夏 芹 覃 凡 劉泓淵 鐘 棋

電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一種多發(fā)于老年群體的非外傷性腦實質(zhì)出血性疾病，多由機體血壓持續(xù)異常升高造成小動脈硬化所引起的血管破裂，血腫灶位置常見于基底節(jié)區(qū)，病情危急，進(jìn)展迅速，致殘、致死率高［1-2］。外科手術(shù)是治療HICH 最常用方式，小骨窗開顱血腫清除術(shù)對基底節(jié)區(qū)域責(zé)任血腫塊的清除效率較高，術(shù)式具備輕度微創(chuàng)化、操作便捷等特點，但本術(shù)式仍存在術(shù)野相對狹窄等問題，針對顱腦深部血腫塊處理難度較大，且止血相對困難，術(shù)后并發(fā)癥較多，臨床應(yīng)用受到一定限制［3］。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療HICH患者具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢，能精準(zhǔn)定位于血腫灶，達(dá)到徹底清除血腫塊的目的，從而有效解除顱腦局部占位效應(yīng)，提升手術(shù)治療效果［4-5］。但目前關(guān)于小骨窗開顱血腫清除術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療HICH 的血腫清除效果和術(shù)后再出血風(fēng)險等報道尚存在差異。本文進(jìn)一步探討以上兩種術(shù)式的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2020-01—2023-01 綿陽市中心醫(yī)院收治的107例HICH患者的臨床資料，采取小骨窗開顱血腫清除術(shù)的48例患者納入小骨窗組，男/女為26/22，年齡（61.89±12.81）歲，高血壓病程（11.36±2.09）a，血腫量（56.02±3.36）mL，術(shù)前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分（8.22±2.09）分；選擇神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)的59 例患者納入神經(jīng)內(nèi)鏡組，男/女為35/24，年齡（62.56±12.15）歲，高血壓病程（11.25±2.15）a，血腫量（55.85±3.52）mL，術(shù)前GCS評分（8.56±2.15）分。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《中國腦出血診治指南（2019）》對HICH 的判定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部CT或MRI顯示責(zé)任病灶位于基底節(jié)區(qū)出血，出血量30～70 mL；（2）入院時GCS 量表評估4～12 分；（3）年齡35～85 歲，高血壓病程1.56～24.12 a；（4）符合對應(yīng)手術(shù)適應(yīng)證者；術(shù)前簽署手術(shù)治療風(fēng)險知情同意書者；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）責(zé)任病灶位置較深，如腦干出血或單純丘腦出血者；（2）入院時處于昏迷狀態(tài)；（3）因顱腦外傷、顱內(nèi)動靜脈畸形出血、顱內(nèi)動脈瘤、瘤卒中、血液系統(tǒng)疾病等疾病所致腦出血者；（4）因使用抗凝藥物導(dǎo)致腦出血者；（5）合并呼吸衰竭、心力衰竭者；（6）伴中樞循環(huán)衰竭者；（7）膿毒癥者；（8）因心臟、肝臟、腎臟等重要臟器出現(xiàn)器質(zhì)性病變者；（9）精神系統(tǒng)疾病者；（10）意識不清楚，難以配合手術(shù)治療者。

1.3 方法所有入組患者均在入院后接受密切的生命體征監(jiān)測，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，及時給予氧氣支持和補液，糾正患者的水電解失衡、酸堿失衡。進(jìn)入手術(shù)室后，均接受氣管插管全身麻醉。

