馬天宇 彭鑫鴻 魏媛媛

1）首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144 2）北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院門(mén)礦醫(yī)院，北京102300

腦卒中是中老年常見(jiàn)腦血管疾病，多表現(xiàn)為腦血管突然破裂或阻塞，影響大腦血液供應(yīng)，損傷腦功能［1-2］。腦卒中的致殘率極高，研究表明70%的患者伴偏癱癥狀［3］。偏癱患者常有腦神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致其對(duì)肢體的控制障礙，日?；顒?dòng)能力受限。目前臨床常進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能夠一定程度緩解肢體功能障礙，但因難以掌握康復(fù)知識(shí)，患者易對(duì)訓(xùn)練產(chǎn)生抵觸，治療依從性不高［4-5］。平衡儀是平衡障礙訓(xùn)練的常見(jiàn)儀器，國(guó)內(nèi)外常用于對(duì)腦癱患兒及中老年人的平衡康復(fù)訓(xùn)練，幫助其行動(dòng)保持穩(wěn)定［6-7］。鏡像療法是指導(dǎo)患者通過(guò)鏡面觀(guān)察健肢活動(dòng)，將鏡子作為治療中介，反饋健肢動(dòng)作，用患肢模仿健側(cè)活動(dòng)，通過(guò)視覺(jué)反饋及對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的塑造，促進(jìn)患側(cè)功能恢復(fù)［8-9］。本次研究觀(guān)察平衡儀反饋訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法治療腦卒中偏癱患者的療效及對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能、肌肉協(xié)調(diào)性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2022-01—11首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院治療的102 例腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭部CT 或MRI 確診為腦卒中，且為初發(fā)腦卒中偏癱；（2）年齡30～70 歲；（3）病程＜6 個(gè)月；（4）溝通能力正常，無(wú)認(rèn)知障礙；（5）知情且同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肺功能障礙者；（2）有限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的疾病者；（3）不能配合溝通者；（4）合并代謝、免疫功能障礙者；（5）臨床資料不完整者；（6）合并惡性腫瘤者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

對(duì)照組51例患者，男27例，女24例；年齡32～69（52.67±7.13）歲，病程（47.21±6.14）d，體重指數(shù)（22.43±2.27）kg/m2；左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱27例；腦出血23例，腦梗死28例；癱肢肌力Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)29例。觀(guān)察組51例患者，男26例，女25例；年齡33～70（52.13±7.51）歲，病程（47.16±6.27）d，體重指數(shù)（22.26±2.13）kg/m2；左側(cè)偏癱25例，右側(cè)偏癱26例；腦出血22例，腦梗死29例；癱肢肌力Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)30 例。2 組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用平衡儀反饋訓(xùn)練治療，從入院當(dāng)天開(kāi)始，指導(dǎo)患者站立于訓(xùn)練臺(tái)上，不使用支撐物。靜態(tài)訓(xùn)練時(shí)站立不晃動(dòng)，患者直視顯示屏，檢測(cè)上下肢承重，在治療師指導(dǎo)下移動(dòng)并調(diào)整重心，重心前后左右轉(zhuǎn)移。動(dòng)態(tài)訓(xùn)練時(shí)，在平臺(tái)上前后左右晃動(dòng)，指導(dǎo)患者保持平衡的同時(shí)根據(jù)顯示屏所示的任務(wù)轉(zhuǎn)移重心。早期平衡較差者進(jìn)行靜態(tài)訓(xùn)練，平衡性提高后改做動(dòng)態(tài)訓(xùn)練，15 min/次，5次/周，共治療4周。

1.2.2 觀(guān)察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合鏡像療法，從入院當(dāng)天開(kāi)始，在顏色單一的房間放置雙面鏡，上肢與鏡面兩側(cè)距離相等。①健肢運(yùn)動(dòng)：患者注視鏡中健側(cè)上肢，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)背伸屈曲、前臂旋轉(zhuǎn)、手指抓握擺動(dòng)等動(dòng)作，并借助器械進(jìn)行聯(lián)合運(yùn)動(dòng)；②患肢運(yùn)動(dòng)：患者集中注意力，器械協(xié)助下進(jìn)行健側(cè)同等訓(xùn)練動(dòng)作，1次/d，共治療4周。

1.3 治療有效率治療4周后評(píng)估治療有效率。（1）基本治愈：0 級(jí)病殘，功能減退恢復(fù)91%～100%；（2）顯著進(jìn)步：1～3級(jí)病殘，功能減退恢復(fù)41%～90%；（3）進(jìn)步：功能減退恢復(fù)20%～40%；（4）無(wú)效：功能減退恢復(fù)＜20%；（5）倒退：功能減退加重＞20%。治療有效率為基本治愈、顯著進(jìn)步及進(jìn)步患者所占比例。

