示肌肉反應(yīng)角度。研究發(fā)現(xiàn)，TS 能有效區(qū)分痙攣和攣縮，而AS 則不能區(qū)分痙攣和攣縮。TS 被認(rèn)為是比AS 更合適的臨床痙攣測量方法，因?yàn)槠淠軌蛟u估和比較肌肉對快速和慢速被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，區(qū)分神經(jīng)成分和生物力學(xué)因素（如軟組織順應(yīng)性和關(guān)節(jié)完整性）［15］，因此認(rèn)為MTS能指導(dǎo)卒中后肌張力增高的治療方案，但由于其測量過程復(fù)雜，需要評定者具有一定經(jīng)驗(yàn)，且MTS只能測量被動(dòng)運(yùn)動(dòng)下肢體所受到的阻力，在臨床應(yīng)用上仍有一定局限性。

2.1.3 臨床痙攣指數(shù)（clinic spasticity index，CSI）：也被稱為綜合痙攣量表（composite spasticity scale，CSS），有研究提出，CSI 通過腱反射、肌張力、陣攣三個(gè)方面進(jìn)行評定，評定標(biāo)準(zhǔn)：①腱反射：無反射記0分；反射減弱記1 分；反射正常記2 分；反射活躍記3分；反射亢進(jìn)記4分。②肌張力：無阻力記0分；阻力減低記2分；阻力正常記4分；阻力輕到中度增加記6分；阻力重度增加記8分。③陣攣：無陣攣記1分；陣攣1～2 次記2 分；陣攣2 次以上記3 分；陣攣持續(xù)時(shí)間超過30 s 記4 分。結(jié)果0～9 分表示輕度痙攣，10～12分表示中度痙攣，13～16分表示重度痙攣，研究認(rèn)為CSI內(nèi)部一致性優(yōu)于AS。該量表雖具有較好可重復(fù)性，但更適用對下肢痙攣的評定［16］。

2.1.4 Penn 痙攣評定量表：Penn 痙攣評定量表需要測試者觀察受試者每小時(shí)出現(xiàn)雙下肢痙攣的次數(shù)，共分5級。無痙攣為1級；肢體受到刺激后誘發(fā)輕度痙攣為2級；偶爾出現(xiàn)痙攣，痙攣發(fā)作頻率≤1次/h為3級；時(shí)常有痙攣，發(fā)作頻率＞1次/h為4級；痙攣出現(xiàn)頻繁，發(fā)作頻率＞10次/h為5級。該量表的優(yōu)點(diǎn)是可重復(fù)性強(qiáng)、無創(chuàng)，但主觀性較強(qiáng)，缺少對痙攣的定量評價(jià)，可用于臨床療效的大致評價(jià)。

2.1.5 Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）：FMA 是評估卒中后肢體功能較為廣泛的方法，尤其是對上肢功能的評定，但只能通過肢體運(yùn)動(dòng)功能間接反映肌張力的變化。FMA分別在卒中后不同時(shí)間點(diǎn)對上、下肢進(jìn)行評分，包含運(yùn)動(dòng)、感覺、平衡、活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)疼痛度五個(gè)方面，共100 分，上肢66 分，下肢34 分；分級如下，Ⅰ級：＜50 分，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅱ級：50～84 分，明顯運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅲ級：85～95 分，中度運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅳ級：96～99 分，輕度運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅴ級：100 分，無運(yùn)動(dòng)障礙［17］。研究表明FMA 可用于臨床實(shí)踐或?qū)ψ渲泻蠼Y(jié)構(gòu)完整性、損傷嚴(yán)重程度和急性恢復(fù)期干預(yù)反應(yīng)性的研究［18］。國外研究發(fā)現(xiàn)FMA可有效評估腦卒中后偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，但該量表尚未被用于一般臨床實(shí)踐，可能是由于該方法較為耗時(shí)［19］。