1.3.1 小骨窗組基于小骨窗開顱術(shù)治療：采取頭顱CT明確基底節(jié)區(qū)血腫灶后，手術(shù)入路選擇側(cè)裂、島葉皮層入路，或選擇Kocher 點顳中回、顳上回入路，在顯微鏡術(shù)野下，明確血腫的最大層面以及最接近腦表位置作為核心，開放皮層，牽拉，使用電鉆開孔，借助咬骨鉗或銑刀開一3～5 cm的骨窗，以“十”字型切開硬腦膜，使用18號穿刺針開始穿刺引流，吸附血腫塊5～10 mL，以達(dá)到減壓效果，再使用雙極電刀切開大腦皮質(zhì)并造瘺。操作過程中時刻注意避開功能區(qū)域和序貫，切勿將大腦皮質(zhì)切開過大，切開范圍不能侵犯腦溝，待血腫灶充分顯露后及時做血腫塊清除處理，再使用雙極電凝鑷針對性進(jìn)行止血處理，并采取無菌生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，直至無任何活動性出血跡象后，則常規(guī)止血、紗布覆蓋術(shù)區(qū)，將引流管留置其中，逐層關(guān)閉縫合術(shù)區(qū)。

1.3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡組給予神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療：應(yīng)用RUO33000 型神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國魯?shù)婪蚬旧a(chǎn)）及配套手術(shù)器械。術(shù)前由頭顱CT顯示的血腫腔長軸最長層面作為標(biāo)記，選擇經(jīng)側(cè)裂入路進(jìn)入血腫腔內(nèi)，采取直切法，直切口長度4 cm，電鉆鉆孔，借助咬骨鉗或銑刀擴大骨窗直徑約2 cm，后懸吊處理，以“十”字型切開硬腦膜，連接內(nèi)鏡導(dǎo)引器和導(dǎo)航手術(shù)器械適配器，并進(jìn)行手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)，選擇朝著血腫腔長軸方向開始做穿刺處理，待導(dǎo)引器頂端直達(dá)血腫腔1/3處后，將內(nèi)鏡導(dǎo)引器內(nèi)的管芯以及導(dǎo)航手術(shù)器械適配器進(jìn)行拔除，并采取蛇形牽開器進(jìn)行固定，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，再逐漸朝外退出引導(dǎo)器，借助神經(jīng)內(nèi)鏡的術(shù)野下進(jìn)行血腫塊清除，針對性電凝止血，直至無任何出血跡象后，則常規(guī)止血、紗布覆蓋術(shù)區(qū)，將引流管留置其中，逐層關(guān)閉縫合術(shù)區(qū)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)一般情況：觀察并記錄2組患者受試病例的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腦脊液恢復(fù)時間及置管時間。

1.4.2 血腫清除率：觀察并記錄2組患者受試病例的血腫清除率。血腫清除率計算公式為：血腫清除率=（術(shù)前血腫量—術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。

1.4.3 預(yù)后情況：應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）［6］對2組患者的預(yù)后情況進(jìn)行客觀量化評估，該量表共分為5個等級，5級：受測對象恢復(fù)正常，雖有輕度缺陷，但能夠正常生活，記5分；4級：伴有輕度殘疾，但能夠獨立生活，在保護(hù)下工作，記4 分；3 級：重度殘疾，有清醒意識，日常生活無法自理，需他人照護(hù)，記3分；2級：植物生存狀態(tài)，僅有最小反應(yīng)，如睡眠或清醒周期時眼睛能睜開，記2分；1級：死亡，記1分。記錄2組患者術(shù)前及術(shù)后7 d的GOS評分變化。

1.4.4 神經(jīng)功能缺損情況：采取神經(jīng)功能缺損量表評分（neural function defect score，NFDS）［7］對2 組患者的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評估，總分值0～45 分，其中0～15 分判定為輕度神經(jīng)功能缺損，16～30 分判定為中度，31～45 分判定為重度。記錄2 組患者術(shù)前及術(shù)后7 d后的NFDS量表分值變化。

1.4.5 血清生化指標(biāo)：采集2組患者受試病例的空腹外周靜脈血5 mL，采集時間選擇在術(shù)前及術(shù)后7 d的清晨，轉(zhuǎn)速3 000 r/min、離心半徑10 cm離心10 min，取出血清樣本，冷藏于—80 ℃冰柜中備檢。選用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清炎癥因子［白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）］水平和神經(jīng)功能指標(biāo)［神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolasc，NSE）、S100蛋白］含量變化。