1.4 步行功能評(píng)分采用功能性步行量表［10］（functional ambulation category，F(xiàn)AC）評(píng)估2組患者入院當(dāng)天及治療4 周后步行情況，0～5 分表示可步行的程度，5分表示可獨(dú)立步行，0分表示難以步行。評(píng)分越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.5 步態(tài)評(píng)估采用Tinetti步態(tài)評(píng)估量表［11］（Tinetti gait assessment，TGA）評(píng)估2 組患者入院當(dāng)天及治療4周后步行平衡功能，分?jǐn)?shù)越高表示步行質(zhì)量越好。

1.6 運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分采用上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meye 運(yùn)動(dòng)功能量表［12］（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評(píng)估2 組患者入院當(dāng)天及治療4 周后的下肢運(yùn)動(dòng)功能，總分0～34分，分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.7 肌電值水平2 組患者均在入院當(dāng)天及治療4周后采用肌電圖機(jī)（北京維迪康宏醫(yī)療科技有限公司；型號(hào)：key-point-4）檢測(cè)股四頭肌、脛骨前肌、腓腸肌肌電積分值（integrated electromyography，iEMG）水平。

1.8 神經(jīng)因子水平2組患者均在入院當(dāng)天及治療4 周后晨起抽取空腹靜脈血5 mL，離心后檢測(cè)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）水平。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（TGA評(píng)分、FAC評(píng)分、FMA評(píng)分、iEMG水平、神經(jīng)因子水平）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（治療有效率）用例數(shù)（%）表述，組間行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療有效率比較治療4 周后觀(guān)察組治療有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組治療有效率比較 ［例（%）］Table 1 Comparison of effective rate between the two groups ［n（%）］

2.2 2 組TGA、FAC、FMA 評(píng)分比較入院當(dāng)天2組TGA、FAC、FMA 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后2組TGA、FAC、FMA評(píng)分高于入院當(dāng)天（P＜0.05），觀(guān)察組TGA、FAC、FMA 評(píng)分高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組TGA、FAC、FMA評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of TGA, FAC and FMA scores between the two groups （scores，±s）

表2 2組TGA、FAC、FMA評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of TGA, FAC and FMA scores between the two groups （scores，±s）

注：與入院當(dāng)天比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別對(duì)照組t值P值觀(guān)察組t值P值FMA評(píng)分13.05±2.64 18.94±2.43a 5.916 0.017 13.06±2.37 22.01±3.64ab 6.842 0.013 n 51時(shí)間入院當(dāng)天治療4周后51入院當(dāng)天治療4周后TGA評(píng)分2.02±0.63 6.61±1.82a 5.211 0.031 2.74±0.63 9.87±1.14ab 5.316 0.031 FAC評(píng)分0.34±0.83 2.72±0.61a 4.613 0.021 0.46±0.32 3.72±0.34ab 4.313 0.014

2.3 2組iEMG水平比較入院當(dāng)天2組股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌iEMG 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，2組股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌iEMG水平均高于入院當(dāng)天，且觀(guān)察組股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌iEMG 水平均高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組iEMG水平比較 （μV，±s）Table 3 Comparison of iEMG levels between the two groups （μV，±s）

表3 2組iEMG水平比較 （μV，±s）Table 3 Comparison of iEMG levels between the two groups （μV，±s）

注：與入院當(dāng)天比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別對(duì)照組t值P值觀(guān)察組t值P值脛骨前肌0.07±0.64 0.10±0.17a 4.313 0.015 0.07±0.47 0.14±0.34ab 5.257 0.021 n 51時(shí)間入院當(dāng)天治療4周后51入院當(dāng)天治療4周后股四頭肌0.08±0.36 0.11±0.15a 5.614 0.021 0.08±0.64 0.15±0.72ab 6.175 0.012腓腸肌0.06±0.69 0.12±0.15a 4.086 0.037 0.06±0.67 0.16±0.41ab 6.172 0.014

2.4 2 組神經(jīng)因子水平比較入院當(dāng)天2 組BDNF、NGF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，2組BDNF、NGF 水平均高于入院當(dāng)天，且觀(guān)察組BDNF、NGF 水平均高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組血管內(nèi)皮功能比較 （ng/L，±s）Table 4 Comparison of vascular endothelial function between the two groups （ng/L，±s）

表4 2組血管內(nèi)皮功能比較 （ng/L，±s）Table 4 Comparison of vascular endothelial function between the two groups （ng/L，±s）

注：與入院當(dāng)天比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別對(duì)照組t值P值觀(guān)察組t值P值n 51時(shí)間入院當(dāng)天治療4周后51入院當(dāng)天治療4周后BDNF 8.34±1.13 13.06±2.97a 4.513 0.027 8.39±1.64 21.46±4.34ab 5.321 0.027 NGF 17.75±3.45 22.05±8.31a 6.312 0.011 17.28±3.48 28.01±4.47ab 6.337 0.036