2.2 電生理檢查方法

2.2.1F 波和H 反射：F 波和H 反射可反應(yīng)脊髓節(jié)段內(nèi)α、γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元等的活性［13］。F 波是神經(jīng)干在超強(qiáng)刺激下產(chǎn)生的動(dòng)作電位，通常出現(xiàn)在M 波后。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓患者F波波幅增高、閾值小，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓F(tuán)波波幅降低，閾值大。腦卒中患者上肢F波波幅及面積分別與MAS評分呈正相關(guān)，F(xiàn)波傳導(dǎo)速度與MAS評分呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)波傳導(dǎo)速度、波幅和面積能作為評估腦卒中后患者肌張力的電生理學(xué)指標(biāo)［20］。H 反射是指通過較小的電量刺激神經(jīng)，沖動(dòng)經(jīng)感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)至脊髓，再傳入下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元引發(fā)肌肉電活動(dòng)。研究表明，H 反射激活后抑制的出現(xiàn)時(shí)機(jī)與肌張力發(fā)生變化的時(shí)機(jī)有高度一致性，是腦卒中后肌張力增高的重要評價(jià)指標(biāo)［21］。H反射最大波幅和M波最大波幅之比（Hmax/Mmax）可體現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的激活情況，Hmax/Mmax 增加可作為評價(jià)肢體肌張力變化程度的敏感性指標(biāo)［22］，應(yīng)用于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性癱瘓肢體肌張力的評估［23］。

2.2.2 表面肌電圖：表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）通過皮膚表面電極來收集肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的電信號，反應(yīng)神經(jīng)肌肉的活動(dòng)，國外研究表明表面肌電圖與AS 具有一定相關(guān)性［24-26］，可有效區(qū)分肌張力增高的原因是由于牽張反射增高還是肌肉攣縮，是評價(jià)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所導(dǎo)致肌張力改變程度較好的方式。

電生理學(xué)檢查方法能更加客觀的評估患者肌張力變化情況，但由于其專業(yè)性較強(qiáng)，需要專業(yè)的技術(shù)人員給予測試及評定，儀器昂貴且不便攜，病情較為嚴(yán)重、肌力較差、不能自理的患者難以配合，檢查結(jié)果易受電極位置、皮膚厚度等影響，在臨床應(yīng)用中仍存在一定難度。

2.3 影像學(xué)方法

2.3.1 超聲彈性成像：超聲彈性成像（ultrasound elastography，USE）可以測量受到外力時(shí)組織的變形程度或產(chǎn)生的位移。在骨骼肌彈性成像中通常使用壓縮彈性成像（compression elastography，CE）和剪切波彈性成像（shear-wave elastography，SWE），CE 可以檢測在超聲探頭施加壓力下組織變形的情況，SWE研究產(chǎn)生的形變?nèi)绾斡镁劢孤暡▉肀硎?。USE通過測量組織的硬度來評估其生物力學(xué)及結(jié)構(gòu)特性［27］。SWE的剪切波速度（楊氏模量的絕對值）可反應(yīng)肌肉組織的硬度，肌肉組織硬度和肌張力與楊氏模量呈正相關(guān)［28］。研究認(rèn)為SWE 在痙攣方面的研究比CE更加客觀，重復(fù)性好，但CE 能識別出痙攣和非痙攣側(cè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CE 和SWE 可用于指導(dǎo)痙攣患者的治療并改善生活質(zhì)量［27］。研究表明USE與MAS具有一致性，在區(qū)分肌肉組織變化方面有良好效力［28］。USE 在定量評估肌張力方面前景較好，但需要更佳標(biāo)準(zhǔn)化的成像方案［29］。

2.3.2 磁共振彈性成像：磁共振彈性成像（magnetic resonance elastography，MRE）用于對肌肉組織的彈性測量從而對肌張力進(jìn)行評估［30］，目前關(guān)于磁共振彈性成像對肌張力評定的研究較為罕見，可能由于其設(shè)備較復(fù)雜昂貴，操作較難，需要影像科醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行評估等。