1.4.6 術(shù)后并發(fā)癥：記錄2組患者受試病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如顱內(nèi)感染、肺部感染、顱內(nèi)再出血等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均導(dǎo)入SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，采用獨立t檢驗或配對t檢驗；計數(shù)資料、等級資料采取構(gòu)成比（%）描述，計數(shù)資料行卡方檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗法。統(tǒng)計檢驗采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)一般情況及血腫清除率對比相比小骨窗組，神經(jīng)內(nèi)鏡組的手術(shù)時間、腦脊液恢復(fù)時間及置管時間均顯著縮短（均P＜0.001），術(shù)中出血量顯著減少（P＜0.001），血腫清除率顯著降低（P＜0.001）。見表1。

表1 2組患者手術(shù)一般情況及血腫清除率對比 （±s）Table 1 Comparison of surgical general situation and hematoma clearance rate between the two groups of patients （±s）

表1 2組患者手術(shù)一般情況及血腫清除率對比 （±s）Table 1 Comparison of surgical general situation and hematoma clearance rate between the two groups of patients （±s）

組別神經(jīng)內(nèi)鏡組小骨窗組χ2/t值P值n 59 48手術(shù)時間/h 1.65±0.59 4.25±1.25 14.165＜0.001術(shù)中出血量/mL 42.66±8.25 352.15±103.12 22.988＜0.001腦脊液恢復(fù)時間/d 8.36±1.25 13.56±2.02 16.312＜0.001置管時間/d 2.06±0.56 4.56±0.89 17.704＜0.001血腫清除率/%91.25±7.15 78.56±12.15 6.722＜0.001

2.2 2 組患者術(shù)前及術(shù)后7 d 的GOS 評分及NFDS評分對比術(shù)后7 d，2 組患者GOS 評分相比術(shù)前均顯著性提高（P＜0.05），NFDS評分相比術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后7 d評分與小骨窗組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后7 d的GOS評分及NFDS評分對比 （分，±s）Table 2 Comparison of GOS score and NFDS score before surgery and at 7 days after surgery between the two groups of patients （scores, ±s）

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后7 d的GOS評分及NFDS評分對比 （分，±s）Table 2 Comparison of GOS score and NFDS score before surgery and at 7 days after surgery between the two groups of patients （scores, ±s）

注：與術(shù)前對比，*P＜0.05

組別神經(jīng)內(nèi)鏡組小骨窗組t值P值n 術(shù)后7 d 15.25±2.85*20.15±4.10*7.274＜0.001 59 48 GOS評分術(shù)前2.25±0.42 2.31±0.41 0.743 0.459術(shù)后7 d 4.82±0.62*3.99±0.53*7.344＜0.001 NFDS評分術(shù)前28.25±4.15 28.98±5.56 0.777 0.439

2.3 2 組患者術(shù)前及術(shù)后7 d 的炎癥因子指標(biāo)和神經(jīng)功能指標(biāo)水平對比術(shù)后7 d，2組患者血清IL-6、TNF-α水平相比術(shù)前均顯著升高（P＜0.05），但神經(jīng)內(nèi)鏡組顯著低于小骨窗組（P＜0.001），2 組患者血清NSE、S100 蛋白含量相比術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），神經(jīng)內(nèi)鏡組顯著低于小骨窗組（P＜0.001）。見表3。

表3 2組患者術(shù)前及術(shù)后7 d的炎癥因子指標(biāo)和神經(jīng)功能指標(biāo)水平對比 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors and neurological function indicators before surgery and at 7 days after surgery between the two groups of patients （±s）

表3 2組患者術(shù)前及術(shù)后7 d的炎癥因子指標(biāo)和神經(jīng)功能指標(biāo)水平對比 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors and neurological function indicators before surgery and at 7 days after surgery between the two groups of patients （±s）