3 討論

腦卒中偏癱患者常伴有平衡功能障礙，導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)，影響日常生活。平衡訓(xùn)練儀常用于平衡功能訓(xùn)練，不但可以檢測(cè)平衡功能，還能夠根據(jù)結(jié)果生成平衡訓(xùn)練方案，促進(jìn)康復(fù)評(píng)估、計(jì)劃等各環(huán)節(jié)連續(xù)進(jìn)行［13-14］。鏡像療法即鏡像視覺(jué)反饋法，是采用鏡像進(jìn)行視覺(jué)反饋和認(rèn)知干預(yù)，主要通過(guò)觀(guān)察鏡中健肢的運(yùn)動(dòng)影像激活額葉相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，形成患側(cè)圖像，從而改善患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)能力［15-16］。鏡像療法操作簡(jiǎn)便，可在家中使用，適合長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)治療，有助于患者功能恢復(fù)［17］。

iEMG是常用的肌肉疲勞度指數(shù)，與肌張力呈正比，iEMG 降低時(shí)表明肌肉協(xié)調(diào)性越低［18-19］。BDNF、NGF是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，可提升神經(jīng)組織增殖能力，保護(hù)受損神經(jīng)，改善患者病理狀態(tài)，維持神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)，臨床常將神經(jīng)因子作為反映機(jī)體腦組織受損變化的指標(biāo)［20-21］。本研究中治療4 周后觀(guān)察組股腓腸肌、四頭肌、脛骨前肌iEMG水平，BDNF、NGF水平均高于對(duì)照組，表明平衡儀反饋訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法能夠有效提升患者肌力及肌肉協(xié)調(diào)性，改善神經(jīng)興奮性，維持步行穩(wěn)定性，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)?？赡茉颍喝梭w運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)自主調(diào)節(jié)身體重心，保持規(guī)律動(dòng)態(tài)平衡，腦卒中后偏癱患者對(duì)肢體控制力降低，運(yùn)動(dòng)時(shí)身體擺動(dòng)幅度加大，難以保持重心穩(wěn)定［22-23］。偏癱患者患側(cè)下肢負(fù)重能力下降，不但增加健側(cè)承重，而且不利于行進(jìn)時(shí)重心轉(zhuǎn)移，影響步態(tài)平衡［24-25］。一方面，本研究中患者采用平衡儀，通過(guò)壓力傳感器檢測(cè)足底受力情況并反映重心轉(zhuǎn)移情況，屏幕顯示使患者更加直觀(guān)感受到軀干傾斜及重心的調(diào)節(jié)，通過(guò)視覺(jué)反饋指導(dǎo)患者調(diào)整位置，促進(jìn)前庭神經(jīng)區(qū)域與軀干及視覺(jué)間的整合，維持機(jī)體平衡［26-28］。另一方面，鏡像療法通過(guò)讓患者觀(guān)察自己在鏡子中的反射圖像，可刺激大腦皮質(zhì)進(jìn)行重新組織和重建，這個(gè)過(guò)程主要依賴(lài)于神經(jīng)系統(tǒng)的重塑和再生，包括突觸增加、神經(jīng)元增生和軸突再生等，軸突再生是神經(jīng)康復(fù)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)［29-31］。鏡像療法可通過(guò)影響腦部的神經(jīng)元形態(tài)和生理特性刺激軸突再生。此外，該療法還可通過(guò)增加神經(jīng)元的活躍度，促進(jìn)神經(jīng)元在功能上的重建和加強(qiáng)［32-33］。平衡儀反饋訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法不僅能夠增強(qiáng)患者的肌肉協(xié)調(diào)性和平衡能力，有助于提高步態(tài)穩(wěn)定性和行走速度，還可促進(jìn)患者的神經(jīng)再生和修復(fù)，改善神經(jīng)興奮性，從而進(jìn)一步提高患者的運(yùn)動(dòng)功能。

本研究顯示，治療4 周后觀(guān)察組FAC 評(píng)分、TGA評(píng)分、FMA評(píng)分及治療有效率均高于對(duì)照組，表明平衡儀反饋訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法能夠改善腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能與步行功能，增進(jìn)治療效果，提升生活質(zhì)量?？赡茉颍阂曈X(jué)區(qū)別于觸覺(jué)與軀體感覺(jué)，是一種高級(jí)中樞理性思維，能夠調(diào)控機(jī)體。鏡像療法利用視覺(jué)反饋，在觀(guān)察到健側(cè)運(yùn)動(dòng)成像時(shí)，患側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)控制區(qū)信號(hào)活躍，提升對(duì)肢體的控制力［34-36］。同時(shí)，中樞神經(jīng)可塑性強(qiáng)，會(huì)根據(jù)外界變化產(chǎn)生結(jié)構(gòu)及功能改變，腦損傷后周邊區(qū)域可代償受損區(qū)域神經(jīng)功能，促進(jìn)功能恢復(fù)［37-38］。另外，平衡儀能夠指導(dǎo)患者采取各種姿勢(shì)控制軀體感覺(jué)及視覺(jué)，促進(jìn)前庭信息信號(hào)傳導(dǎo)，并根據(jù)患者自身特點(diǎn)優(yōu)化訓(xùn)練方案，從而改善患者的平衡能力［39-40］。平衡儀反饋訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法協(xié)同作用，能夠有效提升神經(jīng)興奮性及肌肉協(xié)調(diào)性，改善患者神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)能力，提高治療有效率，值得臨床推廣。