2.4 Myoton 肌肉檢測儀Myoton 肌肉檢測儀是一種用于測量軟組織生物力學(xué)參數(shù)的無創(chuàng)手持設(shè)備。測量時(shí)通過對肌肉產(chǎn)生一定壓力，獲取其阻尼振動(dòng)頻率（F 值）。研究表明Myoton 肌肉檢測儀有較好的重復(fù)性，尤其在整體硬度參數(shù)方面［31］。經(jīng)過不斷改良，在最早Myoton肌肉檢測儀的基礎(chǔ)上，最新研究的Myoton-3 肌肉檢測儀能無創(chuàng)測量肌張力且測量方法簡便快捷。共有兩種測量模式：①三次掃描：向同一位置沖擊三次，結(jié)果取中位數(shù)。②多次掃描：為同一點(diǎn)測量預(yù)定的次數(shù)（1～999），最后由Myoton 軟件計(jì)算平均值。Myoton-3 具有良好的測試者間信度，可用于臨床并進(jìn)一步驗(yàn)證［32］。Myoton肌肉檢測儀在應(yīng)用上較影像學(xué)方法更便捷，在定量分析上優(yōu)于各種量表評定，臨床中可用于痙攣的定量評定，也可進(jìn)一步探究該儀器與其他評定方式聯(lián)合應(yīng)用的有效性及敏感性，在對于肌肉組織硬度及張力等方面具有良好的可靠性［33］。

2.5 臂周運(yùn)動(dòng)評價(jià)系統(tǒng)（arm circumference motor evaluation system，ACMES）ACMES 是由國外學(xué)者設(shè)計(jì)的在不應(yīng)用機(jī)械扭矩傳感器的條件下即可對上肢肌張力進(jìn)行評定的設(shè)備，模擬快速伸展技術(shù)的上臂圓周運(yùn)動(dòng)獲得肌張力的準(zhǔn)確測量值。扭矩傳感器雖是量化扭矩最直觀的方式，但其價(jià)格昂貴，很難在臨床工作中推廣，因此ACMES 通過間接測量方法，即收集輸入數(shù)據(jù)并將其轉(zhuǎn)換為偽機(jī)械數(shù)據(jù)，將電流和電壓轉(zhuǎn)換成機(jī)械動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)的換能矩陣，從而使致動(dòng)器成為傳感器，這樣的裝置更為輕便，且結(jié)果更為準(zhǔn)確。ACMES 包括兩個(gè)部分，機(jī)電平臺(tái)和控制系統(tǒng)。機(jī)電平臺(tái)包括鋁盤、手柄、前臂支架、嵌入電極、測量單元?？刂葡到y(tǒng)包括個(gè)人計(jì)算機(jī)、數(shù)據(jù)采集卡、霍爾傳感器和電源?；魻杺鞲衅鳒y量輸入電流，數(shù)據(jù)采集卡記錄電壓、電流、扭矩及編碼器的數(shù)據(jù)。測定方法：ACMES 以三種不同的速度（高/中/低）進(jìn)行連續(xù)被動(dòng)的手臂環(huán)繞運(yùn)動(dòng)時(shí)，驅(qū)動(dòng)電機(jī)的電壓和電流通過最小二乘近似轉(zhuǎn)換成扭矩值。研究證明該系統(tǒng)有較好的有效性和可靠性。ACMES優(yōu)勢在于能提供一個(gè)穩(wěn)定的拉伸速度，評估方式更具功能性，但有一定局限性，如僅能用在患者的整個(gè)上肢提供驅(qū)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，不能測量單個(gè)緩解的肌肉痙攣情況［34］。

定量的肌張力評定方法更為客觀，如可穿戴傳感系統(tǒng)、痙攣模擬器等，不僅能直觀了解患者的疾病進(jìn)程，還能對臨床及康復(fù)治療的療效進(jìn)行客觀評估，臨床工作中對腦卒中后肌張力增高的高風(fēng)險(xiǎn)人群的治療方案更加完善、安全，使患者花最少錢得到最佳預(yù)后，但肌張力的定量評定方法還處于初級階段，在臨床中普遍應(yīng)用還需進(jìn)一步探索。