注：與術(shù)前對比，*P＜0.05

組別n神經(jīng)內(nèi)鏡組小骨窗組t值P值59 48 IL-6/（ng/L）術(shù)前19.56±2.66 19.25±3.12 0.555 0.580術(shù)后7 d 25.21±3.52*36.16±6.02*11.730＜0.001 TNF-α/（mg/L）術(shù)前28.12±4.25 28.21±5.02 0.100 0.920術(shù)后7 d 35.65±5.65*46.56±7.21*8.776＜0.001 NSE/（μg/L）術(shù)前19.52±3.25 19.61±3.28 4.587＜0.001術(shù)后7 d 10.56±2.15*14.56±3.25*7.626＜0.001 S100蛋白/（μg/L）術(shù)前0.65±0.12 0.68±0.14 1.193 0.235術(shù)后7 d 0.18±0.06*0.28±0.09*6.866＜0.001

2.4 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比小骨窗組顯著下降（P＜0.038）。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 ［n（%）］Table 4 Comparison of occurrence of postoperative complications between the two groups of patients ［n（%）］

2.5 典型病例術(shù)前、術(shù)后分析觀察組典型病例：男，57 歲，血腫位于左側(cè)基底節(jié)、丘腦區(qū)出血并破入腦室（圖1A白色箭頭所示），腦中線結(jié)構(gòu)偏左0.4 cm，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血約60 mL，左側(cè)額葉片狀低密度影，考慮為腦軟化灶可能；采取小骨窗開顱血腫清除術(shù)+神經(jīng)減壓術(shù)+腦室外引流術(shù)治療后（圖1B）。對照組典型病例：男，54歲，右側(cè)基底節(jié)并破入腦室（圖1C 白色箭頭所示），左側(cè)額葉片狀低密度影，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血約40 mL（圖1D）。

圖1 小骨窗開顱血腫清除術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)的術(shù)前后對比Figure 1 Preoperative and postoperative comparisons of small bone window craniotomy hematoma removal and neuroendoscopic hematoma removal via lateral fissure approach

3 討論

小骨窗開顱血腫清除術(shù)具有微創(chuàng)理念，減輕對腦組織和重要神經(jīng)與血管的損傷，止血便捷，避免因血腫塊引流造成術(shù)野直觀操作，能更徹底引流血腫塊，從而提升血腫塊清除效果［8］。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)對顱腦組織的損傷程度相對較少，且手術(shù)時間較短，患者術(shù)后恢復(fù)更快，而經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡外側(cè)裂入路治療不僅能兼顧大骨瓣的減壓，還能借助神經(jīng)內(nèi)鏡提供的術(shù)野更細(xì)微地觀察血腫附近細(xì)小血管，及時止血，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)質(zhì)量［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于小骨窗開顱血腫清除術(shù)，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡外側(cè)裂入路治療的手術(shù)時間、腦脊液恢復(fù)時間及置管時間均明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，血腫清除率明顯提高，術(shù)后7 d的GOS評分明顯提高，NFDS評分明顯降低。分析其原因，小骨窗開顱血腫清除術(shù)由于術(shù)野相對狹窄、光源不足等問題，對血腫塊定位的精確性較低，影響手術(shù)操作效率，延長手術(shù)時間，且難以徹底清除顱內(nèi)較深部位責(zé)任灶，從而導(dǎo)致血腫徹底清除效果不佳［10］；此外，由于本術(shù)式常需牽拉脆弱的腦組織、重要血管與神經(jīng)，極易造成二次腦神經(jīng)功能損傷，影響患者預(yù)后。選擇外側(cè)裂入路能通過切開島葉皮質(zhì)后直達(dá)血腫塊腔內(nèi)，手術(shù)路徑最短，不僅能徹底清除血腫塊，保護(hù)周圍小穿支血管，且易發(fā)現(xiàn)出血點，降低顱內(nèi)再出血風(fēng)險，同時相對優(yōu)勢側(cè)出血，能有效保護(hù)語言功能；在神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下能有效拓寬術(shù)野，避免傳統(tǒng)人工微創(chuàng)手術(shù)通道的手術(shù)耗時較長，進(jìn)而利于發(fā)現(xiàn)血腫塊附近細(xì)小血管和細(xì)微出血點，可充分止血，減少術(shù)中出血量，提升清除血腫塊效率，縮短手術(shù)時間，更利于患者術(shù)后腦脊液恢復(fù)和能更快地撤除引流管，提升整體血腫塊清除效果，從而解除局部腦組織占位效應(yīng)，改善患者預(yù)后和神經(jīng)功能缺損情況。