3 治療

3.1 藥物治療

3.1.1 口服藥物：口服藥物因其給藥途徑容易、應(yīng)用廣泛，是卒中后肌張力增高的首選治療，主要包括氨基丁酸受體激動(dòng)劑（巴氯芬）、α2腎上腺素受體激動(dòng)劑（替扎尼定）、丹曲林、苯二氮類藥物等。巴氯芬目前被證實(shí)其主要作用是激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性受體γ-氨基丁酸（GABA）的B受體，從而抑制興奮性氨基酸釋放，抑制突觸傳遞，緩解痙攣狀態(tài)，降低肌張力［35］。尹帥領(lǐng)等［36］研究發(fā)現(xiàn)巴氯芬對腦卒中后肌張力增高、運(yùn)動(dòng)障礙有明顯改善作用。由于巴氯芬具有一定鎮(zhèn)靜作用，不良反應(yīng)如呼吸抑制等可危及生命，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。替扎尼定作用于腦和脊髓的突觸前α2受體，通過抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放降低肌張力［37］。研究證實(shí)替扎尼定對卒中后痙攣有積極作用［38］。雖然很少有研究比較巴氯芬和替扎尼定的有效性，但有研究表明，口服替扎尼定與肉毒素聯(lián)合治療的效果優(yōu)于巴氯芬與肉毒素聯(lián)合治療［39］。與前兩者不同，丹曲林并不作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而是直接作用于骨骼肌的肌漿網(wǎng)，影響鈣離子釋放而減弱肌肉收縮。地西泮的作用機(jī)制是增加GABA 對A 型受體復(fù)合物的親和力以增加突觸前抑制，減少突觸反射，具有鎮(zhèn)靜作用，可引起低血壓、胃腸不良反應(yīng)、記憶障礙等，由于苯二氮類藥物不良反應(yīng)較大，因此臨床中不推薦使用。加巴噴丁能增加腦內(nèi)GABA水平，可能出現(xiàn)昏厥、嗜睡、眼震、共濟(jì)失調(diào)、頭痛等不良反應(yīng)。

3.1.2 注射藥物：目前常用藥物主要有巴氯芬、乙醇、苯酚、肉毒素。通過結(jié)合GABA 受體，抑制興奮性遞質(zhì)釋放，降低肌張力?？诜吐确译y以透過血腦屏障，鞘內(nèi)注射可有效提高藥物濃度，治療效果更好，且不良反應(yīng)更小，尤其對于下肢痙攣的治療效果更好［40］，但對于嚴(yán)重的痙攣，鞘內(nèi)注射巴氯芬的效果欠佳，如過量使用可引起呼吸障礙、腦脊液漏等［41］。肉毒素由革蘭氏陰性厭氧菌產(chǎn)生，是已知最有效的神經(jīng)毒素［42］，有學(xué)者認(rèn)為肉毒素注射是治療卒中后肌張力增高有效且耐受性良好的方法，但對于應(yīng)用肉毒素治療后肢體功能改善的質(zhì)量，仍存在不確定性［43］。一旦出現(xiàn)致殘性痙攣，應(yīng)盡早應(yīng)用肉毒素，在康復(fù)早期可有效防止關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后［44］。肉毒素不良反應(yīng)較少，臨床應(yīng)用安全起效快，應(yīng)用4 天即可起效，治療效果持續(xù)時(shí)間長［45］，乙醇和苯酚屬于神經(jīng)溶解劑，有誘導(dǎo)化學(xué)去神經(jīng)作用，但由于缺乏特異性，易出現(xiàn)遲鈍和軟組織纖維化等不良反應(yīng)。盡管口服藥物、鞘內(nèi)注射巴氯芬、肉毒素等藥物在Ashworth量表評價(jià)病情緩解的有效性均得到證明，但只有注射治療對改善肌張力增高的不良后果有較為積極作用［44］。

3.2 外科手術(shù)治療對于嚴(yán)重痙攣或后遺癥如嚴(yán)重的功能障礙，外科手術(shù)治療是解決功能障礙最快的治療方式，如骨科手術(shù)（肌腱延長和軟組織松解）等，研究表明骨科手術(shù)結(jié)合肉毒素治療能更好改善肌張力增高。部分藥物的作用通常是可逆的，與其相比，外科手術(shù)治療如選擇性神經(jīng)切斷術(shù)則可以永久性改善癥狀［46］。

3.3 其他治療針灸治療是針對腦卒中恢復(fù)期患者促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的常見治療方式，其中經(jīng)筋刺法、電針、針刀療法較為常見，一方面可改善腦組織供血，促進(jìn)功能恢復(fù)，另一方面可降低Gly 水平，增加GABA含量，從而減輕肌張力［2］。

物理治療也是治療腦卒中后肌張力增高的有效方式，通常應(yīng)用于MAS Ⅰ+～Ⅲ級的患者［47］，近年來物理治療中非侵入性腦刺激技術(shù)如沖擊波療法、電刺激、磁刺激等療法成為研究熱點(diǎn)。