既往文獻(xiàn)表明，由于顱腦外科手術(shù)由于過度暴露或牽拉等侵入性操作，極易引起機體局部或全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致外周血腫炎癥因子如IL-6、TNF-α等異常表達(dá)，會進(jìn)一步加重腦組織神經(jīng)功能缺損，且血清IL-6、TNF-α表達(dá)水平越高，提示腦組織受損程度越嚴(yán)重［11-13］。此外，顱內(nèi)血腫塊擴散造成的局部占位效應(yīng)，也是造成神經(jīng)功能缺損的重要原因之一［14］。NSE 是一種酸性蛋白酶，僅存在于神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，機體處于健康狀態(tài)時候，其在血循環(huán)中的表達(dá)含量極低，一旦腦組織供氧不足，血腦屏障被破壞，可造成NSE異常生產(chǎn)和釋放，在一定程度上能反映神經(jīng)功能缺損情況［15-16］。S100B蛋白是反映血-腦脊液屏障被破壞程度的典型生化標(biāo)志物，當(dāng)腦組織受損時，其表達(dá)濃度大幅度提升，且S100B蛋白表達(dá)水平越高，提示患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重［17-19］。本研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組受試患者的血清IL-6、TNF-α水平雖較術(shù)前提升，但升高幅度低于小骨窗組，而血清NSE、S100蛋白含量則明顯低于術(shù)前和小骨窗組，提示相比于小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，HICH 患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療后的炎癥反應(yīng)更輕，且能明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損情況，利于病情恢復(fù)。對比2組患者術(shù)式安全性發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率僅為3.39%，遠(yuǎn)低于小骨窗開顱血腫清除術(shù)的14.58%，安全性良好，與肖豆等［20］報道相符。

本文采取神經(jīng)內(nèi)鏡外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療的優(yōu)勢：（1）能多角度處理血腫塊，直觀深部血腫塊，徹底清除死角殘留血腫；（2）利用透明硬通道壁管輔助神經(jīng)內(nèi)鏡能直觀觀測管側(cè)血腫塊，及時發(fā)現(xiàn)并處理對微小出血點，更精準(zhǔn)定位血腫塊和觀察血腫塊與腦組織的分界線，避免損傷腦組織中重要血管和神經(jīng)；（3）嚴(yán)密閉合內(nèi)鏡引導(dǎo)器管壁、管芯，能減少反復(fù)多次前緣切割和穿刺，可視化定位血腫塊，一次性穿刺成功，提高手術(shù)操作效率，同時一次性建立通道，能減少對腦組織不必要的牽扯、牽拉。此外，本術(shù)式仍需注意以下幾點事項：（1）此入路方式僅適用于位于內(nèi)囊膝部、前肢與尾狀核頭或、體部、豆?fàn)詈饲爸胁康难[塊，針對以上部位后部的血腫塊，則建議采取顳上溝-腦島入路。（2）神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)操作空間存在一定限制，加上本術(shù)式對血腫塊定位精確性的要求更高，對醫(yī)師個人操作技術(shù)和經(jīng)驗要求偏高。

相比于小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，采取神經(jīng)內(nèi)鏡外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療HICH 患者能明顯提升手術(shù)治療效果，不僅能改善患者的預(yù)后和神經(jīng)功能缺損情況，還能減輕機體炎癥反應(yīng)，降低神經(jīng)功能指標(biāo)水平，進(jìn)一步保護(hù)腦組織神經(jīng)功能，術(shù)后并發(fā)癥更少，臨床應(yīng)用價值明確。