表面電刺激是非侵入性且更安全的治療方式，其中經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）和功能性電刺激（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES）最為常見。FES 通過刺激神經(jīng)纖維使其支配肌肉功能恢復(fù)，其療效主要取決于刺激強(qiáng)度［48］。TENS 通過刺激大直徑機(jī)械敏感性傳入神經(jīng)纖維發(fā)揮作用，作用機(jī)制可能與產(chǎn)生內(nèi)啡肽從而降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性有關(guān)［49］。其有效性已得到證明，且與物理治療結(jié)合效果更佳［50］。有研究表明FES 可以應(yīng)用于卒中后肌張力增高的治療，且治療效果優(yōu)于TENS，表面電刺激技術(shù)為腦卒中后肌張力增高的治療提供了新選擇［48］，但對于其治療靶點(diǎn)的選擇仍在進(jìn)一步探索中。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種腦刺激技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是無痛、無創(chuàng)、非侵入性，是一種能有效改善卒中后康復(fù)效果的治療方法，作用原理為通過刺激大腦皮質(zhì)，調(diào)節(jié)皮質(zhì)神經(jīng)元的興奮性。經(jīng)證實(shí)，rTMS 能有效降低患者肢體MAS評分［51］。其治療效果主要取決于刺激參數(shù)（如頻率等）和作用靶點(diǎn)（如患側(cè)大腦半球或健側(cè)大腦半球等），目前并無統(tǒng)一的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)［52］。今后可進(jìn)一步探究不同參數(shù)對不同靶點(diǎn)的康復(fù)治療效果，以達(dá)到精準(zhǔn)治療、減少不良反應(yīng)的目的。

體外沖擊波治療（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）也是緩解肌張力增高治療方式的一種。沖擊波是一種單一、高能、雙相的聲脈沖，在三維空間中壓力突然增大作用于組織，包括兩種類型：聚焦ESWT（focused extracorporeal shock wave therapy，fESWT）和非聚焦徑向ESWT（radial extracorporeal shock wave therapy，rESWT），國外研究證實(shí)ESWT在減輕卒中后肌張力增高的有效性［53］，rESWT 被認(rèn)為較fESWT 侵入性小，更適用于物理治療［54］。其機(jī)制可能為ESWT清除退化的軸突，并促進(jìn)其再生，在腦卒中亞急性期與物理療法相結(jié)合，效果更佳［55］。

矯形器（orthoses）常與其他治療方式聯(lián)合應(yīng)用，主要是通過外力作用以減少痙攣和疼痛，預(yù)防攣縮和畸形，能持續(xù)較長時(shí)間，但其療效尚未得到任何雙盲研究的證實(shí)［49］。

4 總結(jié)與展望

腦卒中后肌張力增高對患者的生活質(zhì)量有較大影響，其產(chǎn)生機(jī)制主要為脊髓水平的反射通路及脊髓上水平下行調(diào)控的異常。對于肌張力評定的方式多種多樣，以量表為主的評定方法操作簡便，有一定可重復(fù)性，但不能定量評定肌張力，只能粗略評估疾病進(jìn)程。以電生理方法為主的評定方式結(jié)果較為客觀，但其操作的復(fù)雜性、有創(chuàng)性及患者的配合難度較大均影響其在臨床工作中的應(yīng)用。影像學(xué)方法檢查結(jié)果受患者自身影響較大且檢查成本較高，需要?？漆t(yī)生協(xié)助評估，臨床應(yīng)用難度較大。未來將著力于研發(fā)更為便攜、無創(chuàng)的定量評定肌張力的設(shè)備，能更直觀反映患者的疾病進(jìn)程及治療效果。對腦卒中后肌張力增高的治療方法應(yīng)從以下方面進(jìn)行研究：（1）探究更加便捷、非侵入性、治療效果持續(xù)時(shí)間長、不良反應(yīng)較少的物理治療方法；（2）探究不同治療方法聯(lián)合應(yīng)用的效果，制定個(gè)性化治療方案。為患者提供更完善的評估、治療及康復(fù)體系，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提升患者生存質(zhì)量。